Тема 5.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Лекция (2ч). Общие принципы лучевого исследования пищеварительной системы. Методики исследования органов желудочно-кишечного тракта, применяемые контрастные вещества. Противопоказания к даче сульфата барияperos. Рентгеноанатомия пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. Рентгенологические симптомы основных патологических процессов в пищеводе, желудке и кишечнике (доброкачественных и злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов, кишечной непроходимости, прободения стенок полых органов, часто встречающейся патологии у детей - пилоростеноз, пилороспазм, атрезии и др.).
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ (4ч).
Цель занятия:
Научить студентов: знанию методики рентгенологического исследования и показаний к их применению при различной патологии органов пищеварения; умению правильно оформить направление на рентгенологическое исследование различных органов пищеварения; умению по рентгенограммам и при рентгеноскопии осуществлять неотложную рентгенодиагностику острой патологии органов пищеварения; умению написать протокол и заключение по материалам рентгенологического исследования органов пищеварения.
Место занятия: учебная комната, рентгенкабинет.
Оснащение: негатоскопы, набор учебных рентгенограмм.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.
1. Тестовый контроль по теме предыдущего занятия.
2. Разбор темы с использованием наборов рентгенограмм с изучением следующих вопросов:
а) контрастные вещества, используемые при исследовании желудочно-кишечного тракта, противопоказания к применению контрастных веществ;
б) подготовка пациентов к исследованию желудочно-кишечного тракта;
в) методики исследования пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок (рентгеноскопия, рентгенография, ирригоскопия, полиграфия, двойное контрастирование, париетография, фармакодиагностика);
г) рентгеноанатомия пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, особенности рельефа слизистой каждого из отделов желудочно-кишечного тракта;
д) рентгенологические симптомы патологических изменений.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ
Оценка состояния отделов желудочно-кишечного тракта осуществляется при обязательном сочетании рентгеноскопии с выполнением обзорных и прицельных рентгенограмм.
Для правильной интерпретации полученных данных необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Что и в какой проекции снято, при каком положении пациента?
2. Какое контрастное вещество использовано при исследовании и способ его введения?
3. Какие отделы органа заполнены контрастным веществом?
4. Через какое время после дачи контрастного вещества сделаны снимки?
5. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости отметить наличие и локализацию газа и контрастных включений.
6. Изменены ли формы органа, его локализация и размеры?
7. Имеется ли изменение величины просвета органа (сужение, расширение, локальное, общее)? Определить локализацию и описать состояние контуров деформированного участка.
8. При обнаружении «ниши» описать ее локализацию, форму, размеры у основания, конвергенцию складок, наличие признаков воспалительной реакции (воспалительный вал, «пальцевое вдавление», гиперсекреция).
9. При «дефекте наполнения» описать его расположение, форму, величину, контуры, структуру.
10. В случае локализации патологического образования в области свода желудка описать симптом дополнительной тени на фоне газового пузыря.
11. Нарушена ли перистальтика (глубина и частота перистальтических волн)?
12. Нарушена ли скорость эвакуации из желудка?
13. Нарушена ли активная или пассивная подвижность (смещение) желудка.
МАТЕРИАЛ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.
Пищеводпредставляет собой мышечную трубку длиною у взрослых 25 – 30 см, который при рентгенологическом исследовании выглядит длинной интенсивной лентовидной тенью. Начинается он на уровне верхнего края VΙ шейного позвонка там, где гортаноглотка переходит в пищевод и заканчивается при впадении в желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной отделы и 3 физиологических сужения: 1-е – в месте перехода гортаноглотки в пищевод, 2-е – на уровне ΙV грудного позвонка и дуги аорты, 3-е – при переходе пищевода через отверстие в диафрагме. Нормальная ширина просвета у взрослых примерно 2 см, при прохождении густого пищевого комка может расширяться до 4 см. Складки слизистой расположены вертикально, ширина их от 2 до 4 мм. К моменту рождения ребенка длина пищевода составляет около половины длины тела новорожденного, физиологические сужения не выражены, они начинают формироваться ко второму месяцу жизни. Нормальная ширина пищевода 8 -10 мм, а складки слизистой относительно шире и выше, чем у взрослых, вследствие более рыхлого подслизистого слоя.
Исследование пищевода начинают с определения его проходимости. С этой целью пациенту дают проглотить 1 – 2 глотка жидкой бариевой взвеси из расчета 1 часть бария на 2 части воды. Для определения рельефа слизистой применяют густую бариевую взвесь при соотношении бария и воды 2:1. Для детального исследования складок слизистой можно положить больного и в таком положении исследовать пищевод. Даже жидкая контрольная взвесь в этом случае дает возможность более рельефно выявлять складки слизистой; количество их достигает 4-х и они имеют продольное направление. При рентгенологическом исследовании пищевода прежде всего можно выявить его сужение, которое чаще возникает при ожогах и опухолях. При ожогах (термических или химических) поражение, как правило, располагается в местах физиологических сужений, где наблюдается наиболее продолжительный контакт агрессивной жидкости со слизистой. Чем агрессивнее жидкость, тем выше поражение пищевода. В острой фазе ожога не рекомендуется давать бариевую взвесь из-за отека мягких тканей и резкой болезненности. В таких случаях больному можно дать проглотить чайную ложку иодолипола. Окончательное исследование пищевода проводят в фазе выздоровления, когда требуется определить протяженность сужения и его степень. Рентгенологическая картина при этом складывается из следующих признаков: контуры сужения, как правило, четкие, но неровные, иногда прослеживаются складки или их отдельные участки. При поражении пищевода злокачественной опухолью контуры суженной части имеют неровные и нечеткие края, отсутствует эластичность, часто отмечается пристеночное расширение, а в области перехода расширенной части в суженную может определяться симптом «зарубки», который указывает на подслизистую инфильтрацию опухоли в вышерасположенные отделы.
Расширение пищевода может быть местным. В таких случаях говорят о дивертикулах пищевода. Они могут встречаться в виде врожденных (пульсионных) и приобретенных (тракционных). Пульсионные дивертикулы возникают по типу грыжи из-за врожденного дефекта в мышечной стенке с расхождением мышечных пучков. Тракционные дивертикулы образуются при воспалительных и других процессах в средостении и паратрахеальных лимфоузлах, когда стенка пищевода припаивается к измененным анатомическим образованиям средостения. Пульсионные дивертикулы имеют округлую, чаще мешотчатую форму с ровными и четкими контурами. Тракционные характеризуются угловатыми краями, но четкими границами.
Расширение пищевода может быть тотальным, т.е. на всем протяжении. Такое общее расширение пищевода получило название «ахалазия пищевода», что связано с недоразвитием нервных ганглиев, расположенных в стенке пищевода в прекардиальном его отделе. Поэтому, несмотря на давление пищевых масс на слизистую этого отдела пищевода, кардия желудка не открывается и остается суженной. Пищевые массы скапливаются в просвете пищевода, растягивая его до больших размеров.
У детей раннего периода жизни исследование пищевода чаще всего предпринимается с целью выявления врожденных аномалий развития. Среди них на первом месте стоит атрезия пищевода. Ребенку в положении лежа на спине закапывают несколько капель йодолипола через нижний носовой ход, затем придают ему вертикальное положение и делают рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В возрасте 1,5 – 2 месяцев исследование проводят по поводу кардиоэзофагеальной недостаточности (халазии), бариевую взвесь дают из бутылочки через соску и делают снимки в горизонтальном положении ребенка. В возрасте 2 – 3 лет детей исследуют по поводу кардиоспазма (ахалазии) так же, как исследуют и взрослых.
Из пищевода контрастное вещество попадает в желудок. Желудокпредставляет собой расширение пищеварительной трубки в виде рыболовного крючка или формы рога. Располагается он в брюшной полости слева от позвоночного столба с верхней границей под левым куполом диафрагмы, а нижняя граница – по гребешковой линии. В верхнем отделе желудка, куда впадает пищевод, располагается кардия, над этим отделом возвышается свод желудка, содержащий газовый пузырь. Ниже кардиального отдела находится тело, которое составляет нисходящую его часть. За телом располагается синус, затем – антральный отдел и наконец привратник (мышечный жом). Различают малую кривизну по правому контуру желудка, большую – по левому контуру и угол желудка, расположенный по малой кривизне в области перехода тела желудка в антральный отдел.
Рентгенологическое исследование желудка начинают с подготовки больного. В течение 3-х дней перед исследованием назначают диету, исключающую сахар, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко. При наличии запоров, накануне исследования, делают очистительные клизмы или дают слабительное в течение 2-х или 3-х дней.
Рентгенологическое исследование желудка производится при помощи бариевой взвеси в объеме 200 мл из расчета 1 часть бария на 1,5 части воды. После дачи бария можно определить тонус желудка, т.е. состояние постоянного напряжения мышечной стенки. Тонус желудка определяют тремя способами: 1) по форме желудка. Так, при нормотоничном желудке форма его приближается к крючкообразной, при гипертоничном – к форме рога, при гипотоничном – к форме удлиненного крючка; 2) по форме газового пузыря желудка. При нормотоничном желудке газовый пузырь имеет округлую форму, при гипертоничном – овальную с большим горизонтальным диаметром и при гипотоничном желудке тоже приобретает овальную форму, но с большим диаметром в вертикальном размере; 3) по ширине складок. В нормотоничном желудке они имеют ширину 5 – 7 мм и такую же глубину, в гипертоничном становятся значительно уже и выше, при гипотонии – шире и ниже, а при атонии они вообще сглаживаются.
Для изучения складок слизистой желудкабольному дают небольшое количество бариевой взвеси (2 – 3 глотка), т.к. при тугом заполнении стенки желудка растягиваются и складчатость исчезает. По малой кривизне складки идут продольно. Количество их от 4-х до 8, по большой – продольно и поперечно. Отсюда можно сделать вывод, что малая кривизна должна в норме иметь ровный контур, поэтому всякая неровность малой кривизны указывает на патологию. Большая кривизна может иметь неровные контуры или даже фестончатые. Исследование складок начинают с антрального отдела желудка, т.к. он заполняется раньше остальных отделов. Складки свода желудка имеют аркообразную форму и не видны на фоне газового пузыря желудка. Для их определения исследуемому придают горизонтальное положение. Контрастное вещество в силу тяжести и положения желудка перемещается в свод и контрастирует его складки, которые затем хорошо определяются в вертикальном положении.
Для определенияперистальтикинадо помнить, что перистальтическая волна начинается в кардиальном отделе желудка и, пробегая по остальным отделам, заканчивается в привратнике в течение 20 – 30 секунд. Под перистальтикой понимают ритмичные, последовательные сокращения стенки желудка, способствующие перемешиванию и продвижению пищи. Интервал между перистальтическими волнами составляет около 20 секунд. Такая частота перистальтики считается нормальной. При сокращении интервала между волнами перистальтика называется учащенной, при увеличении – замедленной. Глубина перистальтической волны в норме равняется 7 - 10 мм. Если ее глубина будет больше, такая перистальтика считается глубокой, если меньше – поверхностной. Таким образом, перистальтические волны могут характеризоваться частотой (нормальной, учащенной, замедленной), глубиной (нормальной, глубокой, поверхностной). Наконец, перистальтика может вообще отсутствовать. Отсутствие перистальтики можно объяснить двумя причинами: 1) интоксикацией, которая повышает порог возбудимости нервных окончаний мышечной стенки желудка и, следовательно, требует более сильного раздражения стенки желудка для возникновения перистальтики и 2) опухолевым процессом, который разрушает мышечную стенку. Поэтому при отсутствии перистальтики применяют так называемую «морфинную пробу» (вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина или морфиноподобного вещества) и через 10 минут наблюдают появление перистальтики. Если перистальтика в каком – то отделе желудка не выявляется, то прибегают к «полиграфии». Эта методика заключается в следующем: на одну пленку делают последовательно 3 или 4 снимка с интервалами 8 – 10 сек. Суммарная экспозиция этих снимков должна соответствовать одной нормальной экспозиции снимка желудка. При наличии перистальтики на полиграмме видна многоконтурность стенок желудка, при ее отсутствии контур будет один. В этом случае можно думать об инфильтрации стенки желудка опухолевым процессом.
Первичная эвакуацияиз желудка наступает через 2 – 3 минуты, а полное опорожнение от содержимого у взрослых происходит через 1,5 – 3 часа.
Желудок к моменту рождения ребенка имеет вид вертикально расположенной трубки. В период новорожденности он приобретает горизонтальное положение. По мере того, как ребенок начинает садиться, вставать на ножки, ходить, выходной отдел желудка опускается, положение его становится косым, а после 2 – 3 лет приближается к вертикальному. Отделы желудка новорожденных еще не дифференцируются, подслизистый слой рыхлый, поэтому складки слизистой относительно шире, чем у взрослых. Кардиальный жом и привратник в этот период сформированы не полностью, кардиальное отверстие зияет, поэтому у детей после кормления возможны срыгивания. Нормальное функционирование кардиального жома и привратника происходит на 2 – 3 месяце жизни. Тогда же начинают формироваться и отделы желудка. Перистальтика желудка наблюдается уже в первые дни жизни ребенка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, полное опорожнение желудка от содержимого происходит через 3 часа, у искусственников – через 4. К 5 – 6 годам желудок детей полностью соответствует желудку взрослых, отличаясь от него только размерами. Для исследования ребенка 30 гр. густой бариевой взвеси смешивают с 50 мл сцеженного грудного молока и дают из бутылочки через соску и затем производят рентгенограммы через определенное время. Подготовка ребенка к этому исследованию заключается в пропуске одного кормления.
Наиболее частым патологическим процессом в желудке является опухолевый и язвенный. Основным рентгенологическим признаком опухолиможно назвать «дефект наполнения», который образуется в результате вытеснения контрастного вещества из просвета полого органа каким – либо объемным образованием. Если дефект наполнения имеет неровные бугристые контуры с нечеткими краями, это является признаком злокачественного процесса. При этом складки слизистой обрываются, не доходя до дефекта, а перистальтика отсутствует. При доброкачественной опухоли дефект наполнения имеет правильную форму, четкие и ровные контуры, складки слизистой хорошо прослеживаются и обходят дефект наполнения, перистальтика сохраняется. Рентгенологическим признакомязвыявляется симптом «ниши». Ниша – это изъязвление стенки полого органа со стороны слизистой, заполненное контрастным веществом и выглядит она на рентгенограмме как добавочная тень к тени органа. Другим признаком язвы является «конвергенция складок», т.е. схождение складок к «нише» и наконец - воспалительный вал, который окружает нишу. На рентгенограмме он выглядит как вдавления по бокам с наружной стороны. Язва может быть представлена в виде контрастного пятна, если она располагается на передней или задней стенке органа.
Контрастное вещество из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку, которая относится к тонкой кишке, но ее описание дается отдельно, т.к. большая ее часть располагается забрюшинно. В связи с этим форма двенадцатиперстной кишки напоминает подкову, т.к. она огибает головку поджелудочной железы. Ее длина от привратника до места перехода в тощую кишку около 20 см. Различают верхнегоризонтальную, нисходящую, нижнегоризонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. В начальной части верхнегоризонтального отдела располагается луковица, которая имеет треугольную форму и в ней различают переднюю, заднюю, медиальную и латеральную стенки, основание луковицы, к середине которого подходит привратник, и вершину. Складки слизистой в луковице располагаются продольно, а на остальном протяжении имеют поперечное расположение. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки впадают общий желчный проток и протоки поджелудочной железы. Контрастное вещество проходит по двенадцатиперстной кишке в течение 30 – 40 секунд.
У новорожденных двенадцатиперстная кишка имеет кольцевидную форму, отделы не выражены. Контрастная взвесь проходит очень быстро, поэтому исследование двенадцатиперстной кишки на первом году жизни ребенка затруднительно, со второго года уже возможно, а с 3-х лет двенадцатиперстная кишка принимает такой же характер, как у взрослых.
Из двенадцатиперстной кишки контрастное вещество попадает в тонкую кишку. Тонкая кишка состоит из тощей, составляющей 2/5 тонкой кишки, и подвздошной, составляющей 3/5 тонкой кишки. Внешне эти отделы тонкой кишки трудно отличить друг от друга. Их можно определить только по расположению петель и по количеству складок. Петли тощей кишки располагаются в брюшной полости слева, занимая верхний и нижний отделы, подвздошная кишка, наоборот, располагается справа в подвздошной области. При этом количество складок в подвздошной кишке в 2 раза меньше, чем в тощей. Складки слизистой (складки Керкринга) располагаются поперечно.
Для исследования тонкой кишки применяют бариевую взвесь такой же концентрации, как и для исследования желудка. Наиболее простым и удобным методом рентгенологического исследования тонкой кишки является последовательное динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы – от момента выхождения ее из желудка и до поступления в слепую кишку. На это исследование требуется 3 – 5 часов. Для ускорения продвижения контрастного вещества применяют охлажденную бариевую взвесь (6 - 8°С). Ускорить исследование можно путем введения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку с последующим заполнением через него отделов тонкой кишки. Предварительно производят гипотонию стенки кишки, вводя внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании с 10 мл 10% раствора глюконата кальция.
Из подвздошной кишки контрастное вещество попадает в толстую. Подвздошная кишка впадает в толстую в области баугиниевой заслонки слепой кишки, которая выполняет функцию сфинктера, препятствующего обратному поступлению содержимого толстой кишки в подвздошную.
Толстая кишкаполностью заполняется контрастным веществом в течение 20 – 24 часов. Она имеет 6 отделов. Каждый отдел заполняется через последующие 4 часа от начала исследования. Различают следующие отделы: слепую кишку с границами от ее слепого конца («купола») до места впадения подвздошной кишки, восходящий отдел – от места впадения подвздошной кишки до печеночного перегиба, поперечно – ободочный – от печеночного перегиба до селезеночного, нисходящий – от селезеночного перегиба до сигмы, далее - сигмовидная кишка и прямая. Толстая кишка характеризуется наличием гаустр в виде своеобразных выпячиваний стенок между тремя мышечными тяжами, которые, располагаясь продольно, составляют мышечный слой толстой кишки. При повышении мышечного тонуса гаустрация становится глубокой и учащенной, при понижении – редкой и поверхностной. Складки слизистой имеют полулунную форму и расположены поперечно. Продольные складки располагаются в области впадения подвздошной кишки в слепую, в области перегибов и в дистальных отделах толстой кишки.
Исследуют толстую кишку тремя способами. Первый заключается в том, что бариевую взвесь дают через рот два раза по 200 мл через 30 минут. Затем исследуют толстую кишку, начиная после 4 часов от момента дачи контрастного вещества. Этот метод физиологичен, но не дает возможности определить рельеф слизистой, поэтому применяется редко. Второй способ заключается во введении контрастного вещества через прямую кишку. Этот способ получил название «ирригоскопия». Для исследования берут 300 – 400 г сернокислого бария на 1,0 литр воды. После смешивания в миксере добавляют 6 – 9 г танина и в теплом виде под контролем экрана вводят в прямую кишку до полного заполнения всех отделов. При этом можно определить расположение отделов толстой кишки, наличие дефектов наполнения, гаустрацию, смещаемость и болезненность при пальпации. После опорожнения определяют рельеф слизистой, который представлен поперечными и продольными складками. Третий способ получил название «одномоментного двойного контрастирования». Он заключатся в том, что больному первоначально вводят 200 – 300 мл бариевой взвеси, а затем аппаратом Боброва – воздух. При этом вырисовывается пневморельеф, на фоне которого хорошо определяются объемные образования любой величины.
При исследовании толстой кишки у детей по поводу заболеваний из группы мегаколон (врожденный гигантизм, долихосигма и др.) контрастную взвесь готовят на гипертоническом растворе. На исследование берется взвесь из расчета 100 мл на 1 год жизни.
При определении заболеваний кишечника необходимо знать рентгенологическую картину кишечной непроходимости. Она очень характерна и определяется на рентгенограмме, сделанной в вертикальном положении больного без применения контрастного вещества. При этом заболевании видны «чаши Клойбера». Это своеобразное сочетание уровней жидкости, над которыми полусферой располагается газ. При тонкокишечной непроходимости определяются широкие и низкие «чаши Клойбера», при толстокишечной – «чаши Клойбера» узкие и высокие. Признаком перфорации стенки полого органа является наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется в виде серповидной полоски воздуха между тенью печени и куполом диафрагмы (при вертикальном положении больного).
К методике исследования.
У взрослых оценка состояния отделов желудочно-кишечного тракта осуществляется при обязательном сочетании рентгеноскопии с производством обзорных и прицельных рентгенограмм. Исследование детей раннего возраста с целью уменьшения лучевой нагрузки осуществляют с помощью рентгенографии исследуемой области через определенные отрезки времени. Последнее позволяет судить не только об анатомическом, но и о функциональном состоянии органа.
Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта у всех необходимо начинать с изучения состояния органов грудной полости. Изменение размеров легких, полостей сердца, наличие объемных образований в средостении могут оказать влияние на положение и проходимость пищевода. В ряде случае, особенно у детей, могут возникать боли в брюшной полости рефлекторного характера при наличии пневмонии и плеврита.
Вслед за этим осуществляется обзорное исследование брюшной полости. Для детей в возрасте до 1 года характерно наличие большого количества воздуха в желудке и кишечнике.
Отсутствие воздуха в желудке и кишечнике у новорожденного указывает на атрезию пищевода. Если атрезия в каком – либо отделе кишечника, то газ отсутствует ниже места атрезии. Типичную рентгенологическую картину дает атрезия двенадцатиперстной кишки: на фоне гомогенной тени брюшной полости располагаются два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости. Один из них расположен над левым куполом диафрагмы и относится к желудку, второй – ниже и правее пупка расположен в двенадцатиперстной кишке выше места атрезии.
Наличие свободного газа в брюшной полости, занимающего наиболее высоко расположенные ее отделы в зависимости от расположения больного. Указывает на перфорацию стенки полого органа.
При непроходимости кишечника на фоне брюшной полости появляются множественные газовые пузыри с горизонтальными уровнями жидкости – «чаши Клойбера».
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно обнаружить конкременты в области желчного пузыря, в лоханках почек или по ходу мочеточников, дополнительную тень опухоли на фоне газового пузыря желудка.
Если нет противопоказаний для дачи взвеси сульфата бария peros, то больному продолжают исследование с использованием контрастных веществ.
Противопоказаниями для дачи больным бариевой взвесиperosявляются:
1. подозрение на атрезию пищевода;
2. ожоги пищевода (первые 2 недели с момента ожога);
3. острая кишечная непроходимость;
4. перфорация стенки полого органа.
При исследовании любого органа желудочно-кишечного тракта рентгенолог изучает положение, форму, рельеф слизистой, контуры, перистальтику, скорость эвакуации контрастной взвеси.
В качестве контрастных веществ для исследования желудочно-кишечного тракта помимо сульфата бария могут использоваться иодолипол, гастрографин и газы (кислород, воздух).
РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
1. Рентгеноанатомические симптомы: изменения формы, величины, структуры и контуров тени органа, рельефа слизистой.
Уменьшение размеров полости может наблюдаться вследствие рубцового сужения и опухоли, врастающей в просвет полости. Рубцовое сужение после ожога (обычно химического) характеризуется большой протяженностью суженного участка, контуры которого четкие, но неровные. При злокачественных опухолях контуры суженного отдела неровные. Врастание опухоли в просвет полости образует краевые или центральные «дефекты наполнения». При доброкачественных опухолях и полипах дефекты наполнения имеют ровные контуры и округлую форму.
Увеличение объема полости может возникнуть вследствие атонии мышечной стенки органа; при врожденных заболеваниях группы мегаколон; вследствие супрастенотического расширения; может быть ограниченным при наличии дивертикулов или изъязвления стенки, при котором возникает симптом «ниши». Изменения рельефа слизистой: а) сглаживание, расширение или деформация складок; б) обрыв складок на границе «дефекта наполнения», обусловленного злокачественной опухолью; в) раздвигание складок доброкачественной опухолью; г) конвергенция складок к основанию «ниши» при изъязвлении стенки.
2. Рентгенофункциональные симптомы: изменение перистальтики, тонуса, эвакуации, смещаемости органа.
Изменения характера перистальтики выражается ее отсутствием при злокачественных опухолях и атонии мышечной стенки; она может быть поверхностной и замедленной при атонии; глубокой при гипертрофии стенки в первой фазе пилоростеноза; возбужденной, спастической, ускоренной при язвенной болезни.
Наличие жидкости в желудке возникает вследствие органического стеноза привратника и нарушения эвакуации содержимого, гиперсекреции при язвенной болезни. В том и другом случае на фоне газового пузыря, в вертикальном положении пациента, определяется горизонтальный уровень жидкости.
Исследование желудка у детей в возрасте 2 – 3 месяцев нередко предпринимается с целью дифференциальной диагностики между пилоростенозом (органическим сужением привратника) и пилороспазмом (функциональными нарушениями). Для диагностики имеют значение объем желудка, наличие в нем жидкости натощак, состояние перистальтики и скорости эвакуации содержимого, наличие или отсутствие газов в кишечнике.
Смещаемость или подвижность органа может быть ограничена при спаечной болезни или при прорастании опухоли в соседний орган.
Контрольные вопросы
1. Особенности анатомического и функционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки детей раннего периода жизни.
2. Рентгеноанатомия пищевода, анатомические сужения, рельеф слизистой, методика исследования.
3. Рентгеноанатомия желудка, название отделов.
4. Тонус желудка, методы его определения.
5. Методика изучения пищевода и желудка.
6. Характер рельефа слизистой желудка. Особенности расположения складок во всех отделах.
7. Методики изучения перистальтики желудка. Морфинная проба. Полиграфия.
8. Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки.
9. Рентгеноанатомия тонкой кишки, рельеф слизистой, методика исследования.
10. Рентгеноанатомия толстой кишки, название отделов, характер рельефа слизистой, методы рентгенологического исследования толстой кишки.
11. Методика приготовления бариевой взвеси для грудных детей.
12. Противопоказания для дачи больным бариевой взвеси.
13. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.
14. Прямые рентгенологические признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
15. Функциональные признаки язвы желудка.
16. Прямые рентгенологические признаки опухоли желудка, отличие доброкачественной опухоли от злокачественной.
17. Рентгенологические признаки перфорации стенки полого органа.
18. Рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
Тестовый контроль знаний студентов.
При исследовании желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни предпочтение отдается:
1) рентгеноскопии
2) рентгенографии
3) электрорентгенографии
Перистальтические сокращения и эластичность стенки органа лучше изучать с помощью:
рентгенографии
электрорентгенографии
полиграфии
В качестве контрастных веществ при исследовании желудочно-кишечного тракта могут использоваться:
сернокислый барий
водорастворимые препараты
газы
все ответы правильные
Для искусственной гипотонии стенки органа используют:
атропин
метацин
имодиум
правильно 1,2,3
правильно 1,3
Введение сернокислого бария через рот противопоказано при:
острых ожогах
острой кишечной непроходимости
перфорации стенки полого органа
атрезии пищевода
все ответы правильные
Рельеф слизистой пищевода представлен:
1) 2-4 поперечными складками
2) 2-4 косоидущими складками
3) 2-4 продольными параллельными складками
7. Для изучения перистальтики пищевода используют бариевую взвесь:
жидкую
густую
обычной консистенции
8. Желудок новорожденного в виде трубки расположен:
вертикально
горизонтально
косо
9. Желудок ребенка приобретает все черты взрослого к :
2-3 годам
4-5 годам
6 годам
10. Форма желудка зависит от:
пола
возраста
телосложения
11.Форма желудка может быть в виде:
обычного рыболовного крючка
удлиненного крючка
рога
все ответы правильные
Складки слизистой желудка в области свода:
извитые продольные
косоидущие извитые
извитые аркообразные
Складки слизистой в области тела желудка:
поперечнонаправленные и параллельно идущие
продольно направленные и параллельно идущие
косоидущие
Ширина складок слизистой желудка:
1-2 мм
3-5 мм
7-10 мм
При гипертоничном желудке газовый пузырь имеет форму:
правильного полушария
сегмент окружности с широким основанием
овала
При гипотоничном желудке складки слизистой
обычные
расширены
истончены
При нормотоничном желудке продвижение бария по нему:
ускоренное
постепенное
замедленное
Первичная эвакуация из желудка наблюдается через:
1) 2-3 мин.
2) 30-45 мин.
3) 1-1,5 часа
Тонкая кишка включает в себя:
12 п. кишку
тощую кишку
подвздошную кишку
слепую кишку
правильно 1,2,4
правильно 1,2,3
Для изучения тонкой кишки методом динамического наблюдения за продвижением бария из желудка до слепой кишки требуется:
30-45 мин.
1,5-2,5 часа
3-5 часов
12 п. кишка имеет форму:
1) удлиненной трубки
2) подковы
3) крючка
Основание луковицы 12 п. кишки переходит в карманы:
наружный
внутренний
верхний
нижний
правильно 1,2
правильно 3,4
Складки слизистой в луковице 12 п. кишки слабо выраженные:
1) поперечные
2) косые
3) продольные
Складки слизистой в нисходящем и нижнегоризонтальном отделах 12 п. кишки:
продольные
поперечные
косые
Основной методикой изучения толстой кишки на современном этапе является методика:
контрастного завтрака
2) методика одномоментного двойного контрастирования
3) контрастной клизмы
При исследовании толстой кишки у новорожденных взвесь сернокислого бария готовят на:
1) грудном молоке
2) воде
3) физ. растворе
При ожогах пищевода и желудка взвесь сернокислого бария можно давать на:
1) 2-3 дни
2) 5-7 дни
3) 10-14 день
28. При ахалазии пищевода наблюдается:
1) ограниченное увеличение тени пищевода
2) общее равномерное увеличение тени пищевода
3) частичное равномерное увеличение тени
Супрастенотическое расширение развивается при:
1) раке пищевода
дивертикуле пищевода
доброкачественной опухоли пищевода
Симптом «ниши» характерен для:
1) опухоли желудка
2) язвы желудка
3) полипа желудка
Симптом «дефекта наполнения» в желудке характерен для:
1) язвы желудка
2) дивертикула
3) опухоли желудка
Неправильная форма дефекта наполнения с неровными, а местами и нечеткими контурами характерна для:
1) язвы
2) доброкачественной опухоли
3) злокачественной опухоли
Сочетание «дефекта наполнения» и «ниши» характерно для:
1) язвы
2) распадающейся опухоли
3) полипа
4) правильно 1,2
При злокачественной опухоли желудка складки слизистой могут:
1) конвергировать
2) прерываться
3) не изменяться
Для острой кишечной непроходимости характерно:
1) нарушение смещаемости кишечника
2) чаши Клойбера
3) наличие свободного газа в брюшной полости
Для перфорации стенки полого органа брюшной полости характерно:
1) нарушение смещаемости органа
2) чаши Клойбера
3) наличие свободного газа в брюшной полости