Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода

Рис. 205. Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г). Объяснения в тексте.

Эзофагокардиопластические операции нередко осложняются образо­ ванием рубиового футляра (блока) вокруг пищевода. Не свободен от этого недостатка и диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке, имеющий тен­ денцию к рубцеванию. При повторных операциях такой лоскут иссекают, предварительно выполнив сагиттальную диафрагмотомию. Иссечение руб-

304

Рис. 206. Повторная операция при кардиоспазме. Иссечение диафрагмального лоскута, дополнительное рассечение мышц в области кардии (а—в).

цовых тканей вокруг пищевода технически сложно, а эзофагокардиомиотомия иногда не дает ожидаемого эффекта из-за склероза всех слоев стенок пищевода и кардии. В таких случаях приходится выполнять частичную миоэктомию, чтобы ликвидировать препятствие на уровне пищеводно-же- лудочного перехода (рис. 206, а—в, 207, а, б, 208, а—в).

305

••

Рис. 209. Формирование фундопликационной манжетки.

а — начальный этап — переднюю стенку дна желудка подшивают к левому краю мышечной раны пищевода; б — продолжение операции — переднюю стенку дна желудка подшивают к правому краю мышечной раны пищевода; в — неполная фундопликационная манжетка в завершенном виде.

После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта пе­ рс;» [ей стенкой дна желудка (рис. 209, а—в). При этом заднюю стенку оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка долж­ ны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хо­ роший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вы­ зывает дисфагии.

Если операция предпринимается при кардиоспазме IV стадии, меГйДОЛИХОЭЗОфагус (особенно у больных, уже перенесших неудачные операции на кардии, когда развивается тяжелый эзофагит, пептичсская стриктура и язва пищевода) служит показанием к трансхиатальной эзо- (|),и ikioMini с одномоментной заднемедиаотинальной плаотикой изопе-

рИСТаЛЬТИЧеоКОЙ желудочной трубкой. Ьольших технических труДНООТвЙ При операции обЫЧНО Ив отмечается, i.n i .и у ПОДОбНЫХ бОЛЬНЫХ ЗВД

HI II средостение широкое, .i «боковые оолзки* пищевода хорошо выра жены (рис, 210)

Рис. 214. Методика ушивания больших грыжевых ворот (а, б), схема дренирова­ ния средостения (в). Объяснения в тексте.

15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода

Показания: 1) безуспешность консервативного лечения, включая бужирование; 2) обоснованное подозрение на рак пищевода; 3) сочетание пептической стриктуры с другими заболеваниями органов пищеваритель­ ного тракта, требующих оперативного лечения; 4) неудачи предыдущих антирефлюксных операций при безуспешном консервативном лечении.

Противопоказания: общие.

Специальная подготовка: бужирование на фоне антирефлюксной те­ рапии для временного восстановления нормального глотания перед ре­ конструктивной операцией.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии. Позиция больного: как для трансхиатальной эзофагэктомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.11.1. Техника операции

Если пептическая стриктура обусловлена в основном не Рубцовыми, а в о с п а л и т е л ь н ы м и и з м е н е н и я м и в с т е н к е п и щ е в о д а , методом выбора является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией. При этом выполняют мобилизацию малой кривизны от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе, кардии, абдоминального отдела пищевода на высоту 6 см, дна желудка до коротких сосудов. Но цир-

314

Рис. 215. Операция при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Этапы фундопликации в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

кулярную миотомию пищевода не делают, чтобы не нарушать еще больше и без того недостаточную жомную функцию нижнего пищеводного сфинк­ тера. Вокруг пищевода пересекают только мелкие ветви блуждающих нер­ вов (рис. 215). Фундопликационную манжетку высотой 4 см начинают формировать снизу, постепенно погружая пищевод в складку между перед-

315

Рис. 216. Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии (а—г).

ней и задней стенками желудка. В швы захватывают стенку пищевода, чтобы не соскользнула манжетка, верхний край которой дополнительно фиксируют к пищеводу спереди и сзади двумя узловыми швами.

При к о р о т к о й р у б ц о в о й с т р и к т у р е в области кардии через ее переднюю стенку проводят продольный разрез, не вскрывая сли­ зистой оболочки. Края рассеченных мышц разводят в стороны, переднюю стенку слизисто-подслизистого слоя иссекают. Образовавшийся дефект укрывают в поперечном направлении одним рядом узловых швов. Выпол­ няют селективную проксимальную ваготомию с фундопликацией, при­ крывая манжеткой рану пищевода (рис. 216). Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

316

При п р о т я ж е н н ы х р у б ц о в ых с т р и к т у р а х , особенно при выраженном укорочении пищевода, органосохраняющая операция невоз­ можна. В таких случаях методом выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

15.12. Операции при дивертикулах пищевода

Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При не­ больших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявле­ ний операция не показана.

Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.

Позиция больного: зависит от локализации дивертикула. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

15.12.1. Техника операции

При ц е н к е р о в с к о м д и в е р т и к у л е глотку и пищевод обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кивательной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают, потягивая его окончатым зажимом (рис. 217, а, б, 218). При этом ста­ раются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать стеноза глоточно-пищеводного перехода. Слизистую оболочку с подслизистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравматическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки. Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером, затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении. Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее зад­ ней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят назогастральный зонд для декомпрессии.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через пра­ восторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом оп­ ределить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пи­ щевод через зонд). Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивер­ тикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь на­ столько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облег­ чения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренировани­ ем плевральной полости и введением назогастрального зонда для деком­ прессии.

317