Хронический калькулезный холецистит

Хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание ж.п. сопровождающееся образованием в нем камней.

Клинические симптомы

1. Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие лопатку, правое плечо, шею. Сопровождаются рвотой, , сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры

2. Возможно появление желтухи.

3. Напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и в проекции желчного пузыря при пальпации.

4. После купирования боли прощупывается увеличенный желчный пузырь.

Диагностика

1. Указание в анамнезе на приступы желчных колик.

2. Объективное исследование, при пальпации выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи.

3. В OAK лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.

4. В ОАМ желчные пигменты.

5. Повышение уровня связанного билирубина в крови.

6. Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно-холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия.

7. Холецистография и УЗИ: конкременты.

Тактика

1. Радикальный метод лечения - оперативный (холецистэктомия).

2. При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно провести оперативное лечение.

3. При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха, перфорация) показано срочное оперативное лечение после предварительной подготовки больного.

Кишечная непроходимось.

Заболевание, при котором возникает частичное или полное нарушение продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Чаще встречается у мужчин, в возрасте 40-60 лет.

Классификация

1. По происхождению:

a) врожденная;

b) приобретенная.

2. По механизму происхождения: ( По Валю)

1) механическая:

А) обтурационная:

- сдавление извне за счет опухолей, спаек,

- закупорка просвета изнутри (клубок аскарид, опухоль, копростаз, рубцовые стенозы, желчные конкременты)

Б) странгуляционная

- возникает нарушение кровообращения в сосудах брыжейки за счет заворота петель или узлообразования,

В) смешанная

-пороки развития у взрослых дивертикул Меккеля, мальротация,дубликация

-инвагинация, ущемление в грыжевыхворотах и грыжевом мешке;

2) динамическая

а) спастическая;

б) паралитическая

3) особые формы

а) тромбозы и эмболии сосудов брыжейки;

б) артерио-мезентеральная непроходимость за счет сдавления мезентеральных артерий двенадцатиперсной кишкой

3. По уровню непроходимости:

a) высокая (на уровне тонкого кишечника);

б) низкая (на уровне толстого кишечника).

4. По клиническому течению:

a) полная;

b) частичная;

c) острая;

д) хроническая.

5. По причинам:

а) предрасполагающие - врожденные аномалии (чрезмерно длинная брыжейка, незавершенный поворот кишечника, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера)

б) травма;

в) повышение внутрибрюшного давления;

г) переедание

Патогенез

1. Аутоинтоксикация

2. Дегидратация (потеря жидкости до 3-5 л в сутки).

3. Нарушение сокообразования, что ведет к потере ферментов, солей,электролитов

4. рефлекторная реакция за счет сдавления нервных стволов, мирования иннервации - растет болевой синдром, что ведет к гемодинамическим нарушениям.

Выше места препятствия скапливается кишечное содержимое и газы, что приводит к сдавлению сосудов в подсдизистом слое, а в дальнейшем к пропотеванию жидкой части крови в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно в приводящей петле за счет брожения и гниения образуются осмотически активные вещества (гистамин, серотонин, триптамин), которые способствуют еще большей секвестрации жидкости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. Перераздражение стенки кишки приводит к возбуждению рвотного центра и возникновению обильной рвоты. Развивается дегидратация - снижение ОЦК, что в свою очередь приводит к усиленной продукции альдостерона, который задерживает натрий, а натрий в свою очередь задерживает воду. Но одновременно с дегидратацией (рвота, секвестрация жидкости в кишечнике) теряется большое количество калия, что еще больше усиливается при задержке натрия в первичной моче. Развивается гипокалиемия. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной концентрации калия в плазме и внеклеточной жидкости организм начинает расходовать калий клетки, а взамен калия в клетку устремляется натрий и ионы водорода. Это приводит к внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу. Запасы гликогена в организме быстро истощаются, и для покрытия энергетических затрат начинают использоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливается большое количество недоокисленных продуктов обмена, что приводит к развитию уже внеклеточного ацидоза. Кроме того, распад клеточных белков приводит к еще большему выбросу в кровь внутриклеточного калия, и развивается декомпенсированная гиперкалиемия, которая сопровождается: мышечной гипотонией, ослаблением сухожильных рефлексов, апатией, резкой слабостью, снижением артериального давления, нарушением ритма сердца, понижением тонуса кишечной мускулатуры, парезами кишечника. В результате тяжелой дегидратации в итоге развивается олигоурия, при этом все кислые метаболиты, калий задерживаются в организме, что усиливает ацидоз, а позднее приводит и к гиперкалиемии, в результате чего развиваются аритмии, блокады, судороги, фибрилляция предсердий, и в итоге развивается кома. При ацидозе порозность всей сосудистой системы становится еще больше, что будет приводить к отеку мозга, дальнейшей секвестрации жидкости.

Клиника

1. Боли схваткообразные, при развитии перитонита становятся постоянными.

2. Рвота: при высокой непроходимости многократная истощающая, при низкой - редко 1 раз.

3. Вздутие живота - становится асимметричным.

4. Задержка стула и газов чем ниже, тем раньше.

Симптомы:

Валя - пальпируется плотное болезненное образование цилиндрической формы с зоной приглушенного тимпанита;

Спасокукоцкого - при аускультации во время поворота - шум падающей капли на фоне гробовой тишины;

Склерова - шум плеска при толчкообразной пальпации живота. Его выявляют до клизмы, если выявляется после консервативного лечения, больной подлежит оперативному лечению.

Исследование

1. Пальцевое - ампула пустая, наружный сфинктер расслаблен, анус зияет (симптом Обуховской больницы).

2. При вливании 500 мл появляются распирающие боли, все изливается обратно – симптом Цеге-Мантейфеля.

P.S. В норме входит 1,5 л., выходит неокрашен

3. На рентгене - чаши Клойбера: по их ширине и высоте судят об уровне непроходимости: высота > ширины - высокая; большая ширина и воздух над - низкая. Рентген с барием в динамике: через 3 часа нет в желудке, через 4-6 -в тонком, через 8-12 - в толстом кишечнике. Проводят при удовлетворительном состоянии больного.

4. УЗИ - экссудат в брюшной полости, кишечник раздут.

5. Лапороскопия.

6. OAK - эритроциты повышены, Hb, Ht, 1, нарушение электролитного баланса: уменьшение калия, NaCl, уменьшение альбуминов, изменение рН. Явления сгущения крови за счет потери жидкости при рвоте и скоплении экссудата в кишечнике.

Основные принципы лечения

1. Ранняя госпитализация.

2. При странгуляционной непроходимости экстренная операция.

3. При низком типе обтурационной непроходимости, отсутствии перитонита и нетяжелой интоксикации можно проводить консервативное лечение:

а) постоянная аспирация содержимого желудка и кишечника;

б) сифонная клизма - позволит вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать копростаз, заворот сигмовидной кишки; с)спазмолитики и антихолинэстеразные препараты. [ через 2 часа оно оказывается неэффективным (сохранение тонкокишечных уровней, болевого синдрома), показано оперативное лечение.

4. Под эндотрахеадьным общим наркозом проводят широкую срединную лепаротомию.

5. Блокируют рефлексогенные зоны. Анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения (100-150 мл 0,25% новокаина).

6. Декомпрессия кишечника через назогастральный зонд постоянно.

7. Для устранения непроходимости используют операции:

a) рассечение рубцовых тяжей, спаек, которые сдавили кишку,

b) резекция кишки при опухолевом поражении;

c) расправление заворота или узла при странгуляции;

d) энтеротомия при наличии инородных тел (конкременты, аскариды);

e) колостомия или наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельных опухолях;

f) обходные анастомозы между петлями. Резекцию проводят в пределах здоровых тканей (приводящий не менее 40 см, отводящий - 10-20 см, в толстом кишечнике - 4-5 см). Признаки живой кишки:

• брюшина блестящая;

• сосуды брыжейки пульсируют;

• перильстатика есть;

• стенка кишки розовая.

В случае отсутствия этих признаков проводят новокаиновую блокаду и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если через 20 минут указанные признаки нормализуются, можно полагать кишку жизнеспособной и не резецировать ее.

Сгрангуляционная непроходимость, причины, патогенез,

диагностика, лечение

Всегда сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и возникает по причинам как предрасполагающим, так и производящим:

Предрасполагающие: чрезмерно длинная брыжейка , незавершенный поворот кишечника, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера.

Производящие: травма, повышение внутрибрюшного давления, переедание.

Особенности патогенеза

1. Так как обусловлено нарушением кровообращения в кишке, то всегда развивается остро.

2 Болевой синдром очень яркий и интенсивный, боли носят постоянный характер, с наибольшим усилением в момент перильстальтической волны.