Пособие для студентов ОДС

Аускультативно слева дыхание везикулярное, справа над и под ключицей бронхиальное амфорическое со скудными крупнопузырчатыми хрипами.

В мокроте обнаружены ВК.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 9

Больной 67 лет жалуется на одышку смешанного характера, особенно при движении, небольшой кашель утром после курения. Подобный кашель беспокоит около 30 лет.

Объективно. Лицо одутловато, цианотично. Шея укорочена. Грудная клетка округлая, бочкообразная, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширены. Надключичные ямки сглажены. Грудная клетка ригидна, экскурсия 2 см. Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всеми полями. Перкуторно коробочный звук, нижние границы легких опущены, уплощены, подвижность их по заднеподмышечной линии 2 см. Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное с обеих сторон.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 10

Женщина 50 лет жалуется на одышку, надсадный кашель со скудной мокротой по утрам, сердцебиение, отек голеней и стоп, слабость, тяжесть в животе. Эти жалобы появились около месяца назад. В 20-ти летнем возрасте диагностирован сложный митральный порок сердца.

Объективно. Положение ортопное, выраженная одышка 30 в минуту, акроцианоз, холодные синюшные отеки на голенях и стопах. Живот увеличен, пупок набухает. Пальпаторно обнаружено отсутствие голосового дрожания в подлопаточных областях с обеих сторон. Перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук легочной, а от нижних углов лопаток притупление, переходящее в абсолютную тупость. Аускультативно над верхними полями легких дыхание везикулярное. У нижних углов лопатки над притуплением дыхание ослаблено с наличием крепитации и скудных мелкопузырчатых неконсонирующих хрипов, ниже не выслушивается.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 11

Больная 30 лет жалуется на удушье. Затрудненный выдох, хрипы в груди. Объективно. Больная сидит, опираясь руками о кровать. Лицо

бледное, одутловатое. ЧДД 14 в минуту, дыхание шумное с хрипами, выдох значительно удлинен. Мышцы плечевого пояса напряжены. Грудная клетка в состоянии глубокого вдоха. Перкуторно над легкими с обеих сторон коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их резко ограничена. Аускультативно дыхание жесткое, над всеми полями

71

легких определяются сухие хрипы разной тональности. Выдох резко удлинен.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 12

Женщина 62 лет жалуется на одышку смешанного характера, боли под ключицей слева. Курит в течение 40 лет. На протяжении 15 лет отмечает приступообразный кашель в утреннее время, одышку с затрудненным выдохом. В течение месяца стали беспокоить боли в левой подключичной области, периодическое кровохарканье.

Объективно. Положение активное. Левая половина грудной клетки уменьшена в размере, отстает при дыхании. ЧДД 24 в минуту. Пальпаторно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание слева в подключичной области отсутствует. Перкуторно: справа звук ясный легочный, слева в подключичной области, во 2-ом межреберье и над лопаткой тупой. Аускультативно справа дыхание везикулярное, несколько усиленное, слева в местах тупого звука дыхание отсутствует.

Какой легочный синдром у больной? Эталоны ответов на задачи:

1.Синдром воспалительной инфильтрации верхней доли правого легкого, 2 стадия.

2.Синдром пневмоторакса справа.

3.Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза справа.

4.Синдром полости в легком.

5.Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон

6.Синдром пневмоторакса (клапанного) справа.

7.Синдром полости в нижней доле левого легкого.

8.Синдром полости в верхней доле правого легкого.

9.Синдром эмфиземы.

10.Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон 11.Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

12.Синдром обтурационного ателектаза верхней доли левого легкого.

72

Тема занятия: Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрия - наиболее важный способ оценки лёгочной функции.

Позволяет оценивать:

функциональное состояние легких и бронхов (в частности жизненную ёмкость легких); проходимость дыхательных путей; выявлять обструкцию бронхов;

степень выраженности патологических изменений.

Показания для спирометрии:

1.Оценка:

-симптомов: одышка, стридор, ортопноэ, кашель, отделение мокроты, боль в грудной клетке;

-данные объективного обследования: ослабление дыхания, затруднен выдох, цианоз, деформация грудной клетки;

-отклонение в лабораторных тестах: гипоксемия, гиперкапния, полицитемия, изменения на рентгеновских снимках легких.

2.Выявление людей с риском легочных заболеваний:

-курильщики;

-лица, работа или служба которых связаны с воздействием вредных веществ.

3.Оценка предоперационного риска.

4.Оценка прогноза заболевания.

5.Оценка состояния здоровья перед участием в программах, требующих чрезмерных физических усилий.

6.Оценка терапевтических вмешательств и контроль за эффективностью лечения острых и хронических заболеваний легких.

7.Наблюдение за лицами, работающими с вредными агентами.

8.Военно-врачебная и врачебно-трудовая экспертиза.

Противопоказания для спирометрии:

1.Состояния, требующие оказания неотложной помощи.

2.Наличие острого (контагиозного) периода инфекционных заболеваний.

3.Состояния, сопровождающиеся дезориентацией и неадекватностью поведения больного.

4.Изменения в области ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, грудной клетки, препятствующие проведению пробы или ее адекватной оценке.

5.Неадекватный состоянию здоровья характер поведения обследуемого.

6.Дети младшего возраста.

Кабсолютным противопоказаниям к проведению спирометрического исследования относят:

73

-умеренное или выраженное кровохарканье неизвестной этиологии;

-установленная или подозреваемая пневмония и туберкулез;

-недавний или имеющий место в день обследования пневмоторакс;

-недавнее оперативное хирургическое вмешательство.

-свежий острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или инсульт;

Методика исследования функции внешнего дыхания.

Исследование должно проводиться после получасового отдыха лежа в постели или сидя в кресле с подлокотниками в хорошо проветриваемой комнате при температуре 18-24С.

До начала исследования больной должен посидеть 5-10минут. Должны быть записаны возраст, рост и пол. Учитывать расовую принадлежность исследуемого и вносить соответствующие коррективы, если они требуются.

Больной должен избегать курения в течение 24 часов до исследования, употребления алкоголя, ношения одежды, сдавливающей грудную клетку, обильной еды за 2-3 часа до исследования, использования бронходилятаторов короткого действия, не менее чем за 4 часа до теста. Если больной не может по состоянию здоровья находиться без бронходилятатора, доза и время приема последнего должны быть отражены в протоколе исследования.

Хотя наиболее информативной частью спирографического исследования являются именно динамические (скоростные) характеристики дыхательного акта, этот метод используют и для изучения статических характеристик дыхания (общей емкости легких и ее структуры).

Общая емкость легких (ОЕЛ) соответствует тому объему воздуха, который вмещают легкие при расширении от полного спадения до положения максимального вдоха. Различают четыре объема и четыре емкости, которые составляют структуру ОЕЛ.

Легочные объемы:

-резервный объем вдоха (РОвд)- максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Норма составляет 1500-2000мл.

-дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при каждом дыхательном цикле. На графике он представлен кривой между уровнями спокойного выдоха и спокойного вдоха; норма от 300 до 900мл.

-резервный объем выдоха (РОвыд) – это максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Норма составляет

1500-2000мл.

-остаточный объем легких (ООЛ, RV) – это объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха. ООЛ=ФОЕ-РОвыд. Остаточный объем равен 1000-1500мл.

Легочные емкости:

-емкость вдоха (Евд)=ДО+РОвд;

74

-жизненная емкость легких (ЖЕЛ, VC) – это максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ЖЕЛ=РОвд+ДО+РОвд;

-общая емкость легких (ОЕЛ, TLC)=ЖЕЛ+ООЛ. ОЕЛ – это количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха. Норма составляет 5000-6000мл. (Остаточный объём нельзя определить с помощью одной спирометрии; это требует дополнительных измерений объёма лёгких) .

-функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – это количество газа,

находящегося в легких после спокойного выдоха.

Помимо перечисленных характеристик для оценки спирометрии так же используют следующие показатели:

-минутный объем дыхания (МОД)- это количество воздуха,

вентилируемого легкими в 1минуту. Рассчитывается как произведение ДО на ЧД (частоту дыхания). В среднем равен 5000мл.

-форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, FVC) –

количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после глубокого максимального вдоха.

-объем форсированного выдоха за 1 секунду маневра ФЖЕЛ (ОФВ1, FEV1). Это один из основных показателей, характеризующих вентиляцию легких. ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в начальной и средней его части и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха.

-максимальная вентиляция легких (МВЛ) – это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими в течение 1минуты. В норме равно 80-200л/мин.

-резерв дыхания (РД) – показатель, характеризующий возможность пациента увеличить легочную вентиляцию. РД=МВЛ-МОД. В норме РД=85-90%МВЛ.

-индекс (тест) Тиффно (ТТ) – обычно рассчитывается соотношение ОФВ1/ЖЕЛ или ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах. В норме 70-89%.

-МОС 25 (FEF25%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% от ФЖЕЛ.

-МОС 50 (FEF50%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% от ФЖЕЛ.

-МОС 75 (FEF75%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% от ФЖЕЛ.

-СОС 25-75 – объемная скорость форсированного выдоха, усредненная за определенный период измерений – от 25% до 75% ФЖЕЛ. Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, более информативен, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия.

-ПОС (PEF) – пиковая (максимальная) объемная скорость выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ.

75

-МОС50%вд (MIF50%) – максимальной объемной скорости вдоха при 50% жизненной ёмкости лёгких.

-MIP (мм.вд.ст) – Максимальное давление вдоха (достигается при наименьшем лёгочном объёме (RV), когда отношение длина-напряжение в диафрагме оптимизировано).

-МЕР (мм.вд.ст) – максимальное давление выдоха (Пациенты с нервномышечными заболеваниями часто не способны достичь максимальных величин давления, что предполагает рестриктивную патологию лёгких).

Анализ и оценка результатов спирометрического исследования

Интерпретация или расшифровка данных спирометрического теста сводится к анализу абсолютных значений ОФВ1, ФЖЕЛ и их отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ), сравнения этих данных с ожидаемыми (нормальными) показателями и изучению формы графиков. Достоверными можно считать данные, полученные при условии проведения трех попыток, если они не отличаются между собой более, чем на 5% (это соответствует примерно

100 мл).

На основании спирограммы можно сделать вывод о наличии у больного одного из двух вариантов нарушений вентиляционной функции легких: обструктивного, патогенез которого связан с нарушениями проходимости дыхательных путей, или рестриктивного (ограничительного), возникающего при наличии препятствий для нормального расправления легких на вдохе.

При обструктивном варианте нарушения проходимости бронхов могут быть обусловлены сочетанием спазма гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), отечно-воспалительных изменений бронхиального дерева (отек и гипертрофия слизистой оболочки, гипер- и дискриния, скопление в просвете бронхов патологического содержимого, воспалительная инфильтрация стенки бронха), экспираторного коллапса мелких бронхов, эмфиземы легких, трахеобронхиальной дискинезии. Поскольку для неспецифических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктазы) характерен бронхиальный генез, то при них наиболее часто встречается именно обструктивный вариант вентиляционных нарушений.

В результате процессов, ограничивающих максимальные экскурсии легких и снижающих уровень максимального вдоха, развивается рестриктивный вариант вентиляционных нарушений. Это диффузный пневмосклероз, ателектаз, кисты и опухоли, наличие газа или жидкости в плевральной полости, массивные плевральные сращения, деформация или тугоподвижность грудной клетки (кифосколиоз, болезнь Бехтерева), морбидное ожирение, отсутствие легкого (вследствие оперативного удаления).

Сравнительно часто встречается смешанный тип нарушений вентиляционной способности легких.

Таблица 1.

76

Показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии

77

Клинические примеры:

Случай 1

Мужчина в возрасте 55 лет жалуется на одышку в течение года. Он много курит, постоянно кашляет, отхаркивая каждое утро белую мокроту объемом в несколько столовых ложек. По словам больного, у него здоровое сердце, но он подозревает у себя эмфизему. При аускультации выявляется диффузное ослабление дыхания. Рентгенограмма грудной клетки выявляет вздутие легких, но в остальном она без патологических изменений. Результаты спирометрии получены до и после ингаляции бронходилататора.

Тест функции легких

Исходная спирометрия выявляет умеренную обструкцию воздухоносных

78

путей, на что указывает пониженное отношение ОФВ1/ЖЕЛ % (60%). ФЖЕЛ не изменена. Следовательно, у больного обструктивная болезнь легких. В ее основе может быть какой-либо обратимый процесс, например бронхиальная астма, либо необратимый, такой как эмфизема. Нельзя исключить эндобронхиальное повреждение, например внутригрудную опухоль. Для дифференциальной диагностики была применена ингаляция бронходилататора. Повторная спирометрия выявила выраженную обратимость обструкции воздухоносных путей, на что указывает увеличение ОФВ1 на 20%. Это служит надежным признаком наличия у больного бронхообструктивного компонента. Обратимость обструкции, по данным спирометрии, свидетельствует о благоприятном прогнозе и позволяет предположить, что эффект бронхорасширяющей терапии будет положительным.

Случай 2

25-летняя женщина несколько месяцев находилась в больнице по поводу дыхательного дистресс-синдрома. После длительной эндотрахеальной интубации наступило полное выздоровление. Спустя три месяца после выписки ее стала беспокоить постепенно увеличивающаяся одышка. Осмотр не выявил каких-либо отклонений в состоянии органов дыхания. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены лишь незначительные интерстициальные изменения легких. Спирометрия выявила нормальные величины ФЖЕЛ, но сниженные ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ %. Однако самым важным наблюдением следует считать равенство величин объемных скоростей потока середин вдоха и выдоха

(МОС75(25%-75%) (л/с); MIF 25%-75% (л/с)).

Эти данные говорят о том, что обструкция имеет место, как на вдохе, так и на выдохе.

В данном случае обструкция стала результатом стеноза вследствие предшествующей эндотрахеальной интубации. Таким образом,

79

рассмотрение инспираторной спирограммы может оказаться весьма ценным для распознавания причины обструктивной болезни воздухоносных путей.

Случай3

60-летний мужчина, портовый рабочий, обследовался для оценки трудоспособности. В анамнезе продолжительный контакт с асбестом, курение. Физикальное обследование выявило ослабленное дыхание и небольшое количество сухих рассеянных хрипов в обоих легких. Рентгенограмма грудной клетки показала вздутие легких и умеренное усиление интерстициального рисунка.

Исходная спирометрия показывает снижение ФЖЕЛ и умеренную степень необратимой обструкции воздухоносных путей (нет реакции на ингаляцию бронходилататора). Эти наблюдения вполне соответствуют эмфиземе. Обструктивный компонент, включающий сниженную ФЖЕЛ , также может быть обусловлен сочетанием обструктивной болезни и рестриктивной болезни легких, вызванной контактом с асбестом. Важным тестом в определении преобладающего процесса является измерение легочных объемов.

У пациента значительно повышены ДО FRC и TLC. Следовательно, рестриктивная болезнь легких как причина сниженной ФЖЕЛ исключается. Повышенные величины объемов легких указывают на

80