Тема 3.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Лекция (2ч).Лучевые методы исследования легких. Долевое, сегментарное и зональное деление легких. Нормальные легкие в рентгеновском изображении. Изучается состояние костного скелета, размеры и форма легочных полей, прозрачность легких, легочный рисунок, корни легких, положение диафрагмы, средостение, состояние синусов. Затем освещаются морфологические и рентгенофункциональные симптомы заболеваний легких. Демонстрируются рентгенограммы с основными заболеваниями легких и плевры (пневмонии, плевриты, опухоли, пневмоторакс, эмфизема, бронхоэктазы и др.).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ (4ч).

Цель занятия:

Ознакомить студентов с рентгенологическими методами исследования легких; научить знанию последовательности анализа рентгенограмм органов дыхания и опознать примерную методику исследования; умению находить на прямой и боковой рентгенограммах теневое изображение основных анатомических деталей органов грудной клетки; умению выявлять на рентгенограммах симптомы и синдромы патологии органов дыхания; умению написать протокол рентгенологического исследования и попытаться сформулировать клинико - рентгенологическое заключение.

Место занятия:учебная комната.

Оснащение:негатоскопы, наборы учебных рентгенограмм.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.

1. Тестовый контроль знаний студентов по теме предыдущего занятия.

2. Опрос студентов по теме текущего занятия.

3. Самостоятельная работа студентов с тематическими рентгенограммами и последующим их разбором.

Разбираются следующие вопросы:

1. Рентгенологические методы исследования в диагностике заболеваний органов дыхания (основные, дополнительные).

2. Рентгенологическая картина нормальных легких, особенности ее у детей раннего возраста. Анатомический субстрат легочного рисунка.

3. Морфологические симптомы заболеваний легких:

а) изменение размеров и формы легочных полей;

б) изменения прозрачности легочных полей (понижение прозрачности, тени, повышение прозрачности – локальное или распространенное);

в) изменения легочного рисунка: количественные, качественные.

г) изменения корней легких;

д) изменения бронхиального дерева;

е) изменения формы куполов диафрагмы и глубины кардио- и ребернодиафрагмальных синусов.

4. Рентгенологические симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости:

а) рентгенологические изменения при частичной непроходимости бронха;

б) изменения при вентильной непроходимости бронха;

в) изменения при полной обтурации бронха.

При всех видах нарушения бронхиальной проходимости оцениваются размеры и прозрачность легочных полей, положение органов средостения, ширина межреберных промежутков, экскурсия и положение куполов диафрагмы.

4. Функциональные симптомы, связанные с нарушением эластичности легких (нарушение изменений прозрачности легких в различные фазы дыхания, изменения подвижности диафрагмы).

Методические указания студентам и материал к практическому занятию.

Самостоятельное изучение рентгенограмм легких осуществляется в следующем порядке:

а) обзорный снимок в прямой проекции;

б) обзорный снимок в боковой проекции;

в) снимки в нестандартных проекциях (косые проекции, латерограммы, прицельные);

г) томограммы, бронхограммы, ангиопульмонограммы и т.д.

Отобрав нужный снимок, его надо правильно расположить на негатоскопе. В этом вам поможет следующее:

а) под левым куполом диафрагмы определяется просветление газового пузыря в желудке или толстой кишке, справа однородная тень печени;

б) большая часть сердца вдается в левое легочное поле.

Снимки должны быть хорошего качества, т.е. на рентгенограмме в прямой проекции хорошо видны тела позвонков выше грудины и аорты, а на уровне тени средостения они не различимы. Изучите рентгенограммы по следующему плану и обнаруженные патологические изменения запишите.

Осмотр стенок грудной клетки.

1.Состояние скелета грудной клетки:

а) положение позвоночника;

б) положение ключиц по отношению к верхушкам легочных полей, их симметричность по отношению к проекции остистых отростков, которые определяются на фоне тел верхних грудных позвонков;

в) ширина межреберных промежутков.

Оценка состояния скелета имеет большое диагностическое значение. Изменения костного каркаса грудной полости могут возникнуть при различных изменениях со стороны легких и плевральной полости. В свою очередь врожденные и приобретенные деформации грудной клетки могут отразиться на состоянии органов грудной полости.

2.Диафрагма. В норме верхняя точка правого купола диафрагмы расположена на уровне верхнего края переднего отдела 6 – го ребра, а слева – на уровне нижнего края 6 – го ребра. Контуры диафрагмы в норме четкие, ровные. Кардио- и ребернодиафрагмальные синусы заострены.

3.Срединная тень. Между легочными полями располагается тень органов средостения. В верхнем отделе на ее фоне виден просвет трахеи. Контуры средостения в норме четкие, ровные и образованы в основном сердцем и крупными сосудами. При описании срединной тени следует обратить внимание на ее расположение. Если имеется смещение, то указать в какую сторону.

Осмотр легочных полей.

Размеры и форма легочных полей.

При сравнении величины правого и левого легочного поля нужно обратить внимание на:

а) ширину одноименных межреберий с обеих сторон;

б) расстояние от диафрагмы до верхушек легких справа и слева. Слева это расстояние на 12 – 14 мм больше, чем справа;

в) расстояние от правого и левого контуров сердца до латеральных контуров легочных полей. Поперечник правого легочного поля в среднем и нижнем отделах больше левого. Деформация легочного поля может быть обусловлена патологическими образованиями, вдающимися в грудную полость со стороны ее стенок и патологическими процессами, исходящими из самой легочной ткани (сморщивание легочной ткани, ателектаз и др.).

Прозрачность легочных полей.

В норме она обусловлена воздухо - , кровенаполнением и наложением мягких тканей. Прозрачность определяется путем сравнения симметричных участков правого и левого легких. Вначале сравнивают прозрачность левой и правой верхушек между собой, затем средних отделов легочных полей и в конце – нижних. В симметричных участках легочных полей прозрачность их должна быть одинаковой. На рентгенограммах не следует принимать за патологические образования тени мягких тканей грудной клетки. Тени больших грудных мышц, наслаиваясь на легочные поля, понижают их прозрачность. Однако их контур выходит за пределы легочных полей. В боковой проекции эти мышцы затемняют верхнюю часть грудной клетки. Понижение прозрачности нижних отделов легочных полей у женщин обусловлено молочными железами.

При наличии патологических изменений в легких необходимо определить их характер (просветление, затемнение). Если обнаружены патологические тени, то их надо описать по следующей схеме: а) локализация; б) количество; в) форма; г) размеры; д) интенсивность; е) структура; ж) характер контуров; з) отношение к прилежащим образованиям.

Локализация тени в легком: доля, сегмент, вне легкого: в междолевых щелях, в плевральной полости, в средостении.

Форма тени сравнивается с геометрическими фигурами – округлая, овальная, треугольная и т.д. Если затемнение занимает всю долю, сегмент, то в протоколе указывается только это и (если есть) изменение размеров пораженной анатомической области (уменьшение, увеличение). Форма тени в этих случаях соответствует форме неизмененных или измененных (уменьшенных, увеличенных) доли или сегмента. Размеры тени выражаются в метрической системе (см, мм).

Очаговая тень – патологическое уплотнение в легочной ткани не превышающее в диаметре 15 мм.

Размеры очагов: милиарные – 1-2 мм, мелкие – 2-3 мм, средние – 4-7 мм, крупные – 7-15 мм.

Интенсивность тени – степень ее плотности. Малая (слабая) интенсивность сравнивается с тенью сосуда в легком, расположенного горизонтально. Средняя интенсивность тени приближается по плотности к тени кортикального слоя заднего отдела ребра. Высокая интенсивность соответствует плотности тени средостения. Тень металлической плотности соответствует тени металлического предмета.

Структура тени: однородная или неоднородная тень. Тень неоднородная – на ее фоне имеется просветление или уплотнение.

Характер контуров: контуры четкие и нечеткие, ровные и неровные.

Отношение к прилежащим образованиям. Тень может быть связана с корнем легкого, средостением, грудной стенкой, диафрагмой, позвоночником.

Оценка состояния легочного рисунка.

Анатомической основой легочного рисунка являются внутрилегочные разветвления легочной артерии, а в прикорневых отделах, в ряде случаев, верхняя и нижняя легочные вены. В силу анатомических особенностей этих образований нормальный легочный рисунок представляет собой линейные тени, которые расходятся веерообразно от медиальных отделов легочных полей и, постепенно делясь, истончаются по направлению к периферии. В периферических отделах на расстоянии 1,5 – 2 см от латерального края легочного поля легочный рисунок не виден, так как здесь располагаются наиболее мелкие сосудистые ветви (капилляры и прекапилляры), которые не задерживают рентгеновых лучей. При различных заболеваниях легких, сопровождающихся застоем в артериальной или венозной сосудистой сети легких, лимфостазом, воспалительными или рубцовыми изменениями в интерстициальной ткани, легочный рисунок может претерпевать количественные (избыточность, обеднение) и качественные (деформация, нечеткость контуров) изменения.

Изучение корней легких.

Корень легкого представляет собой сложное анатомическое образование. В нормальном состоянии это рентгенологическое изображение обусловлено крупными артериальными и венозными (в меньшей степени) сосудами. К концу второго года жизни в корнях, больше справа, прослеживаются просветы промежуточных бронхов. В корне легкого различают головку (верхнедолевая ветвь легочной артерии), тело (нисходящая ветвь легочной артерии) и хвост (нижнедолевая ветвь легочной артерии). При оценке состояния корня легкого обращают внимание на его положение, ширину, форму, структуру.

Положение корня. Корни легких располагаются почти симметрично по краям сердечной тени, образуя как бы фигуру «бабочки». В силу анатомических различий в положении правой и левой ветвей легочной артерии головка левого корня расположена выше правого на поперечник одного ребра: справа на уровне нижнего края переднего отдела 2 - го ребра, слева – на уровне верхнего края. Сморщивающие процессы в легких могут вызывать изменения положения корня.

Ширина корня. Корень левого легкого частично скрывается за тенью сердца. В зависимости от конституциональных особенностей грудной клетки из – за тени сердца может быть видна только головка корня (широкая, короткая грудная клетка, поперечно расположенное сердце). Могут быть видны головка и значительная часть тела корня (узкая, длинная грудная клетка, вертикально или косо расположенное сердце). Корень правого легкого хорошо виден на всем протяжении. В норме наружный контур его на уровне тела может отстоять от правого контура сердца на 2 – 2,5 см.

Форма корня. Наружный контур тела корня легкого должен быть линейным или несколько вогнутым. Выпуклый, полицикличный контур указывает на наличие в нем увеличенных лимфоузлов или другого объемного процесса.

Структура корня. Между наружным контуром сердца и внутренним контуром нисходящей ветви легочной артерии в норме, как справа, так и слева хорошо виден просвет промежуточного, а иногда и нижнедолевого бронха. Отчетливо различаются долевые ветви легочных артерий. При наличии воспалительной или опухолевой инфильтрации в корне легкого он становится бесструктурным. Рубцовые изменения также могут повлиять на состояние его структуры и обусловить тяжистость корня.

Изменение бронхиального дерева.

В норме бронхи на рентгенограмме не дифференцируются. Для их изучения прибегают к контрастированию. В качестве контрастного вещества используется пропилиодон. При этом можно выявить наличие мешотчатых или цилиндрических бронхоэтазов, сообщение просвета бронха с какой – то полостью, обнаружить деформацию бронхов или симптом культи при обтурации бронха опухолью или инородным телом.

Осмотр плевральных синусов.

Плевральные наложения или жидкость могут закрывать реберно-диафрагмальные или кардио-диафрагмальные синусы.

Рентгенофункциональные патологические симптомы.

К ним относятся:

а) ограничение экскурсий и парадоксальные движения куполов диафрагмы;

б) ограничение подвижности передних концов ребер;

в) нарушение изменений прозрачности легочных полей между крайними фазами вдоха и выдоха;

г) смещение органов средостения при дыхании в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости.

Легкие новорожденных

отличаются незаконченностью, недифференцированностью своего строения. В них еще много мезенхимы, которая отличается рыхлостью и содержит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов всех калибров. Особенно богаты легкие междольковой соединительной тканью. Малое количество эластических волокон в стенках кровеносных сосудов делает их просветы, по сравнению со взрослыми, несоразмерно широкими по отношению к объему легких.

Нераскрывшиеся альвеолы, т.н. «ателектазы новорожденных», которые наблюдаются чаще слева, для этого возраста являются физиологичными. Однако при определенной степени выраженности они могут послужить почвой для развития патологических процессов.

Наличие нерасправившихся альвеол, полнокровие легочной ткани, богатство ее кровеносными сосудами, большое количество соединительной ткани создают значительное понижение прозрачности «легочного фона», что препятствует отчетливому выявлению тех элементов легочной структуры, которые находятся в пределах разрешающей способности рентгенограмм (тем более рентгеноскопии) и могут дифференцироваться друг от друга.

Контрастность рентгенограмм легких новорожденных, в силу выше перечисленных причин, всегда меньше, чем у взрослых.

Рентгенография является самым важным методом исследования легких у детей.

В отличие от взрослых, у новорожденных легочный рисунок выявляется наиболее полно тогда, когда сквозь тень средостения выявляются все позвонки. Надежным критерием для определения резкости снимка является резкость правого контура сердца. Рентгенограммы необходимо производить с малой экспозицией (0,04-0,06 сек.) для того, чтобы дыхательные движения не повлияли на качество снимка.

У новорожденных и детей грудного возраста грудная клетка короткая. Поперечник нижних отделов заметно превышает поперечник – верхних. Ребра стоят почти горизонтально. Ключицы стоят выше легочных полей. Тени грудных мышц и молочных желез не видны. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем в другие периоды детства, вследствие более широкого поперечника сосудов и больших размеров вилочковой железы. На фоне срединной тени ясно вырисовывается изображение трахеи, главных и значительной части нижнедолевых бронхов. Бифуркация проецируется на уровень нижнего края тела 3-го грудного позвонка, размер ее угла варьирует от 40 до 75° в зависимости от телосложения ребенка. С каждым месяцем бронхи все больше выходят из тени сердца, причем справа это совершается на протяжении первых двух лет жизни, слева – после 2-х лет. Лимфатические узлы в норме не видны. Корни легких располагаются на одном уровне и значительно прикрыты тенью сердца.

Легочный рисунок является отображением сосудистой системы, артерий (в основном) и вен, и наиболее хорошо выражен в области корней легких. В средних и нижних отделах медиальных зон легких выявляются очаговоподобные тени ортогонально расположенных сосудов, которые, как правило, сопровождаются кольцевидными тенями бронхов. Контуры сосудистого рисунка легких отличаются нечеткостью.

С возрастом ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки. Опускаются ключицы, купола диафрагмы, ребра наклоняются книзу. Уменьшается разница в поперечнике грудной клетки между верхними и нижними отделами, а ее длинник начинает превышать поперечник. Легочная ткань становится более дифференцированной, увеличивается количество воздушных долек, рыхлая мезенхима замещается соединительной тканью. Уменьшаются размеры вилочковой железы, вследствие чего поперечник срединной тени уменьшается. И к 7 – летнему возрасту грудная клетка и , в частности легкие, приобретают все черты грудной клетки и легких взрослых.

После описания рентгенограмм с какой – то патологией проводится защита протокола рентгенологического исследования.

Контрольные вопросы

1.Рентгенологические методы исследования в диагностике заболеваний легких.

2.Долевое строение легких. Проекция междолевых щелей на грудную клетку.

3.Рентгенологическая картина грудной клетки новорожденного.

4.Чем обусловлена прозрачность легочных полей?

5.Нормальный легочный рисунок, его анатомический субстрат.

6.Строение корней легких, размеры, положение, структура, отделы.

7.Рентгеноморфологические симптомы заболевания легких.

8.Изменения величины и формы легочных полей.

9.Виды затемнений в легких.

10.Схема описания патологического образования в легком.

11.Разновидности патологического легочного рисунка.

12.Признаки изменения корней легких.

13.Признаки изменения бронхиального дерева.

14.Рентгенофункциональные симптомы заболеваний легких.

15.Рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости.

16.Ателектаз, его признаки.

17.Основные рентгенологические признаки паренхиматозной пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, эмфиземы, опухолей.

Тестовый контроль знаний студентов.

1. При пневмотораксе прозрачность легочного поля на стороне поражения:

1. понижена

2. повышена

3. не изменена

2. Легочный рисунок при пневмотораксе на стороне поражения:

1. избыточный

2. обедненный

3. отсутствует

3. Средостение при правостороннем пневмотораксе смещено:

1. вправо

2. влево

3. не смещено

4. При экссудативном плеврите легочное поле:

1. повышено в прозрачности

2. понижено в прозрачности

3. прозрачность не изменена

5. При экссудативном плеврите средостение:

1. смещено в сторону поражения

2. смещено в здоровую сторону

3. не смещено

6. Верхняя граница тени при экссудативном плеврите:

1. ровная

2. вогнутая

3. выпуклая

7. При ателектазе нижней доли купол диафрагмы на стороне поражения:

1. опущен

2. приподнят

3. расположен обычно

8. При ателектазе нижней доли межреберные промежутки:

1. расширены

2. сужены

3. не изменены

9. При ателектазе верхней доли нижний ее контур:

1. ровный

2. выпуклый

3. вогнутый

10. При ателектазе доли прозрачность ее:

1. повышена

2. понижена

3. не изменена

11. При ателектазе легкого средостение:

1. смещено в сторону поражения

2. смещено в противоположную сторону

3. не смещено

12. Легочный рисунок в ателектазированной доле:

1. избыточен

2. обеднен

3. деформирован

4. не прослеживается

13. При крупозной пневмонии в стадии гиперимии легочный рисунок:

1. избыточный с нечеткими контурами

2. обедненный с четкими контурами

3. не прослеживается

4. деформированный с четкими контурами

14. При крупозной пневмонии в стадии красного и серого опеченения интенсивность тени:

1. слабая

2. средняя

3. высокая

15. Количественные изменения легочного рисунка:

1. избыточный

2. деформированный

3. обедненный

4. правильно 1, 3

5. правильно 2, 3

16. Качественные изменения легочного рисунка:

1. обедненный

2. избыточный

3. деформированный

17. Легочный рисунок образован:

1. бронхиальными ветвями

2. лимфатическими сосудами

3. кровеносными сосудами

18. С рентгеновской точки зрения в норме корень легкого образован:

1. главными бронхами

2. лимфатическими узлами

3. легочными артериями и венами

19. Ширина нормального корня легкого:

1. 2 – 2,5 см

2. 3-4 см

3. до 5 см

20. Наружный контур корня легкого:

1. ровный

2. выпуклый

3. вогнутый

4. правильно1, 3

5)правильно 1,2

21. Прозрачность легкого при эмфиземе:

1. понижена

2. повышена

3. не изменена

22. Легочный рисунок при эмфиземе:

1. избыточный

2. обедненный

3. не изменен

23. Купола диафрагмы при эмфиземе:

1. приподняты

2. опущены

3. занимают обычное положение

24. Межреберные промежутки при эмфиземе:

1. сужены

2. расширены

3. не изменены

25. При дренированном абсцессе определяется тень:

1. однородная интенсивная

2. кольцевидная

3. неоднородная, просветление с горизонтальным уровнем жидкости

26. Для периферического рака легкого характерно:

1. затемнение с ровными и четкими контурами

2. затемнение с неровными и нечеткими контурами

3. затемнение с ровными и нечеткими контурами

27. Очаговая тень-это патологическое уплотнение легочной ткани не превышающая в диаметре:

1. 3 см

2. 2 см

3. 1,5 см

28. Полицикличный контур корня свидетельствует о расширении:

1. бронхов

2. сосудов

3. лимфоузлов