Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода

Рис. 189. Пересечение шейного отдела пищевода: предварительно дистальный отрезок пищевода прошивают аппаратом УО-40 вместе с длинной нитью.

Эзофагогастроанастомоз может быть одно- и двухрядным, при этом длина культи пищевода не должна быть больше 2—2,5 см: это обеспе­ чивает лучшее кровоснабжение и больший радикализм при раке. При наложении швов следует иметь в виду, что ход вкола и выкола иглы дол­ жен быть косым — слизистую оболочку подхватывают только в самый край, узлы нельзя затягивать туго — только до плотного соприкоснове­ ния стенок пищевода и желудочной трубки, учитывая неизбежный

285

Рис. 190. Фиксация выведенного на шею трансплантата.

а — к предпозвоночной фасции; б — к фасции сосудисто-нервного пучка шеи; в — к трахее; г — к мышцам в нижнем углу раны.

286

Рис. 191. Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г).

послеоперационный отек тканей (рис. 191). Оптимальным является двухрядный эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец». Первый ряд — узловые серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза. После иссечения электроножом избытков пищевода и желудочной труб­ ки накладывают внутренний узловой или непрерывный шов (викрил, дексон, PDS 000). Перед ушиванием передней губы анастомоза в транс-

288

Рис. 192. Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат.

плантат через нос под визуальным контролем, помогая инструментами, проводят тонкий зонд для декомпрессии (вслепую во время операции это сделать обычно бывает очень трудно из-за деформации области со­ устья) (рис. 192, а, б, 193, а—г). Второй ряд швов на передней стенке анастомоза — три «салазочных» шва по Березову, начинающихся и оканчивающихся на желудочной трубке, отступя на 1 см от линии внут-

289

Рис. 193. Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г).

реннего шва. Сначала накладывают все швы, а затем затягивают их по очереди, что обеспечивает инвагинацию культи пищевода в желудочную трубку (рис. 194, а, б, 195).

При полном удалении пищевода создают фарингогастроанастомоз (как правило, однорядный). Для этого глотку пересекают косо через гру­ шевидный синус, накладывают все швы на заднюю губу анастомоза, а затем поочередно затягивают. После проведения назогастрального зонда ушивают переднюю губу анастомоза (рис. 196, а, б, 197).

290

Рис. 194. Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе (а, б).

<

Рис. 195. Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец».

291

Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч-

292

Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот­ кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч- ный анастомоз.

292

Рис. 198. Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б).

В конце операции ставят два двухпросветных силиконовых дренажа в нижний угол шейной раны впереди и позади анастомоза, выводя их на кожу со стороны верхнего утла раны. Мышцы шеи ушивают непрерыв­ ным рассасывающимся швом (викрил, дексон, PDS 000) в два слоя — сначала глубокие, а затем поверхностная мышца с ее фасцией (рис. 198, а, б). Через хиатус вводят два дренажа в заднее средостение рядом с трансплантатом и третий — под левый купол диафрагмы. В случае ране­ ния или резекции одного или обоих медиастинальных плевральных лист­ ков дренажи устанавливают в плевральных полостях также через разрез в диафрагме, отдельный дренаж в средостение не вводят (рис. 199, а, б). Дренажи выводят на переднюю брюшную стенку через проколы в подре­ берьях и после операции проводят постоянную аспирацию из них. Шей­ ные дренажи удаляют обычно через 48 ч, медиастинальные и плевральные дренажи иногда необходимо держать более длительное время, в зависи­ мости от количества отделяемого. Рентгеновский контроль за состоянием органов грудной клетки проводят ежедневно.

293