ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического меро-

приятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтвержде-

нии диагноза.

Противопоказания к применению метода

При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию дан-

ного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диа-

метр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, рас-

пространенный гнойно-фибринозный перитонит с длительностью перфорации более 6-12 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выра-

женный спаечный процесс брюшной полости.

Материально-техническое обеспечение метода

Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапаро-

скопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапарото-

мии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобоч-

ного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для ап-

пликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций (свидетельство на по-

лезную модель №23372).

Описание метода

Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии[18,]. При ней уточня-

ется степень распространенности перитонита, определяется локализация пер-

форации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают

к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно исполь-

зуется 3-4 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точ-

ках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасываю-

щийся материал - нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными уз-

ловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3

мм. используется один 8-образный, или П-образный шов. Линия швов укрепля-

ется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герме-

тизации перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация брюшной полости с помощью ирригационно-аспирационной системы.

При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 5-7 мм. воз-

можно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1).

Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скоб-

ками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при ла-

пароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фик-

сатором средней части скобки. Скобка выполнена С-образной формы, состоя-

щей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по ра-

диусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней час-

ти. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с ка-

навками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг дру-

гу.

Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается кон-

струкцией аппарата - средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым тол-

кателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в2 раза, т.е. до размеров средней части скобки.

Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку1 и аппарат

2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, под-

вижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8.

Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки11 и 12. Скобка 1

имеет прямолинейную среднюю часть13, размещенную в канавках 11 и 12

бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Рас-

стояние между концами ножек14 и 15 равно 2-2,2 длины средней части13

скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены.

Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, про-

водится наложение двух или трех скобок.

Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибрин-

коллагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат

«Инструмент для аппликации«заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции»

(рис.2).

Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв.

Инструмент для аппликации заплат из фибрин-коллагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и эле-

ментами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тон-

костенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инстру-

мент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также ис-

ключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня по-

зволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на об-

ласть перфоративной язвы.

Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреп-

лен фиксирующий элемент в виде гильзы4, имеющей заостренный край5.

Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри кор-

пуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с воз-

можностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров.

Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппли-

кацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипу-

ляциями без какихлибо затруднений.

Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности нало-

женных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18].

Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выпол-

нения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать дан-

ное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв.

Более рациональным является использование комбинированной техноло-

ги закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества ла-

паротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки послед-

них [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под ин-

тубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится10 мм.

троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностиче-

ская видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры пер-

форативного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполня-

ется минилапаротомия длиной3-4 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, одно-

рядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов пря-

дью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоя-

щее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отка-

зались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как счи-

таем его применение нецелесообразным при данной манипуляции.

При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адек-

ватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надеж-

ного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая веро-

ятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от ла-

пароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко[14].

При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов,

оперированных лапароскопически.

Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения пер-

форативных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значи-

тельное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение час-

тоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления тру-

доспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хоро-

ший косметический эффект.

Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть про-

тивопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны вы-

полняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традицион-

ным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с ми-

нимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.