Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 1.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрава РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Люди,
которые читают книги, всегда будут
управлять теми, кто смотрит телевизор.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Методы оперативного лечения. Язвенный пилородуоденальный стеноз
Модуль 4. Язвенная болезнь желудка и ДПК, Желудочно-кишечные кровотечения
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин
Тюмень - 2013
Методические рекомендации по теме: «Язвенная болезнь, желудка и двенадцатиперстной кишки, пилородуоденальный стеноз» содержит современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни, ее клинической картине. Подробно изложены основные тактические принципы лечения и способы выполнения оперативных вмешательств. В виде самостоятельного раздела представлено осложнение язвенной болезни, как перфорация и пилородуоденальный стеноз.
Отдельно представлен материал по выдающемуся советскому и российскому хирургу и исследователю Юдину Сергею Сергеевичу. Знание его сложной биографии и его научного наследия поможет молодым врачам в выборе будущей профессии, в работе над собой и в становлении как личности.
Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии.
Зав. кафедрой проф., д.м.н. Б.К.Гиберт.
Методические рекомендации составил: д.м.н. проф. кафедры Н.А.Бородин.
Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «____»___________ 2013г.
Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Пилородуоденальный стеноз. Юдин С. С. выдающийся советский и российский хирург и ученый.
Студент должен знать: Анатомию и физиологию желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), этиологию и патогенез язвенной болезни, клиническую картину этого заболевания, классификацию и основные вероятные осложнения. Представления о лечении язвенной болезни формируются у студента на основании знаний ее этиопатогенеза. Такое осложнение язвенной болезни, как пилородуоденальный стеноз должны быть усвоены подробно, включая их клиническую картину, классификацию по стадиям развития, хирургическую тактику и способы лечения.
Отдельно представлен материал по выдающемуся советскому и российскому хирургу и исследователю Юдину Сергею Сергеевичу. Знание его сложной биографии и его научного наследия поможет молодым врачам в выборе будущей профессии, в работе над собой и в становлении как личности.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного язвенной болезнью желудка или ДПК. Распознать такие осложнения язвенной болезни, как перфоративная язва и пилородуоденальный стеноз.
2. Назначить необходимые инструментальны и биохимические обследования. Дать правильную интерпритацию полученных данных.
3. Правильно сформулировать диагноз у больного язвенной болезнью. При наличии осложнения, последнее должно быть отражено в соответствии с классификацией и обязательным указанием стадии развития. Оформить историю болезни.
4. Определить показание к операции при язвенной болезни желудка и ДПК в зависимости от ее формы и имеющихся осложнений.
5. Определить объем и способ выполнения оперативного вмешательства в зависимости от локализации язвы, наличия осложнений и состояния больного.
6. Назначить предоперационную подготовку больным с пилородуоденальным стенозом и перфоративной язвой. Назначит лечение в послеоперационном периоде.
Экзаменационные вопросы по разделу Язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения.
Методы оперативного лечения хронической язвы желудка и ДПК. Показания к плановой операции. Выбор и обоснование метода операции.
Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Язвенный стеноз, колезная, пенетрирующая язва, малигнизация, клиническая картина, методы инструментальной диагностики. Выбор метода лечения.
С.С.Юдин, его роль в развитии хирургии язвенной болезни желудка и ДПК. Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК.
Рубцово-язвенный стеноз привратника, причины его развития, патолого- анатомические изменения стенки желудка. Клиническая картина.
Рубцово-язвенный стеноз привратника. Клиническая картина в зависимости от стадии заболевания. Методы лабораторной и инструментальной диагностики. Лечения.
Классификация рубцово-язвенного стеноза привратника по стадиям заболевания. Патофизиологические изменения в организме больных. Предоперационная подготовка и методы хирургического лечения.
Желудочно-кишечное кровотечение. Определение понятия. Причины развития. Классификация по степени кровопотери.
Желудочно-кишечное кровотечение, возможные источники, дифференциальная диагностика в зависимости от причины и уровня кровотечения.
Желудочно-кишечные кровотечения. Диагностика. Способы остановки кровотечений. Показания к консервативному и оперативному методу лечения.
Кровоточение из язва желудка и ДПК, частота, клиническая картина, методы консервативной и инструментальной остановки кровотечения.
Кровотечение из язвы желудка и ДПК, клиническая картина, диагностика, показания к оперативному лечению, выбор метода операции.
Кровотечение из язвы желудка и ДПК. Классификация по: Березову-Горбашко, индексу Альговера, Форресту. Показания к консервативному и оперативному лечению.
Синдрои Меллори-Вейса. Этиология, клиническая картина, диагностика, Методы оперативного и консервативного лечение.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, причины развития, клиническая картина. Лечение.
Прободная язва желудка и ДПК. Стадии развития. Клиническая картина, диагностика. Лечение
Прободная язва желудка и ДПК. Атипичные перфорации. Клиника прикрытой прободной язвы. Дифференциальная диагностика прободной язвы с острым аппендицитом, панкреатитом, печеночной коликой.
Прободная язва желудка и ДПК. Клиническая картина. Методы оперативного лечения, выбор объема операции и способы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии. В США ежегодно диагностируют около 400.000 новых случаев язвенной болезни, а 350.000 человек госпитализировано по причине язвенной болезни и ее осложнений. Из них у 15.000 перфоративная язва, у 90.000 язвенное кровотечение. 50.000 больных оперируется, 6000 человек от язвенной болезни умирает, основная причина смерти этих больных - это язвенные кровотечения.
На всемирном конгрессе гастроэнтерологов в г. Сиднее (1999г.) язвенная болезнь желудка и ДПК признана НЕИЗЛЕЧИМЫМ заболеванием. В этой связи важно и необходимо отличать Язвенную болезнь (или хроническую язвенную болезнь) от острой язвы желудка или ДПК. Острая язва может иметь стрессовую, гипоксическую или лекарственную этиологию. После устранения причины острая язва исчезает и, как правило, не появляется вновь, а язвенная болезнь остается с человеком на всю жизнь, чередуя периоды обострений с периодом ремиссий.
В середине 90-х годов в подходе к лечению язвенной болезни произошли радикальные изменения. Это было связанно с разработкой высоко эффективных препаратов позволяющих надежно снижать кислотность желудочного сока. Препараты: группы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, париет, нексиум) позволяют быстро и эффективно лечить обострения язвенной болезни. Разработка принципов эрадикационной терапии для больных с Helicobacter-ассоциированной язвенной болезнью с помощью антибиотиков позволяет вызывать длительную ремиссию без обострений язвенной болезни в течение многих лет.
В результате принципы лечения язвенной болезни изменились: резко сократилось количество плановых операций, исчезли такие показания к плановой операции, как каллезная, пенетрирующая язва; язвенная болезнь, плохо поддающаяся лечению. Казалось бы, язвенная болезнь побеждена и после разработки эффективных методов консервативного лечения хирургия язвенной болезни закончилась. Но так не произошло, если число плановых операций за последние 20 лет уменьшилось в несколько раз, то число случаев прободной язвы и язвенных кровотечений выросло в 2-3 раза. Во всем мире количество больных с язвенной болезнью растет, в Тюменской области за 20 лет число больных находящихся на учете на 100.000 населения выросло в 2 раза. В стационарах Тюменской области язвенная болезнь является самой распространенной причиной смерти больных общехирургического профиля. Среди всех больных, умирающих в хирургических отделениях Тюменской области, 30 - 35% умирает от язвенной болезни. Основная причина смерти это язвенные кровотечения, реже прободная язва.
Определение. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Объединение язвенной болезни желудка и ДПК в одну нозологическую форму в настоящее время считается ошибочным. Несмотря на то, что в обоих случаях имеется одинаковое проявления заболевания в виде образования язвенного дефект на слизистой оболочке, природа язвенной болезни желудка и ДПК значительно отличаются. Отличия имеются в этиологии этих заболеваний, клинических проявлениях, методах лечения. Например, язвенная болезнь ДПК никогда не превращается в рак, а язва желудка является предраковым заболеванием. Имеются и многие другие различия. Исходя из этого, принято выделять две формы заболевания.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и пилорического отдела желудка (пилородуоденальные язвы).
Язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой и большой кривизне, в области дна желудка (язвенная болезнь тела желудка).
Этиология и патогенез язвенной болезни. Знание патогенеза необходимо для понимания принципов лечения язвенной болезни.
Пилородуоденальные язвы возникают вследствие нарушения центральных механизмов секреции соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функции желудка. Иными словами практически во всех случаях язвы ДПК и пилорического отдела желудка является прямым следствием повышенной выработки соляной кислоты в желудке и ускоренной ее эвакуацией в ДПК. Фраза: «Есть кислота – есть язва, нет кислоты – нет язвы» не утратила своей актуальности и сегодня.
В результате нарушения нервной и гуморальной регуляции в луковицу ДПК поступает избыток соляной кислоты и пепсина. Это может быть следствием гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, а так же следствием ускоренной эвакуации из желудка и поступление в луковицу ДПК соляной кислоты даже при ее нормальной секреции. В любом случае возникновение язвенного дефекта ДПК связано с агрессивным воздействием на ее слизистую избытка соляной кислоты, которая она не в состоянии нейтрализовать.
За последние 100 лет было разработано несколько теорий происхождения язвенной болезни. Несмотря на их различия, все они не оспаривали тот факт, что основной причиной возникновения пилородуоденальной язвы - это избыток соляной кислоты, при этом они по-разному объясняли причину повышенной секреции. В течение длительного времени считалось, что у больного язвенной болезнью натощак вырабатывается антральный гастрин – гормон, который запускает выработку соляной кислоты. У здорового человека этот гормон вырабатывается антральным отделом желудка только при попадании в желудок пищи, когда пища покидает желудок выработка антрального гастрина прекращается и обрывается выработка соляной кислоты. Так происходит в норме, но у больного с язвенной болезнью выработка антрального гастрина не прекращается и после исчезновения из желудка пищи в результате натощак в большом количестве вырабатывается соляная кислота она и приводит к голодным болям и возникновению язвенного дефекта. На основе этой теории Юдиным С.С. для лечения язвенной болезни была предложена операция резекции 2/3 желудка. При этом убирается зона, где вырабатывается антральный гастрин, а также удаляется основная масса обкладочных клеток, в результате резекция приводит к стойкому снижению кислотности и радикальному излечению от язвенной болезни. Данная операция не потеряла своей актуальности и до настоящего времени.
В середине 40-х годов 20 века было установлено, что антральный гастрин вырабатывается не сам по себе, а под воздействием высокого тонуса n. Vagus. На основании этого Л. Дракстед (США) предложил операция ваготомию. Действительно пересечение стволов (стволовая ваготомия) или ветвей идущих к желудку (селективная ваготомия) n. Vagus приводит к снижению секреции и к излечению от язвенной болезни у значительной части больных. В настоящее время эти операции выполняются редко, так как неосложненные формы язвенной болезни хорошо лечатся консервативно, а при развитии тяжелых осложнений предпочтение отдается резекции желудка.
В последнее время большое значение в возникновении язвенной болезни отводиться микробному фактору, при этом считают, что причиной возникновения язвы является инфицирование слизистой культурой хеликобактера (Helicobacter pylori). На этом основано проведение эрадикационной терапии. При этом важно помнить, что хеликобактер сам по себе не является агрессивным фактором, непосредственно вызывающим появление эрозивного дефекта, а также вызывает повышенную секрецию соляной кислоты, которая и приводит к возникновению язвы. Поэтому все методы лечения язвенной болезни направленные на снижение кислотности, как хирургические так и терапевтические по-прежнему являются эффективными методами лечения язвенной болезни.
Язва тела желудка в большей степени вызывается местными желудочными факторами. Так в образовании язв по малой кривизне желудка основное значение имеет рефлюкс желчи из ДПК в желудок. Длительное воздействие содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка, в особенности лизолецитина и желчных кислот, разрушает защитный слизистый барьер, приводит к прямому повреждению слизистой оболочки и развитию хронического атрофического гастрита. Гастрит распространяется на антральную часть желудка, затем по малой кривизне. На фоне тяжелого гастрита возникает ишемия слизистой, снижается выработка слизи, нарушается регенерация тканей, а в конечном итоге возникает некроз слизистой в виде язвы. Еще один из механизмов образования язвы тела желудка – аутоиммунный: рефлюкс желчи в желудок приводит к перерождению (дисплазии) эпителия желудка, эпителий изменяется до такой степени, что расценивается иммунной системой человека, как чужеродный белок и начинается выработка аутоантител. В результате в желудке, чаще всего на малой кривизне, образуются язвенные дефекта. Часто эти язвы сопоставимы с зоной поражения эпителия и являются очень крупными – до 5-7 см в диаметре.
Еще одна из причин возникновения язвы тела желудка, особенно у пожилых людей это ишемическая, атеросклероз сосудов. Этому способствуют особенности строения сосудов в этой области: отсутствие подслизистого сплетения и концевой характер сосудов слизистой оболочки.
Помимо различной этиологии и клинической картины язвы желудка и ДПК имеют много других различий. Так язвенной болезнью ДПК обычно заболевают в молодом возрасте (18 - 25 лет, возможно даже в 16 - 17). Язвенная болезнь желудка удел более пожилых людей (после 40-50 и более лет).
Хроническая язва ДПК практически никогда не превращается в рак (можно смело лечить консервативно до бесконечности, рака не будет), а язвенная болезнь желудка является предраковым заболеванием с высокой вероятностью малигнизации. Последнее положение очень важно учитывать при принятии решения о выполнении операции.
Если при язве ДПК кислотность желудочного сока повышенная, то при язве тела желудка из-за атрофического гастрита она снижена или резко снижена.
Наконец эти язвы сильно отличаются по распространенности – чаще (80-90%) встречаются пилородуоденальные язвы, а на язву тела желудка приходится около 10%.
Классификация язвенной болезни.
ПО ТЕЧЕНИЮ:
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕННЫЕ
а) КОЛЛЕЗНЫЕ ЯЗВЫ
б) ПЕНЕТРАЦИЕЙ
в) ПЕРФОРАЦИЕЙ
г) КРОВОТЕЧЕНИЕМ
1, 2, 3 степени (по Березову-Горбашко)
д) МАЛИГНИЗАЦИЕЙ
е) СТЕНОЗИРОВАНИЕ ПРИВРАТНИКА
компенсированный
субкомпенсированный
декомпенсированный
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
ПРИВРАТНИКОВОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДКА.
МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА.
КАРДИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛУДКА.
БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА.
ПО ХАРАКТЕРУ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ:
С ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ.
С НОРМАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИЕЙ.
С ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ.
Терминология язвенной болезни:
Немая язва – язвенная болезнь, протекающая бессимптомно, то есть язва есть, а болей нет. Иногда больные узнают о ее существовании только при возникновении осложнений - кровотечение, перфорация.
Ювенильная язва – язва у молодых людей, имеет ряд клинических особенностей, в частности бывает – «немой».
Рефрактерная язва – язва, плохо поддающаяся лечению.
Целующиеся язвы – две язвы расположенные в ДПК напротив друг друга.
Язва полигональной формы – язвы имеющие сложные, неправильные формы. Старый термин – амебоподобная язва.
Каллезная язва – язва с твердыми «омозолелыми» краями и дном, на слизистой края такой язвы выглядят в виде плотного и широкого валика. Раньше считалось, что такая язва плохо поддается лечению и является показанием к операции. В настоящее время консервативные методы позволяют эффективно лечить даже такие язвы.
Пенетрирующая язва – язва дном, которой является соседний орган. Наиболее часто пенетрируют язвы задней стенки ДПК в головку поджелудочной железы, но может быть пенетрация в печень, ободочную кишку и т.п.
Клиническая картина язвенной болезни.
Главный клинический признак боль. Интенсивность ее различная (тупая, режущая, жгучая). Локализация: в надчревной области, в правом и левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при язве желудка – больше слева. Локализация боли в области мечевидного отростка бывает при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы). Интересно, что при просьбе врач показать, где болит, больной обычно делает одним пальцем, показывая одну строго определенную точку.
Боль может быть ранней, поздней, ночной и голодной. Ранняя - возникает в течение первого часа после еды и бывает при язве тела желудка. Чем раньше возникает боль, тем выше по малой кривизне расположена язва. Боль поздняя, голодная, ночная - возникает спустя 1,5 - 4 часа после приема пищи и характерна для язвы ДПК. Иррадиация болей может различной и зависит от локализации язвы, а так же от наличия пенетрации язвы в какой-либо орган.
Изжога бывает у 50% больных. Причина ее нарушение секреторной и моторной деятельности желудка.
Отрыжка 24% больных. Бывает: кислая, «пустая», пищей.
У многих больных, особенно при язвенной болезни ДПК, отмечаются запоры. При желудочных язвах у больных со временем развиваются: анорексия, истощение, анемия, гипопротеинемия.
Диагностика: Р-скопия желудка и ДПК. При даче бария обнаруживается язвенная «ниша». Как метод диагностики самой язвенной болезни сегодня почти не используется, так как вытеснен ФГДС, но может использоваться при подозрении на стеноз.
ФГДС - обнаружение язвенного дефекта при непосредственном осмотре слизистой желудка и ДПК с помощью эндоскопического прибора. Метод может быть использован в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям, для распознавания таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфорация язвы.
Плановое оперативное лечение язвенной болезни (экстренные операции при осложненных формах язвенной болезни рассматриваются в других методических разработках).
Показания к плановой операции при язвенной болезни ДПК. Широкое распространение эффективных средств терапии язвенной болезни, которое произошло за последние 15 лет, значительно сузили показания к операции при этом заболевании. В результате количество плановых операции, выполняемых при язвенной болезни, снизилось в несколько раз. Тем не менее, случаи, когда без операции не обойтись остались и в наше время. Решение об операции принимается на основании одного абсолютного показания или комбинации нескольких относительных показаний. Значение каждого относительного показания неравнозначно, поэтому принятие решения в пользу операции представляет сложную задачу. Практически исчезли такие показания, как «отсутствие эффекта от консервативного лечения», «каллёзная» и «пенетрирующая» язва, так как все эти состояния в настоящее время излечиваются консервативными методами.
Абсолютное показание к плановой операции при язвенной болезни ДПК: Пилородуоденальный стеноз, особенно декомпенсированная его форма.
Относительными показаниями к операции являются: ранее перенесенные экстренные осложнения, например: больной был прооперирован по поводу прободной язвы (перфоративное отверстие было просто ушито), затем поступал в стационар несколько раз с язвенными кровотечениями, которые были остановлены консервативными средствами. Принимают во внимание длительный язвенный анамнез, при этом учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению.
Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка.
В случае обнаружения у больного язвенной болезни тела желудка (чаще всего это малая кривизна) подход к ее лечению принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Здесь показания к плановой операции ставятся гораздо чаще т. к. язвенная болезнь желудка является ПРЕДРАКОВЫМ заболеванием. Чем выше язва на малой кривизне или чем ближе она к большой кривизне желудка, тем больше подозрений на ее злокачественный характер.
Схему принятия решения в случае желудочной язвы можно представить следующим образом:
Язва впервые выявлена – действия: в обязательном порядке выполняется эндоскопическая биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из нескольких (обычно из трех) точек. Если раковые клетки не обнаружены, то больной может лечиться консервативно с контролем ФГДС в динамике. В том случае, если язва на фоне консервативной терапии эпителизируется, больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГДС не реже, чем один раз в 6 месяцев.
Если на фоне консервативной терапии в течение 3-4 х недель заживления язвы не происходит (по зарубежным данным до 5 - 6 недель), то попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному оперативному лечению (резекции желудка вместе с язвой). Следует помнить, что в начальных стадиях малигнизации раковые клетки могут занимать очень малую часть язвенного дефекта и не попасть в биоптат даже при биопсии из 3 точек. Кроме того, при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироватся могут даже раковые язвы в начальной фазе ракового перерождения.
Вы пролечили больного с язвенной болезнью тела желудка и язвенный дефект полностью эпителизировался. Больной был выписан, но через несколько месяцев на ФГДС в том же самом месте вновь обнаружен крупный язвенный дефект, в этом случаефы рецидив язвенной болезни тела желудка является показанием к оперции.