Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода
.pdfРис. 170. Препаровка печеночно-дуоденальной связки (а), перевязка правой же лудочной артерии (б).
Затем препарируют печеночно-дуоденальную связку, удаляя лимфо узлы по ходу собственной печеночной артерии, холедоха и воротной вены. Правую желудочную артерию пересекают и перевязывают ниже привратника у места ее отхождения от собственной печеночной артерии (рис. 170, а, б). Как показали исследования с измерением давления в со судах желудка при различных условиях, после перевязки правой желудоч ной артерии кровоснабжение трансплантата улучшается. Удовлетвори тельного объяснения данному факту нет, но специально поставленные
264
Рис. 171. Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественны ми заболеваниями пищевода (а, б).
эксперименты убедительно его подтверждают. При необходимости вы полняют лимфаденэктомию из-за головки поджелудочной железы. По нятно, что при доброкачественных заболеваниях лимфаденэктомию не делают, но правую желудочную артерию во всех случаях пересекают н и же п р и в р а т н и к а , что обеспечивает дополнительно его подвиж ность (рис. 171, а, б). Таким образом, после мобилизации желудка в нуж ном объеме единственным источником его кровоснабжения остается правая желудочно-сальниковая артерия.
265
Рис. 172. Пересечение и перевязка желудочно-диафрагмальной связки.
а — препаровка связки; б — наложение на нее Г-образного зажима типа Оверхольта.
Заканчивают мобилизацию желудка перевязкой и пересечением же лудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса — здесь, как прави ло, к дну желудка от левой ножки диафрагмы идет довольно крупная артерия, которая может стать источником внутрибрюшного кровотечения (рис. 172, а, б). Абдоминальный отдел пищевода пересекают с помощью
266
Рис. 173. Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его ораль ного конца длинной нитью (а—в). Объяснения в тексте.
сшивающего аппарата. Оральный конец пищевода прошивают длинной крепкой нитью, которая послужит для его фиксации и удаления (рис. 173, а—в).
Мобилизованный желудок выводят из раны на переднюю грудную стенку и расправляют на пеленке. Формирование изоперистальтической
267
Рис. 174. Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б).
трубки из большой кривизны начинают с поперечного рассечения желуд ка в антральном отделе — на 2,5—3,5 см выше привратника, по направле нию от малой к большой кривизне примерно на Vi диаметра (рис. 174, а, б). Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и уши вают 2 рядами узловых швов (викрил, дексон, 000). Этот прием целесооб разно применять при широком антральном отделе (рис. 175, 176). Как
268
Рис. 175. Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в про дольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого слоя).
показали наши исследования, в подобных случаях можно удлинить транс плантат на 3—4 см. Принципиально важно помнить о том, что чем боль ше удается удлинить трансплантат с помощью различных приемов, тем значительнее становится избыточная часть, которую можно резецировать во время шейного этапа операции и тем самым улучшить кровоснабжение орального конца желудочного стебля.
269
Рис. 176. Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).
270
Рис. 177. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с помощью сшивающего аппарата типа УО-60.
Формирование изоперистальтического трансплантата начинают с проксимального угла ушитой раны антрального отдела по направлению к дну желудка с помощью любого сшивающего аппарата (рис. 177—179). Желательно использовать стэйплеры с длиной бранш 90 мм и более, обес печивающие наложение 2—4 рядов скрепок и одновременное рассечение желудочной стенки между ними. Мы широко применяем собственный оригинальный сшивающий аппарат, конструкция которого позволяет ис пользовать его в сочетании с лазером. Аппарат состоит из двух основных частей — шьющей и фиксирующей желудок. После прошивания двумя
271
Рис. 178. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с |
Рис. 178. П р о д о л ж е н и е . |
помощью сшивающего аппарата типа ЕЕА (а). Вид желудка после первого про |
|
шивания и рассечения между скрепками (б). Линия выкраивания трансплантата |
|
обозначена пунктиром. |
|
>/>
Рис. 179. Продолжение формирования желудочной трубки, вторичное наложение сшивающего аппарата типа ЕЕА.
274