7. Библиографическая справка к учебной клинической истории болезни

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ИТОГАМ ПОДГОТОВКИ УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рекомендации по написанию учебной клинической истории болезни.

Составители: к.м.н. ассистент О.В. Ковалева, доцент С.Н. Лозбенев, доцент В.Г. Морозов.

.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ: учебная клиническая история болезни представляет собой итоговою письменною работу и является частью зачёта. Данная работа оформляется на готовом бланке с использованием ситуационной задачи и с практическим применением профессиональных компетенций, необходимых при проведении основных, а также дополнительных методов исследования, предусмотренных рабочей программой по модулю «Современные методы коррекции дисколоритов зубов» под руководством преподавателя. Работа сдаётся для проверки на прошитых листах формата А4 в прозрачном файле.

Разделы учебной клинической истории болезни.

1. Общие сведения.

2. ЖАЛОБЫ (формируются обучающимся на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем):

1. основные (они отражают важные симптомы данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса);

2. второстепенные (субъективные ощущения, лишь указывающие на наличие сопутствующего заболевания).

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (подготавливается на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем).

Раздел должен отражать начальные проявления заболевания и его течение, последовательность развития до настоящего времени. Развитие симптомов заболевания описываются подробно в хронологическом порядке:

1. когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его проблемы;

2. эта проблема существует постоянно или возникает периодически;

3. если периодически, то, как часто возникает;

4. имеются инициирующие или облегчающие факторы;

5. с момента возникновения наблюдается ухудшение, улучшение или все сохраняется в том же состоянии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (подготавливается на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем).

Цель подготовки данного раздела учебной клинической истории болезни заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями, сопутствующими и перенесенными заболеваниями, вредными привычками.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (подготавливается на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем и демонстрации им основных и дополнительных методов обследования, а также на основании взаимных осмотров и практическом применении полученных на занятии навыков).

При подготовке необходимо отразить данные результатов основных и дополнительных методов исследования, полученных как при взаимных осмотрах, так и при анализе предложенной преподавателем клинической ситуационной задачи, а также данных литературы:

1. Внешний осмотр: общий вид лица, конфигурация и цвет кожи, наличие асимметрии и отека мягких тканей.

2. Состояние лимфатических узлов: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные (размер, подвижность, болезненность, спаянность их с кожей или подлежащими тканями).

3. Осмотр преддверия рта: состояние слизистой губ, углов рта: цвет, образование чешуек, корок и т.д. Выраженность и прикрепление уздечек губ и языка, наличие мелкого преддверия рта.

4. Состояние слизистой оболочки собственно рта: щек, твердого и мягкого неба, дна рта, языка (цвет, увлажненность, состояние сосочков). При наличии элементов поражения указывается их локализация, размер, количество, цвет.

5. Обследование тканей пародонта – оценивается состояние десны (цвет, консистенция, кровоточивость, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них).

6. Обследование зубных рядов и зубов:

1. прикус: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, перекрестный.

2. заполнение зубной формулы;

3. наличие зубных протезов (описать конструкцию, отметить в зубной формуле);

4. кариозные поражения зубов: локализация, размер, глубина, состояние дна и стенок кариозной полости, окраска и плотность твердых тканей зубов, зондирование кариозной полости (болезненное, безболезненное), перкуссия (безболезненная, болезненная), реакция на температурные раздражители;

5. наличие патологической подвижности зубов;

6. некариозные поражения зубов: изменения целостности твёрдых тканей, цвета, формы, размера зубов и их положения в зубной дуге.

Результаты исследования зубов записываются в зубную формулу.

1. Обозначения ВОЗ:

18, 17 47, 48

2. Условные обозначения: кариес (С), пульпит (Р), периодонтит (Pt), корень зуба (R), пломба (П), удаленный зуб (О), искусственный зуб (И), пародонтит (А), подвижность I, II, III степени; искусственная коронка (К).

6. Предварительный диагноз.

7. Обоснование проведения и результаты дополнительных методов исследования.

8. Дифференциальная диагностика заболевания на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки.

9. Окончательный диагноз (подготавливается на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем).

Диагноз является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования.

При диагностике оценивается значимость каждого симптома выявленного основным и дополнительным методом обследования. Диагноз ставится на основании всего комплекса данных, полученных из анамнеза при клиническом обследовании больного. Обосновываются все положения диагноза (причина, характер жалоб и течение дисколорита зубов с учётом дифференциальной диагностики).

10. Этиология и патогенез данного заболевания зубов на основании анализа библиографической справки.

11. Существующие методы лечения данного заболевания зубов на основании анализа библиографической справки.

12. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (подготавливается на основании анализа ситуационной задачи и библиографической справки после консультации с преподавателем).

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным, исходя из конкретного клинического проявления дисколоритов зубов.

13. БИБЛИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА.

При подготовке библиографической справки необходимо исходить из причины и клинического проявления дисколорита зубов отраженных в диагнозе.

Библиографическая справка подготавливается по правилам оформления пристатейного списка литературы и должна включать не менее десяти литературных источников. Не допускается литературная ссылка на учебники и учебные пособия.

21