Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода

Рис. 180. Сшивающий аппарат РНЦХ РАМН в частично разобранном виде — шьющая часть отделена от фиксирующей.

рядами скрепок шьющая часть удаляется, а к фиксирующей части присо­ единяется лазерный световод, при этом луч попадает точно между двумя рядами скрепок (рис. 180, 181). Аппарат можно использовать одновре­ менно и с обычным диатермокоагулятором.

Накладывая сшивающий аппарат параллельно большой кривизне, желудок растягивают по оси, чтобы избежать укорочения будущего транс­ плантата. Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая желудочную стенку между скрепками, формируют желудочную трубку из всей большой кривизны, включая и фундальную часть желудка. Наш стэйплер прошивает желудочную стенку двумя рядами скрепок и после удаления шьющей части позволяет использовать лазер, как указано выше, для рассечения желудка точно между скрепками.

Оптимальная ширина желудочной трубки после ее выкраивания и ук­ рытия скрепок серозно-мышечными швами равна 2,5—3,5 см. В транс­ плантате большего или меньшего диаметра условия для внутристеночного кровообращения значительно хуже. Чтобы создать лучшие условия для интрамурального кровотока, оральный конец трансплантата делают не­ сколько шире.

При каждом последующем накладывании стэйплера следует проши­ вать конец предыдущего скрепочного шва, чтобы избежать образования сквозных дефектов в желудочной трубке в области стыков швов. Для на­ дежности стыки дополнительно прошивают ручными атравматическими швами. Эти нити не срезают, а используют для растягивания трубки по

275

Рис. 181. Начатьный момент формирования желудочного трансплантата с помо­ щью аппарата РНЦХ РАМН (а). Продолжение формирования желудочного трансплантата с помощью аппарата РНЦХ РАМН. Шьющая часть удалена, фик­ сирующая часть позволяет лазерному световоду направлять луч лазера точно между двумя рядами скрепок (б).

276

Рис. 181. П р о д о л ж е н и е .

277

Рис. 182. Дополнительное прошивание стенки трансплантата в местах стыков скрепочных швов и укрытие скрепок непрерывным серозно-мышечным швом (а). На протяжении проксимальных 5—10 см трубки накладывают узловые серозномышечные швы (б).

оси в момент наложения непрерывного серозно-мышечного шва, укры­ вающего металлические скрепки (викрил, дексон, PDS 000). Прокси­ мальные 5—10 см скрепочного шва укрывают узловыми серозно-мы- шечными швами, предвидя резекцию этого сегмента во время шейного этапа операции. Нити на верхнем конце трансплантата не срезают: они пригодятся для проведения его на шею (рис. 182, а, б). Пилоромиото-

278

Рис. 183. Пилоромиотомия (а, б).

мия (рис. 183, а, б) при формировании узкой желудочной трубки допус­ тима, но не обязательна, так как нарушений эвакуации практически ни­ когда не бывает.

Возможны также и другие варианты формирования трубчатого желу­ дочного трансплантата, в частности и при наличии гастростомы, если только не повреждена сосудистая аркада по большой кривизне.

279

1

Рис. 184. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата при узком и длинном желудке с гастростомой. Линии пересечения пилорического отдела и резекция кардии обозначены пунктиром.

При узком и длинном желудке с гастростомой в области тела рассе­ кают в поперечном направлении антральный отдел и удаляют кардиальную и субкардиальную части, гастростому ушивают двумя рядами узловых швов в продольном направлении (рис. 184). При широком желудке с га­ стростомой, наложенной в области тела, стебель выкраивают по краю ушитой в продольном направлении гастростомы. При широком желудке с гастростомой в антральном отделе поперечный разрез делают проксимальнее ушитой в продольном направлении стомы и затем формируют трубчатый стебель. В последнем случае необходима пилоромиотомия для профилактики эвакуаторных расстройств (рис. 185, а—г). Формирование желудочного трансплантата возможно также в случае послеожогового рубцового сморщивания малой кривизны или аналогичного поражения антрального отдела без нарушения эвакуации (рис. 186).

Перед началом шейного этапа операции убирают валик из-под пояс­ ницы и подкладывают валик под лопатки, голову больного поворачивают направо. Доступ — косой разрез кпереди и параллельно левой грудино- ключично-сосцевидной мышце от уровня перстневидного хряща трахеи до яремной вырезки грудины. В пищевод обязательно вводят толстый (9— 12 мм) зонд. После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают нож­ ницами поверхностную мышцу шеи и ее фасцию по переднему краю кивательной мышцы. Затем внутренний край кивательной мышцы отво­ дят крючком кнаружи и параллельно ему пересекают ножницами корот-

280

Рис. 185. Варианты формирования трансплантата из широкого желудка при нали­ чии гастростомы.

а, б — гастростома в теле желудка; в, г — гастростома в антральном отделе.

кие мышцы шеи — m.m. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus. Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. Разводя в стороны пересеченные мышцы, обнажают щитовидную железу и сосудисто-нерв­ ный пучок шеи. Фасцию сосудисто-нервного пучка рассекают ножница­ ми параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней яремной вены, перевязывают верхние щитовидные сосуды. При разведе­ нии в стороны щитовидной железы и сосудисто-нервного пучка обнажа-

281

Рис. 186. Варианты выкраивания изоперистальтического трансплантата из боль­ шой кривизны при ожоговой деформации желудка без стенозирования.

а — при ожоге пилорического отдела; б — при ожоге малой кривизны; в — выкраивание трансплантата при язвенной болезни желудка.

ются трахея и пищевод. При этом необходимо визуализировать лежащий между ними возвратный нерв (рис. 187). Отводя крючком Фарабефа тра­ хею и возвратный нерв вправо, пищевод выделяют тупым путем браншами ножниц по всему периметру, подводят под него диссектор и берут на держалку.

Пальцами или с помощью специального инструмента дополнительно мобилизуют верхнегрудной отдел пищевода со стороны шейной раны, зонд из пищевода подтягивают кверху — в глотку (рис. 188). На оральный конец пищевода накладывают Г-образный зажим, каудальный конец про­ шивают стэйплером (типа УО) вместе с длинной прочной нитью (рис. 189). После пересечения пищевода между зажимом и сшивающим аппа­ ратом нить остается фиксированной к препарату. Пищевод удаляют через разрез в диафрагме (при доброкачественных стриктурах его можно уда­ лить и через шейную рану), желудочный трансплантат привязывают к длинной нити и, помогая рукой, проводят его в заднем средостении на шею.

282

Рис. 187. Этапы доступа к пищеводу на шее (а—г). Объяснения в тексте.

283

Рис. 188. Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на держалку (а); дополнительная мобилизация верхнегрудного отдела пищевода со стороны шейной раны с помощью специального устройства (б).

Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему пери­ метру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных ко­ ротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятель­ ности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и уст­ ранить натяжение соустья.

284