Sindrom_diabeticheskoy_stopy

Глава 4

Классификация синдрома диабетической стопы

Классификация поражений стоп при сахарном диабете должна отвечать следующим требованиям.

1.Отражать этиопатогенетическую сущность поражения.

2.Иметь прогностическую значимость.

3.Определять тактику лечения.

4.Давать возможность сравнения данных эпидемиологических исследований по частоте различных форм поражения, а также оценивать сравнительную эффективность различных методов лечения.

5.Быть простой, а значит доступной для широкого использования.

6.Быть состоятельной с точки зрения подтверждения клинической значимости. Это предполагает проспективное исследование популяции больных с данной патологией с точки зрения оценки возможности прогнозирования риска ампутации, оценки эффективности консервативного и/или хирургического лечения, а также возможности эффективной профилактики развития синдрома диабетической стопы.

Исходя из вышесказанного, на сегодняшний день таким требованиям более всего отвечают следующие классификации поражений стоп у больных сахарным диабетом:

Этиопатогенетическая классификация

Различают следующие клинические формы:

•нейропатическая инфицированная

- с проявлениями остеоартропатии, - без остеоартропатии;

•нейро-ишемическая (смешанная);

•ишемическая.

Данная классификация отражает этиопатогенез поражений, определяет тактику ведения той или иной категории больных. Согласно данным разных авто-

ров, на долю нейропатической формы приходится от 45% до 60% пациентов, нейро-ишемической – 30-45%, ишемической 5-10%. Некоторые авторы не считают необходимым выделение «чисто» ишемической формы поражения, поскольку клинически значимая ишемия сама может приводить к поражению периферической нервной системы. Однако следует отметить, что ишемический вариант поражения имеет ряд клинических и диагностических особенностей. Клиническими особенностями являются проксимальный тип облитерирующего или стенозирующего поражения артерий нижних конечностей, наличие жалоб на перемежающуюся хромоту, сохранение всех видов чувствительности исследуемой конечности, отсутствие медиокальциноза артерий голени и стопы. В то время как при нейро-ишемической форме поражение артерий носит дистальный, диффузный характер, лишь у 15% больных имеют место жалобы на перемежающуюся хромоту, медиокальциноз артерий голени и стопы ограничивает возможности допплерометрической оценки состояния магистрального кровообращения. Этиопатогенетическая классификация не учитывает тяжесть поражения, что с прогностической точки зрения является существенным недостатком. В связи с этим предложено использование комбинированной классификации, где кроме формы поражения необходимо указать степень тяжести раневого процесса.

Комбинированная классификация по глубине поражения и состояния кровотока

0 cт. – нет нарушения целостности кожи (нет язв), однако есть признаки высокого риска развития синдрома диабетической стопы (участки гиперкератоза, трещины, сухость кожи в области стоп, выраженные деформации стопы, снижение чувствительности, отсутствие пульсации на стопе).

I ст. А – поверхностная язва, на фоне нормального кровотока. Пациенты с поверхностными язвами без признаков инфицирования, часто имеющие язвы в анамнезе. Лечение данной категории больных состоит в местном лечении раневого дефекта и разгрузке пораженного участка стопы. Прогноз благоприятный.

I ст. Б – поверхностная язва с признаками снижения кровотока. Данная категория больных требует более детального обследования на предмет оценки состояния кровообращения. Прогноз зависит от степени снижения кровотока.

II ст. А – язва с вовлечением мягких тканей, без признаков ишемии. Показано назначение антибактериальной терапии, местного лечения и разгрузки конечности. Прогноз благоприятный.

II ст. Б – то же, что при II ст. А, но с признаками ишемии конечности. Прогноз неблагоприятный.

III ст. А – язва с вовлечением сухожилий и костной ткани, с признаками

глубокой инфекции. Больным требуется немедленная госпитализация в хирургический стационар, комплексное консервативное и хирургическое лечение. Прогноз скорее неблагоприятный.

III ст. Б – то же что при III ст. А, но с признаками ишемии. Прогноз плохой. IV ст. – гангрена части стопы, чаще всего сочетается со снижением магистрального кровотока или тромбозом артерий пальца/стопы. Ампутация у дан-

ной категории больных неизбежна.

V ст. – гангрена всей стопы, то же, что при IV ст.

Классификация хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому

I cт. – стадия клинически значимых стенозов, выявляемых неинвазивными методами диагностики (УЗДГ, дуплексное сканирование).

II ст. – стадия перемежающейся хромоты. Предложено выделение подстадий А и Б:

II ст. А – дистанция безболевой ходьбы более 200 метров;

II ст. Б – дистанция безболевой ходьбы менее 200 метров. III ст. – наличие болей покоя.

IV ст. – стадия критической ишемии.

Отдельно следует остановиться на определении критической ишемии, предложенной в 2000 году рабочей группой TASK: состояние критической ишемии определяется как наличие болей покоя, носящих хронический характер и/или язв, гангрены, подтвержденных объективными данными о наличии облитерирующего поражения. В случае наличия у пациента тяжелой диабетической полинейропатии боли покоя могут носить смазанный характер или вовсе отсутствовать, с другой стороны, у пациента могут быть гангренозные изменения мягких тканей, при сохранном магистральном крововообращении. Таким образом, диагноз критической ишемии у больных сахарным диабетом непременно должен иметь объективное подтверждение (допплерография, дуплексное сканирование, транскутанная оксиметрия).

Литература

1. The Diabetic Foot. Proceedings of the first International Symposium on the diabetic foot. 1991.

2. Management of peripheral arterial diseases (PAD) Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC)-Section D: Eur J Endovasc Surg 2000; 19/Suppl A: S 144- S 243.

нижних конечностей у больного сахарным диабетом и постараться определить клиническую форму диабетической стопы.

Диагностический поиск должен начаться с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза. Следует обратить внимание на такие жалобы, как боли в ногах, их характер и связь с физической нагрузкой; зябкость стоп и парестезии; отеки нижних конечностей; субъктивные проявления декомпенсации углеводного обмена; повышение температуры тела; наличие язвенных дефектов и деформаций стоп и голеностопных суставов. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить длительности и характеру течения основного заболевания; наличию язвенных дефектов стоп и голеней в прошлом; возможным сопутствующим заболеваниям, которые могут оказать влияние на развитие синдрома диабетической стопы. Важен и семейный анамнез больного (ранние атеросклеротические проявления у родственников), условия его жизни в настоящий момент. Уже на основании жалоб и анамнеза можно составить первое впечатление о том, входит ли больной в группу риска развития синдрома диабетической стопы. Наиболее частые жалобы больных представлены в табл. 7.

Таблица 7. Наиболее часто встречающиеся жалобы больных сахарным диабетом (по данным отделения диабетической стопы ЭНЦ РАМН)

Следующим этапом диагностического поиска является осмотр нижних конечностей пациента. Обязательно должна быть осмотрена не только тыльная, но и подошвенная поверхность стоп, межпальцевые промежутки. Осмотр возможен только в хорошо освещенном помещении.

Осмотр и пальпация нижних конечностей позволит врачу составить представление о наличии деформаций и их характере; цвете, тургоре и температуре кожных покровов; наличии язвенных дефектов, их размерах, локализации и состоянии окружающих тканей; пульсации периферических артерий (рис. 5, 6).

разницу температур (рис. 9). Использование «Тип Терм», как и традиционных пробирок с водой, позволяет провести только качественную оценку температурной чувствительности.

Для определения состояния кровотока в артериях стоп и голеней зачастую бывает недостаточно только пальпаторного определения пульсации. Это связано с возмажным наличием выраженных периферических отеков, деформации стоп, анатомических особенностей и т. д. В условиях амбулаторной сети наиболее подходящим методом верификации возможной ишемии конечности является определение лодыжечно-плечевого индекса с помощью

териальное давление в плечевой артерии. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) вычисляется как отношение величины систолического давления в артерии нижней конечности к величине систолического давления в плечевой артерии.

ЛПИ=систолическое АД в артерии н/к : систолическое АД в плечевой артерии

Внорме ЛПИ равен 1,0. Снижение этого показателя до 0,8 и ниже говорит о наличии у пациента окклюзирующего заболевания артерий нижних конечностей. Повышение ЛПИ до 1,2 и выше свидетельствует о выраженной диабетической нейропатии и сопровождающем ее артериолосклерозе Монкеберга.

Втом случае, когда у пациента выявляются признаки диабетической макроангиопатии, помимо инструментального, необходимо провести и лабораторное обследование. В условиях поликлиники оно может включать биохимическое исследование сыворотки крови (холестерин, креатинин, мочевина), определение протромбинового индекса и времени свертывания крови.

Обязательным видом обследования для всех пациентов с сахарным диабетом должно стать определение гликированного гемоглобина, суточной протеинурии, а при отсутствии белка в моче – микроальбуминурии.

Для оценки состояния костных структур стопы и выявления признаков диабетической остеоартропатии в максимально ранние сроки больным в амбулаторных условиях должна выполняться рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях (прямой и боковой) (рис. 11 а, б).

Суммируя все вышесказанное, комплекс диагностических мероприятий, проводимый в условиях амбулаторной практики, должен включать следующее:

- сбор жалоб и анамнеза; - осмотр и пальпацию нижних конечностей;

- определение тактильной, температурной и вибрационной чувствительности;

- определение лодыжечно-плечевого индекса;

- определение состояния углеводного, белкового, липидного обмена, свертывающей системы крови по лабораторным данным.

Использование этих несложных методов исследования позволит уже на амбулаторном этапе выявить больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а также лиц, уже имеющих те или иные виды поражения конечностей, определить их клиническую форму и начать правильное лечение.

Рис. 11. Ренгтенограммы стоп больной с диабетической остеоартропатией. а. Прямая проекция.

б. Боковая проекция.

5.2. Диагностика поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом в условиях специализированного стационара

Как правило, целями обследования больного с синдромом диабетической стопы в условиях специализированного стационара являются, во-первых, определение тяжести поражения стопы, во-вторых – выбор адекватного метода консервативного или оперативного лечения, в-третьих – мониторинг лечебного процесса.

Для определения степени тяжести синдрома диабетической стопы необходимо достаточно полно оценить сам язвенный дефект и состояние окружающих тканей. Для этого необходимо измерить площадь и глубину трофической язвы, провести бактериологическое исследование раневого отделяемого и мягких тканей. Материал для исследования должен браться не только с поверхности, но и из глубины пораженных тканей, так как микробиологический спектр может быть различным. Для проведения квалифицированного исследования необходимо тщательно соблюдать правила забора и транспортировки материала. Хорошо оснащенная микробиологическая лаборатория должна обладать оборудованием, позволяющим оценить весь спектр микроорганизмов (аэробы и анаэробы) и определить их чувствительность к широкому спектру современных антибактериальных препаратов. Бактериологическое исследование следует проводить не только в начале лечения, но и в динамике для своевременной смены антибиотика.

В том случае, когда имеет место ишемическая или нейро-ишемическая (смешанная) форма синдрома диабетической стопы в условиях специализированного стационара необходимо провести более точную диагностику окклюзирующего поражения периферических артерий для своевременной ангиохирургической операции, а также определить степень ишимизации мягких тканей конечностей. Существенную помощь в решении этих задачь могут оказать дуплексное сканирование артерий и чрескожное определение насыщения кислородом тканей.

Методика дуплексного сканирования достаточно широко распространена в диагностике сосудистых заболеваний различной локализации. У больных сахарным диабетом чаще выявляются поражения артерий среднего калибра (подколенных, задней и передней большеберцовых, тыльной артерии стопы, подошвенной дуги) (рис. 12 а-е). Характерны большая протяженнось окклюзий, мультисегментарность поражения. При оценке состояния сосудистой стенки (комплекса интима-медия) обращает на себя внимание ее утолщение, слоистость, иногда отсутствие дифференцировки по слоям. В том случае, если окклюзия достаточно выражена (более 70%), локальна и непротяженна, возможно проведения ангиохирургического вмешательства для восстановления кровотока в пораженной конечности. Как правило, в предоперационном периоде больному проводится рентгеноконтрастная ангиография или МР-ангиог- рафия для наиболее полной оценки кровоснабжения пораженной области и выбора вида оперативного вмешательства (рис. 13).

Метод чрескожного определения насыщения кислородом тканей (транскутанная оксиметрия, ТсРО2) получил достаточно широкое распростране-