Желудочно-кишечные кровотечения

Причины, приводящие к ЖКК

1. Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ.ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).

2. Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекциооные заболевания, острые изъязвления при приеме лекарств).

3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).

4. Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).

5. Болезни сосудов (надрыв склерозированнных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).

6. Геморагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).

Классификация тяжести ЖКК

1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК - до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК - до 1500 мл крови); тяжелая степень (более 30% ОЦК - более 1500 мл крови); профузное - более 50% ОЦК.

2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК; внешне проявляющееся ЖКК.

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК

• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, артериальное давление в норме, эритроцитов - 3,5, гемоглобин более 100 грамм на литр, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 - норма).

• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты - 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.

• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80мм рт.ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 грамм на литр, гематокрит ниже 0,25.

Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синроме Маллори-Вейсаи при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.

Степень кровопотери

Количество потерянной крови Гемоглобин Гематокрит

500 109-103 0,44-0,4

1000 101-83 0,38-0,32

1500 83-63 0,32-0,23

более 1500 ниже 63 ниже 0,23

Симптом Бергмана - при обострении язвенной болезни на фоне кровотечения боли стихают.

Симптом Щеткина отрицательный.

Симптом Тейлора - усиление перильстатики на фоне кровотечения. Методы исследования

1. ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).

2. Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.

3. Селективная ангиография.

Консервативное лечение

При первой степени:

1. Постельный режим.

2. Лед на живот.

3. Голод-

При второй степени:

1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.

2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.

3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена.

При третьей степени:

1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.

2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.

3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.

4. После остановки кровотечения 0 стол.

5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.

Оперативное лечение

Показания:

1. Профузное кровотечение.

2. Рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре.

3. Нестабильный гемостаз при ФГДС. Виды операций:

1. Экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные).

2. Отсроченные (рецидивирующее кровотечение).

3. Ранние плановые (пенетрация, длительный язвенный анамнез и малигнизация). Методы операций:

• при язве 12ПК - прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией;

• при ЯБЖ - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у

больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с

высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное

иссечение язвы.