- •Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
- •Экзаменационные вопросы
- •Методы исследования и классификация.
- •2. Определение изменений функции щитовидной железы, т.Е. Клиническое определение избытка или недостатка тиреоидных гормонов. По этому признаку выделяют три функциональных состояния:
- •Заболевания щитовидной железы
- •I. Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, базедова болезнь
- •Лабораторное и инструментальное обследование.
- •Классификация по тяжести тиреотоксикоза (по в. Г. Баранову)
- •Послеоперационные осложнения в лечении дтз
- •II. Эндемический и спорадический зоб (йоддефицитные заболевания).
- •Клиническая картина.
- •III. Узловой зоб
- •IV. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото).
- •*Заболевания щитовидной железы: не вошедшие в программу обучения студентов 4 курса (предназначенные для ординаторов и интернов) Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
- •Многоузловой токсический зоб
- •Аберрантный зоб
*Заболевания щитовидной железы: не вошедшие в программу обучения студентов 4 курса (предназначенные для ординаторов и интернов) Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
Токсическая аденома — заболевание щитовидной железы, сопровождающееся тиреотоксикозом, вызванное избыточной продукцией тиреоидных гормонов автономной аденомой. Причины и механизмы развития заболевания до сих пор остаются неясными. Основное значение придают мутациям гена ТТГ-рецептора, в результате чего ТТГ-рецептор получает способность находиться в активном состоянии без влияния ТТГ, что и приводит к гиперфункции отдельных клеток фолликулярного эпителия. Другой механизм образования автономной аденомы связывают с мутациями гена G-белка, что повышает функциональную активность отдельных фолликулярных клеток. Для развития тиреотоксической аденомы и ее автономной деятельности необходимо 3 — 7 лет.
Чаще болеют женщины, особенно проживающие в эндемических (по зобу) областях.
Клиническая картина схожа с таковой при ДТЗ за исключением более выраженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. Важно отметить, что при токсической аденоме отсутствует эндокринная офтальмопатия и претибиальная микседема.
При физикальном исследовании обнаруживают узел округлой формы с четкими ровными контурами. Узел, как правило, эластической или плотно-эластической консистенции, гладкий безболезненный, смещаемый при глотании с щитовидной железой.
При УЗИ выявляют узел округлой формы, с четко выраженным ободком, однородный, чаше гиперэхогенной структуры.
При радионуклидном исследовании устанавливают "горячий" или "теплый" узел (см.рис.); накопление радиофармпрепарата тканью щитовидной железы, не входящей в состав узла (экстранодулярная ткань), снижено или отсутствует.
В крови определяют повышенный уровень Т3, нормальный или умеренно повышенный уровень Т4; ТТГ снижен.
Лечение — хирургическое. Подготовка к операции, имеющая целью достижение эутиреоидного состояния, схожа с таковой при ДТЗ. Объем операции определяется величиной аденомы, ее локализацией (как правило, резекция доли либо гемитиреоидэктомия). После удаления аденомы полностью восстанавливается функция оставшейся части щитовидной железы. Применяемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия сопровождается часто развитием гипотиреоза. Имеются сообщения об успешном применении при небольших аденомах чрескожной склерозирующей терапии этанолом.
Многоузловой токсический зоб
Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 50—60 лет, длительно проживающих в условиях природного дефицита йода и страдающих многоузловым эутиреоидным зобом. Причины возникновения заболевания полностью не изучены.
Клиническая симптоматика при многоузловом токсическом зобе аналогична симптоматике вышеизложенных заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Отсутствуют офтальмопатия и претибиальная микседема.
При физикальном исследовании определяется несколько узлов, как правило, округлой формы, образующих единый конгломерат или не связанных между собой, с гладкой поверхностью, четкими контурами, смещаемых при глотании с щитовидной железой.
Ультразвуковая картина соответствует данным физикального исследования. Иногда при помощи УЗИ выявляются дополнительные непальпируемые узлы. Контуры узлов четкие, структура однородная, эхогенность, как правило, выше по сравнению с экстранодулярной тканью щитовидной железы.
На основании радионуклидного сканирования выделяют три формы многоузлового поражения щитовидной железы, протекающих с синдромом тиреотоксикоза: многоузловой зоб с гиперфункционирующими узлами и нефункционирующей экстранодулярной паренхимой (60—80%); многоузловой зоб с нефункционирующими узлами и гиперфункционирующей экстранодулярной паренхимой (10—20%); многоузловой зоб, при котором одновременно гиперфункционируют и узлы, и экстранодулярная паренхима (3-5%).
Для исключения рака щитовидной железы необходимо производить тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. С этой целью пунктируют каждый узел и экстранодулярную паренхиму обеих долей щитовидной железы.
Леченые. Отдают предпочтение хирургическому методу (субтотальная резекция, тиреоидэктомия). Операция противопоказана при высокой степени операционно-анестезиологического риска, обусловленного тяжелыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями; у истощенных больных пожилого и старческого возраста; при тиреотоксикозе, протекающем с психическим возбуждением. В случаях, когда оперативное лечение противопоказано, применяют радиойодтерапию.