СММ Лечение РА

Оценка эффективности лечения

На практике активность заболевания чаще всего субъективно оценивается врачом. Для оценки эффективности лечения этого совершенно недостаточно.

Критерии эффективности лечения должны учитывать: 1) изменение активности заболевания, 2) текущую активность заболевания. Лечение может оцениваться как эффективное (полная ремиссия или существенное улучшение) и неэффективное (отсутствие улучшения или незначительное улучшение).

Для оценки эффективности лечения мы рекомендуем пользоваться критериями АКР или критериями Европейской противоревматической лиги.

Критерии АКР

Согласно критериям АКР, лечение считается эффективным, если выполняются два условия:

1.Уменьшение числа болезненных и припухших суставов по крайней мере на 20%.

2.Улучшение на 20% и более по крайней мере трех из следующих показателей: СОЭ или уровень C-ре- активного белка, общая оценка тяжести заболевания врачом, общая оценка тяжести заболевания больным, оценка болевого синдрома больным по

визуальной шкале, показатель функциональной недостаточности.

Эти так называемые критерии АКР-20 учитывают динамику состояния больного, но не учитывают его текущее состояние, в чем и заключается их основной недостаток. Мы рекомендуем использовать их в дополненном виде.

Лечение считается эффективным при выполнении трех условий:

1.Выполняются критерии ÀÊÐ-20.

2.Число припухших суставов меньше 6.

3.Ни один из суставов не поражен настолько, чтобы это препятствовало его удовлетворительной функции (с точки зрения как больного, так и врача).

Если хотя бы одно условие не выполняется, лечение считается неэффективным.

Критерии Европейской противоревматической лиги

Критерии Европейской противоревматической лиги основаны на величине ИАР и его изменении. Лече- ние считается эффективным, если ИАР снизился более чем на 1,2 и не превышает 2,4. Можно использовать и упрощенный показатель ИАР28: он должен снизиться более чем на 1,2 и не превышать 3,2.

Отдельные вопросы

Áîëü

Если боль сохраняется на фоне базисной терапии, назначают анальгетики. Начинают с «обычных» НПВС — парацетамола и аспирина; если они не помогают, переходят к дипиридамолу, другим НПВС и кодеину.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА 11

При болях, обусловленных нейропатией, помогают трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и некоторые противосудорожные средства (габапентин, карбамазепин). При локализованной боли такого происхождения применяют местные анестетики (капсаицин).

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда боль не поддается лекарственным средствам, обусловлена разрушением сустава и ведет к ухудшению функционального состояния. Если хирургическое лечение бесперспективно, а боль не поддается лече- нию НПВС, назначают наркотические анальгетики.

Особенности лечения пожилых

Лекарственные средства, которые выводятся почками, у пожилых, как правило, применяют в пониженных дозах. Это обусловлено следующим:

1.Даже в отсутствие почечных заболеваний почки у пожилых выводят препараты на 35—50% медленнее, чем у молодых.

2.Мышечная масса у пожилых, особенно страдающих РА, снижена, поэтому уровень креатинина может быть нормальным даже при существенно сниженной скорости клубочковой фильтрации.

Функция печени у пожилых нередко снижена, поэтому разрушение препаратов, метаболизирующихся в печени, тоже часто замедлено.

Таким образом, риск возникновения побочных эффектов у пожилых высок сам по себе. Из-за того что они нередко страдают несколькими заболеваниями и принимают множество препаратов одновременно, он повышается еще больше.

Особенности лечения беременных

Женщинам детородного возраста следует сообщить о возможном влиянии РА и его лечения на беременность.

Данных о вредном влиянии РА на исход беременности нет. В 70% случаев во время беременности наступает ремиссия РА (вскоре после родов он рецидивирует), тем не менее то или иное лечение может понадобиться.

НПВС во время беременности и кормления грудью следует избегать. Кортикостероиды можно применять под тщательным наблюдением. Вопрос о базисной терапии решают индивидуально, как правило, во время беременности ее продолжают.

НПВС противопоказаны в I и III триместре и во время кормления грудью. В случае острой необходимости назначают короткодействующие препараты (ибупрофен, кетопрофен).

Кортикостероиды в средних дозах во время беременности не дают серьезных побочных эффектов, если не считать нарушения толерантности к глюкозе, задержки жидкости и артериальной гипертонии; их применение при тщательном наблюдении вполне допустимо.

Препараты базисной терапии во время беременности и кормления грудью применяют при тяжелом те-

Поражение сердца следует заподозрить при болях в области сердца, сердечной недостаточности и нарушениях проводимости сердца. Основные варианты поражения сердца при РА — перикардит и миокардит.

Ревматоидный васкулит. Под ревматоидным васкулитом понимают разнообразные поражения сосудов — подногтевые кровоизлияния, пальпируемая пурпура, которые проявляются по-разному и требуют разного лечения.