Контрольные вопросы

1. Физическая характеристика альфа-, бета-, гамма-, рентгеновского излучений.

2. Преимущества использования излучений высоких энергий в лучевой терапии.

3. Механизмы действия ионизирующего излучения на клетки.

4. Определение радиотерапевтического интервала.

5. Закон Трибандо-Бергонье.

6. Классификация опухолей в зависимости от чувствительности к облучению.

7. Факторы, влияющие на чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучения.

8. Противопоказания к лучевой терапии.

9. Программы облучения. Показания.

10. Контактные методы лучевой терапии. Классификация. Показания. Виды ионизирующих излучений.

11. Дистанционные методы лучевой терапии.

12. Сочетанный метод лучевой терапии.

13. Комбинированный метод лечения злокачественных опухолей.

14. Комплексный метод лечения.

15. Способы подведения суммарной очаговой дозы к опухоли. Преимущества фракционирования дозы.

16. Методики, усиливающие эффект лучевой терапии.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М., Медицина, 2000.

2. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С. Киселевой. – М. Медицина, 1996.

3. Лекционный материал.

Тема

Лучевые реакции и повреждения.

Цель занятия:

ознакомить студентов с видами лучевых реакций и осложнений на коже, слизистых оболочках, в органах, мерами их профилактики и средствами лечения.

Место занятия:учебная комната, кабинеты лучевой терапии.

Оснащение:Учебные таблицы, истории болезней, карты лучевой терапии.

Методические пособия для студентов

Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии.

Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями.

Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит:

1. от индивидуальной чувствительности (более чувствительны дети),

2. от способа подведения дозы,

3. от качества и вида ионизирующего излучения,

4. от методики облучения и величины дозы (различные режимы фракционирования),

5. от погрешностей в выполнении той или иной методики (на устаревшем оборудовании ошибка в подведении дозы может достигать 30%), не учитываются дозы с противолежащих перекрестных полей, возможность наслоения полей,

6. от квалификации врача,

7. от погрешностей дозиметрии,

8. от давления на лучевого терапевта клиницистами,

9. от ошибок в диагностике.

Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обменных процессов (потеря в весе).

Местные лучевые реакции бывают недопустимыми и вынужденными или допустимыми. Например, эритема кожи при близкофокусной рентгенотерапии является допустимой лучевой реакцией, а язвенный дерматит – недопустимой. Лучевая реакция на коже в своем развитии претерпевает 4 стадии:

1 стадия – эритема, развивается при воздействии на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит расширение капилляров,

2 стадия – сухой дерматит, происходит отслоение эпидермиса, после подведения дозы в 45-50 Гр,

3 стадия – влажный дерматит, появляется при дозе, превышающей 50 Гр., характеризуется появлением пузырей вследствие отторжения эпидермиса по экссудативному типу,

4 стадия – язвенный дерматит, для которого характерны более глубокие и длительно незаживающие изменения на коже.

Для профилактики и лечения лучевой реакции на коже рекомендуется полностью исключить механическое, термическое (горячая вода, физиопроцедуры), химическое (йод, спирт) воздействие на кожу в месте облучения. Рекомендуется смазывание кожи мазями, содержащими витамины А, Е, Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор цитраля, масло плодов шиповника, облепихи, мази, содержащие кортикостероиды, метилурациловая и эмбриональная мази.

Подобные изменения наблюдаются при облучении слизистых оболочек. Вначале появляются гиперемии (10 Гр), после подведения дозы 25-30 Гр появляется очаговый эпителиит, который переходит в сливной пленчатый радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения некротизированного эпителия обнажаются эрозированные поверхности, что соответствует эрозивному радиоэпителииту (45-50 Гр). Данные реакции являются допустимыми или неизбежными при облучении полости рта, пищевода, мочевого пузыря, кишечника.

При лучевой терапии опухолей верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушение слюноотделения и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия – нарушение функции слюнных желез – проявляется в виде сухости во рту по утрам и ночью и отделением густой слюны в течение дня. Слюноотделение нормализуется через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через 3-5 нед.

Для лечения острых лучевых эпителиитов применяют их орошение 5-10% раствором димексида в виде полосканий при поражении слизистой полости рта или носоглотки, микроклизм при лучевых ректитах или инстилляций в мочевой пузырь, чередуя такое лечение с масляными аппликациями (облепиховое масло, масло шиповника). При лечении эпителиита верхних дыхательных путей проводят ингаляции раствором димексида, применяют антибиотики. А для лечения эзофагита рекомендуется пероральный прием 30% масла облепихи. Наряду с местным лечением радиоэпителиитов назначают парентеральное введение десенсибилизаторов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепам), средства, способствующие повышению неспецифической защиты организма (продигиозан). При обширных некробиотических процессах применяют ингибиторы биогенно-активных кининов (трасилол, контрикал). Для ускорения репаративных процессов используют солкосерил как местно в виде мази, так и внутримышечно.

Лучевые реакции на коже и слизистых не представляют опасности, т.к. они заканчиваются эпителизацией через 3-4 нед. На коже может остаться гиперемия или пигментация.

Лучевые поврежденияподразделяются на ранние и поздние. В случае применения высоких поглощенных доз излучения развивается острый (ранний) лучевой некроз, переходящий в хронический. Если поглощенная доза не на много превышает толерантную, то развиваются склеротические процессы. Ранние лучевые повреждения являются как бы продолжением лучевой реакции, которая не стихает в положенные сроки, а постепенно переходит в лучевое повреждение. К ранним лучевым повреждениям относятся острый лучевой некроз и ранняя лучевая язва.

Поздние лучевые повреждения наступают спустя более трех месяцев или несколько лет после лучевой терапии. В основе лучевых осложнений лежит повреждающее действие ионизирующего излучения, которое проявляется нарушением микроциркуляции облученной области. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, что ведет к нарушению регионарной циркуляции. Нарушение тканевой циркуляции приводит к гипоксии облученных тканей, следствием которой является развитие фиброза и склероза. В связи с этим при лечении лучевых фиброзов эффективно применение рассасывающих препаратов: диметилсульфоксида, лидазы, ронидазы.

Одним из частых лучевых повреждений является лучевая язва, которая характеризуется длительным периодом экссудации и вялым развитием грануляционной ткани. На фоне длительно существующей язвы может развиться лучевой рак.

Консервативное лечение лучевых язв включает в себя борьбу с инфекцией (антибиотики, дезинфицирующие промывания), растворение и удаление некротических масс (повязки с гипертоническими растворами) и стимуляцию грануляций (биостимуляторы, витамины). Если консервативное лечение безуспешно, то прибегают к хирургическому – широкому иссечению язвы с выполнением пластических операций.

К поздним лучевым повреждениям относятся атрофический дерматит и индуративный отек. При атрофическом дерматите наблюдается истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин.

В основе индуративного отека лежит лимфостаз и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Облученная кожа утолщается, становится плотной, резко болезненной. В качестве лечения целесообразно использовать рассасывающие препараты.

Аналогичные изменения происходят на слизистых оболочках и выражаются в виде атрофии, лучевых язв, свищей.

В результате облучения регионарных лимфатических коллекторов в случае сочетания лучевого лечения с хирургическим лечением возможен отек конечностей вплоть до развития слоновости. Единственным методом лечения лучевых лимфостазов является хирургический – выполнение микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

При облучении опухолей челюстно-лицевой области возможно извращение вкуса, появление металлического привкуса во рту, развитие множественного кариеса, изменение цвета зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые остеомиелиты челюстей обычно в течение первого-второго года облучения. Профилактикой лучевого остеомиелита челюстей является санация полости рта, проводимая до лечения.