СММ Лечение РА

Диагностика

Ревматоидный артрит (РА) следует предположить у больного старше 16 лет, у которого на протяжении по крайней мере 6 нед сохраняются артрит или припухлость трех или более суставов, особенно кистей и стоп. Диагноз РА устанавливают на основании общепризнанных сегодня критериев Американской коллегии ревматологов (АКР):

1.Утренняя скованность продолжительностью не менее 1 ч.

2.Припухлость суставов по меньшей мере трех из следующих групп: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюснефаланговые.

3.Припухлость проксимальных межфаланговых, пя- стно-фаланговых или лучезапястных суставов.

4.Двусторонняя припухлость суставов, перечисленных в пункте 2.

5.Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов.

6.Обнаружение в сыворотке ревматоидного фактора (РФ) любым методом со специфичностью не менее 95%.

7.Типичные изменения на рентгенограммах кисти — костные эрозии и околосуставной остеопо-

ðîç.

Признаки 1—4 должны сохраняться на протяжении по крайней мере 6 нед. Диагноз РА ставится при наличии по крайней мере 4 признаков.

Первичное обследование

Первичное обследование включает сбор анамнеза, физикальное, лабораторное и рентгенологическое исследование. В анамнезе должны быть представлены

Источник: GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology; 2001.

все сведения о больном, которые могут иметь значе- ние для диагностики или лечения РА, в том числе и перенесенные заболевания, гинекологический анамнез, образ жизни и род деятельности. Если болезнь уже течет более или менее продолжительное время, необходимо выяснить, как она развивалась. Это можно сделать со слов больного, по данным анализов, медицинским выпискам и рентгенограммам. Особенно важно, какие препараты принимал больной ранее — анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кортикостероиды, средства базисной терапии. По каждому препарату необходимо получить следующие сведения: доза, продолжительность приема, эффективность, переносимость, побочное действие, причина отмены.

При физикальном обследовании обращают внимание на боль и другие признаки воспаления суставов, их деформацию, подкожные узелки.

Показатели тяжести РА

Для оценки тяжести заболевания и его динамики используют комплекс показателей, минимальный набор которых включает:

1.Оценка суставного синдрома врачом (расчет одного из суставных индексов).

2.Оценка болевого синдрома больным по визуальной шкале.

3.Общая оценка тяжести РА больным по визуальной шкале.

4.Определение показателя функциональной недостаточности.

5.Определение показателей острой фазы воспаления (СОЭ и C-реактивный белок).

6.Рентгенологическая оценка суставного синдрома.

Оценка суставного синдрома проводится с помо-

щью одного из специально разработанных для этого индексов, которые учитывают болезненность и припухлость определенного числа суставов. Чаще всего используют четыре индекса (табл. 1) — индекс АКР,

Каждой группе присваивают балл, полученный наиболее болезненным суставом; эти баллы суммируют

левые и правые проксимальные межфаланговые суставы кисти (2 группы),

левые и правые пястно-фаланговые (2 группы), лучезапястные (2 группы), локтевые (2 группы), плечевые (2 группы),

суставы шейного отдела позвоночника (1 группа), акромиально-ключичные (1 группа), грудино-ключичные (1 группа), височно-нижнечелюстной сустав (1 группа), тазобедренные (2 группы), коленные (2 группы), голеностопные (2 группы), подтаранные (2 группы),

поперечные суставы предплюсны (2 группы), левые и правые плюснефаланговые (2 группы)

4 ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

ки по восьми разделами суммируют, результат делят на 8 — частное представляет собой показатель функциональной недостаточности. Наивысшему показателю (3) соответствует тяжелая инвалидность, нулевому — полная функциональная сохранность (то есть чем выше показатель, тем хуже функциональное состояние).

Лабораторные исследования. Для оценки воспалительной активности определяют показатели острой фазы воспаления — СОЭ и C-реактивный белок. Кроме того, проводят анализ крови и мочи, определяют ревматоидный фактор и биохимические показатели функции печени (альбумин, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, g-глута- милтрансферазы, щелочной фосфатазы) и почек (креатинин), определяют уровень кальция. Необходимо также исследование на вирусы гепатита B и C (многие препараты, применяемые при ревматоидном артрите, гепатотоксичны).

Этот минимальный набор исследований позволяет следить за развитием болезни, своевременно выявлять ее осложнения и побочное действие лекарственных средств. При необходимости врач может применять и другие исследования.

Рентгенографию кистей и стоп проводят при первичном обследовании, затем ежегодно в течение первых 3 лет болезни, а впоследствии по мере необходимости.

Цель рентгенографии — обнаружить костные эрозии, которые образуются главным образом в начале заболевания (через 2—3 года болезни их обнаруживают у 70% больных). Наличие костных эрозий и их быстрое появление свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Эрозии могут быть односторонними и у 23—36% больных в первые 2—3 года обнаруживаются только на стопах, причем без каких-либо клиниче- ских проявлений. Поэтому исследовать необходимо не только кисти, но и стопы, причем с обеих сторон.

Рентгенографию грудной клетки проводят при первичном обследовании, а впоследствии при необходимости повторяют, чтобы выявить легочные проявления РА и побочные эффекты его лечения.

Индекс активности. Весьма удобно свести разнообразные признаки, характеризующие активность заболевания, к единому числовому показателю. Такой показатель — индекс активности — нагляден, удобен для восприятия и высоко чувствителен к изменениям клинического состояния; кроме того, он позволяет избежать повторного учета признаков. Однако рас- чет индекса довольно сложен и не имеет под собой убедительного научного обоснования, поэтому мы не можем настоятельно рекомендовать его использование. Существует несколько вариантов индексов активности; они различаются по набору признаков, которые учитываются при расчете, и методам самого расчета.

Мы рекомендуем индекс активности ревматоидного артрита (ИАР), который рассчитывается на основе следующих показателей: индекс Ричи, 44-сус-

тавной индекс, СОЭ и общая оценка тяжести заболевания по визуальной шкале.

Формула для расчета ИАР:

ÈÀÐ =0,54R +0,065×I 44 +0,33×ln(Å) +0,0072 ×G,

ãäå R — индекс Ричи; I44 — 44-суставной индекс; E — ÑÎÝ, ìì/÷; G — общая оценка тяжести заболевания по визуальной шкале, мм.

Можно применять и упрощенный вариант с использованием 28-суставного индекса (ИАР28):

ÈÀÐ28 =0,56P28 +0,28S 28 +0,7×ln(E) +0,014×G,

ãäå P28 — число болезненных суставов (28-суставной индекс); S28 — число припухших суставов (28-сустав- ной индекс); E — ÑÎÝ, ìì/÷; G — общая оценка тяжести заболевания по визуальной шкале, мм.

Прогноз

При первичном и последующем обследовании больного РА важно как можно скорее определить прогноз заболевания.

Исход РА существенно различается у разных больных. Чем больше вероятность развития тяжелой инвалидности и смерти, тем более оправдана ранняя и активная терапия, пусть даже чреватая серьезными осложнениями. Поскольку большинство рентгенологических изменений и функциональных нарушений развивается в первые несколько лет болезни, то чем раньше будет установлен прогноз, тем быстрее можно будет выбрать соответствующую тактику ле- чения.

На сегодня установлено, что прогноз РА (быстрота наступления деструкции суставов, инвалидизации и смерти) определяется тремя главными группами признаков. Это неблагоприятные признаки, связанные с характером заболевания и особенностями больного, и благоприятные признаки, связанные с особенностями лечения.

1.Неблагоприятные признаки, связанные с характером заболевания, — это положительный РФ, более 20 припухших суставов в начале болезни, повышенный уровень C-реактивного белка, СОЭ свыше 60 мм/ч, высокий показатель функциональной недостаточности при первичном обследовании, раннее поражение крупных суставов, быстрое развитие костных эрозий (не меньше двух за первый год) и внесуставные проявления (васкулит, ревматоидные узелки, и другие).

2.Неблагоприятные признаки, связанные с особенностями больного, — это женский пол и низкий уровень образования.

3.Благоприятные признаки, связанные с особенностями лечения, — это раннее начало и общая продолжительность базисной терапии.

Немаловажное значение имеют и личность больного и его близких. В частности, они существенно влияют на субъективную оценку боли и функциональной недостаточности.

Подавленность и тревога возникают и развиваются вместе с болезнью, их причина — боль и нарастающая беспомощность. Ряд психологических особенностей больного — его восприятие своих страданий, способность справляться с ними, самодисциплина — влияют как на фактическое функциональное состояние, так и на его субъективную оценку. У больных, которые могут положиться на своих родных, особенно на жену, прогноз и функциональное состояние существенно улучшаются.

Больного нужно тщательно обследовать для исклю- чения латентного туберкулеза. Это важно при назна- чении иммунодепрессантов, блокаторов фактора некроза опухолей (ФНО) и кортикостероидов. При выявлении латентного туберкулеза назначают профилактический курс изониазида.

Лечение

Классификация ревматоидного артрита

Формулируя классификацию РФ, мы исходили из того, что она должна включать признаки, наиболее важные для выбора терапии, и быть как можно более удобной. В результате мы включили в классификацию два признака: наличие эрозий (есть — нет) и число припухших суставов (менее шести — шесть и более). Таким образом, мы выделяем четыре формы РА, для которых даем рекомендации по выбору первого препарата и по его замене в случае необходимости (табл. 2—4).

Классификацию можно дополнить показателями острой фазы воспаления, показателем функциональной недостаточности и уровнем РФ. При такой классификации число групп достигает 144; выбор начальной терапии для них показан на рис. 2—4.

Классификация не включает две формы РА: «затухающий» РА, то есть РА последней стадии, и псевдополимиалгический РА.

Затухающий РА — это РА без выраженных признаков острого воспаления с полным или почти полным разрушением суставов. Это состояние проявляется болью в суставах в покое или при малейшей физиче- ской нагрузке, деформацией суставов, тяжелой атрофией мышц, крайне высокой степенью функциональной недостаточности и рентгенологическими признаками тяжелого поражения суставов (костные эрозии, подвывихи, анкилоз). При обследовании таких больных необходимо исключить внесуставные осложнения (например, трофические язвы, амилоидоз, васкулиты), которые часто сопровождают РА на этой стадии.

Псевдополимиалгический РА встречается у больных старше 60 лет, начинается внезапно среди полного здоровья и поражает преимущественно проксимальные суставы (плечевые и тазобедренные, коленные) и суставы кисти. Характерна выраженная утренняя скованность, РФ отсутствует, зато резко повышены показатели острой фазы воспаления. Кост-

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 5

ные эрозии обычно не образуются, и прогноз чаще всего хороший: через 6—24 месяца наступает выздоровление.

Псевдополимиалгический РА довольно сложно отличить от ревматической полимиалгии, которая имеет очень сходную клиническую картину. При псевдополимиалгическом РА хорошо помогают кортикостероиды. Однако, если этого не происходит, псевдополимиалгический РА нужно лечить так же, как обыч- ный РА, принимая во внимание особенности лече- ния этого заболевания у пожилых (см. ниже).

Базисная терапия

Начальный выбор препарата

В большинстве случаев первым следует назначать одно из средств базисной терапии. Цель назначения этих средств — достижение ремиссии или максимально возможного улучшения. Средства базисной терапии должны быть назначены как можно быстрее, желательно сразу после установления диагноза.

В отдельных случаях можно ограничиться НПВС, кортикостероидами или их сочетанием. Это допустимо, если больной не принимал эти препараты в тече- ние предшествующих 3 мес, число припухших суставов меньше 6, отсутствуют костные эрозии, РФ не выявляется, а СОЭ и C-реактивный белок в норме. Не позже чем через 3 мес следует тщательно оценить эффективность лечения и при необходимости изменить его.

Если на фоне базисной терапии сохраняется боль и припухлость суставов, дополнительно назначают НПВС или кортикостероиды (см. ниже).

Больным, которые раньше не получали средств базисной терапии, обычно назначают метотрексат — препарат с наилучшим соотношением эффективности и токсичности. Можно применять и другие средства базисной терапии, при этом следует учитывать наличие костных эрозий и число припухших суставов (табл. 2).

Таблица 2. Выбор первого препарата для базисной терапии

Метотрексат + препараты золота для в/м введения

Таблица 4. Сравнительная эффективность средств базисной терапииà

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 7

Таблица 5. Классы обоснованности данных

AПравильно проведенные кооперированные контролируемые рандомизированные испытания с числом больных не менее 100.

Правильно проведенные рандомизированные испытания с числом больных менее 100, проведенные в одном или нескольких учреждениях.

Правильно проведенные когортные исследования

Метотрексат в соче- Превосходит по эффективности метании с блокаторатотрексат в виде монотерапии (B) ми ФНО (инфликсимаб и этанерцепт)

Метотрексат в соче- Превосходит по эффективности ме-

BПравильно проведенные исследования «случай—кон- троль».

Исследования с неправильно набранной контрольной группой или без контрольной группы.

Исследования, давшие противоречивые результаты

CМнение специалистов

Классы обоснованности дополнительно делятся по шкале Хадорна, предназначенной для оценки исследований, используемых для разработки практических рекомендаций. Шкала включает оценки от 1 (наиболее достоверные данные) до 7 (наименее достоверные данные). Классы обоснованности указаны курсивом в скобках. Например (A1) — данные класса обоснованности A, наиболее достоверные по шкале Хадорна.

ÍÏÂÑ

НПВС применяют в следующих случаях:

1.В начале заболевания, если болезнь протекает в легкой форме (число припухших суставов меньше шести, костных эрозий нет, РФ не выявляется, СОЭ и C-реактивный белок в норме). В этом слу- чае можно испробовать трехмесячный курс НПВС или НПВС в сочетании с кортикостероидами.

2.При назначении нового средства базисной терапии. Цель назначения НПВС в этом случае — облегчить состояние больного, пока не подействует новый препарат (обычно на это уходит 2—12 íåä).

3.Если на фоне базисной терапии сохраняются отдельные симптомы (боль, припухлость в суставах, утренняя скованность), однако оснований повышать дозу или менять препарат базисной терапии нет.

Кортикостероиды

8 ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

заны (пожилой возраст, сопутствующие заболевания).

2.В дополнение к НПВС при неэффективности последних.

3.При псевдополимиалгическом РА.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению может быть функциональное состояние сустава, боль и угроза поражения периферических нервов.

Протезирование сустава — самый надежный хирургический способ сохранить его функции. К некоторому улучшению может привести синовэктомия, однако результат этой операции сохраняется не дольше 3 лет. Артродез устраняет проявления артрита, но ведет к потере функции сустава.

Правильное медикаментозное лечение снижает потребность в хирургических вмешательствах и улуч- шает их исход. Консультация с ортопедом может быть полезной и в том случае, если операция в ближайшее время не планируется: он может дать ценный совет по улучшению общего и функционального состояния больного.

Перед хирургическим вмешательством на суставе нужно исследовать состояние окружающей кости, выяснить планы и желания больного, тщательно оценить, как операция повлияет на его функциональное состояние, прежде всего на способность к самообслуживанию.

Реабилитация

Задачи реабилитации при РА: облегчить боль, повысить подвижность суставов, улучшить общее функциональное состояние больного, прежде всего способность к самообслуживанию, — то есть в конечном счете продлить полноценную жизнь и отдалить развитие инвалидности. Методы реабилитации включа- ют тепловое лечение, лечебную физкультуру и трудотерапию. Программа реабилитации способна улуч- шить функциональное состояние больного на 25— 40%.

Местное лечение

Местное лечение применяют в случаях, когда артрит одного или нескольких суставов сохраняется несмотря на низкую в целом активность заболевания. Чем менее выражены рентгенологические признаки поражения сустава и чем меньше общая воспалительная активность заболевания, тем выше шансы на успех местного лечения. Чаще всего используют внутрисуставное введение кортикостероидов. Применяется также радионуклидная и химическая синовэктомия.

Наблюдение и оценка эффективности лечения

Больные РА должны наблюдаться в течение всей жизни. Во время ремиссии достаточно 1—2 осмотров в

Рисунок 2. Начальный этап выбора терапии

год. Больные с недавно развившимся РА, частыми обострениями и те, у которых не удается достичь ремиссии, должны посещать врача так часто, как это необходимо (обычно каждые 1—2 мес).

Наблюдать больных РА должен главным образом врач общей практики — в противном случае перегрузка специалиста-ревматолога неизбежна. Его вмешательство необходимо при резких переменах в тече- нии болезни, например при обострении или возникновении побочных эффектов.

Один из путей повысить качество лечения РА — внедрять в повседневную практику те принципы, которые применяются в научных исследованиях. Важно, чтобы в ходе наблюдения за больным постоянно регистрировались те же параметры, что и при первич- ном обследовании (см. выше): оценка суставного синдрома, общая оценка болевого синдрома больным, общая оценка тяжести заболевания больным и вра- чом, определение показателя функциональной недостаточности и показателей острой фазы воспаления.

Ремиссия

Задача лечения РА — добиться ремиссии или максимально возможного улучшения.

Показано, что ремиссия — наступившая самостоятельно или благодаря терапии — улучшает среднесрочный прогноз. Однако на фоне базисной терапии и кортикостероидов она наступает не чаще чем в 20% случаев и редко бывает продолжительной. Тем не менее достижение ремиссии или хотя бы поддержание