Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. - Хирургия пищевода

Рис. 160. П р о д о л ж е н и е .

Парциально пересекая и перевязывая «боковые связки» между за­ жимами под визуальным контролем, пищевод мобилизуют выше уровня бифуркации трахеи. При раке это делают таким образом, чтобы вся периэзофагеальная клетчатка с регионарными лимфоузлами отошла в пре­ парат. Лимфаденэктомия из средостения включает удаление параэзофагеальных, бифуркационных, парабронхиальных и паратрахеальных лимфоузлов (рис. 161, 162, а, б, 163). Затем с гемостатической целью в

254

Рис. 161. Мобилизация пищевода до уровня бифуркации трахеи.

1 — прибор для локального освещения средостения.

заднее средостение вводят длинные марлевые тампоны позади и впе­ реди пищевода и переходят к формированию желудочного трансплан­ тата.

При небольших размерах желудка или его деформациях применяют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 164). После рассечения брюшины по краю двенадцатиперстной кишки ее мобилизуют вместе с головкой поджелудочной железы тупым и острым путем, смещая

255

Рис. 162. Лимфаденэктомия из области левого главного бронха и бифуркации трахеи (а), из об­ ласти правого главного бронха (б).

256

Рис. 163. Продолжение мобилизации пищевода выше уровня бифуркации трахеи. 1 — бифуркация трахеи и главные бронхи.

257

Рис. 164. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

влево. В большинстве же случаев желудочный трансплантат легко можно вывести на шею и без этого маневра.

Желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Для этого желудочно-ободочную связ­ ку растягивают в стороны и рассекают, отступя как можно дальше от большой перигастрической дуги, перевязывая сосуды вручную или с по­ мощью специального многозарядного стэйплера (рис. 165, 166, а, б). Необходимо перевязать все сальниковые ветви, чтобы избежать фено­ мена «обкрадывания» трансплантата. При наличии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковой артериями его сохраняют, чтобы улучшить кровоснабжение орального конца будущего желудочно-

258

Рис. 165. Мобилизация желудка по большой кривизне (справа вверху — линия рас­ сечения желудочно-ободочной связки указана пунктиром).

259

Рис. 166. Мобилизация желудка по большой кривизне с помощью специального сшивающего аппарата (а, б). Объяснения в тексте.

260

Рис. 167. Сохранение анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковы- ми артериями (а, б).

го трансплантата. Левую желудочно-сальниковую артерию при этом пересекают ближе к месту ее отхождения от селезеночной артерии (рис. 167, а, б). После пересечения коротких желудочных сосудов на уровне ворот селезенки желудок откидывают кверху (рис. 168). Если операцию предпринимают по поводу рака пищевода или рака кардии с переходом на пищевод, выполняют лимфаденэктомию в объеме D2, по классифи­ кации Японского общества по изучению рака желудка. При раке пище­ вода такая лимфаденэктомия соответствует объему D3. Для этого кап­ сулу поджелудочной железы надсекают по нижнему ее краю и отделяют

261

Рис. 168. Пересечение и перевязка левых желудочных сосудов.

262

•*- _ __ у.

Рис. 169. Лимфаденэктомия по верхнему краю поджелудочной железы (а, б).

острым путем кверху, обнажают левые желудочные сосуды, перевязыва­ ют и пересекают их раздельно таким образом, что все лимфоузлы отхо­ дят в препарат (рис. 169, а, б). Последовательно обнажают селезеночную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, аорту на протя­ жении от поджелудочной железы до диафрагмы. При этом вся клетчатка с лимфоузлами по ходу указанных сосудов должна отойти также в пре­ парат.

263