Мясникова М.Н. - Эмфизема лёгких

Мы не назначали нашим больным для поднятия ди­ афрагмы и повышения внутрибрюшного давления специ­ альных бандажей, но когда больные поступали в кли­ нику с бандажем, то продолжали им пользоваться, если он не ухудшал показателей вентиляции.

Больные с сердечно-сосудистой недостаточностью получали соответствующую терапию: сердечные глюкозиды, мочегонные и др.

После установления первоначального диагноза про­ водилось комплексное лечение, включавшее лечебную гимнастику и различные лекарства: разжижающие слизь и отхаркивающие, устраняющие бронхоспазм (после изучения ответной реакции на их введение), антибиотики, кислород. Стимуляторы дыхания обычно не включались в программу предоперационной подго­ товки, но изучалась ответная реакция на их введение, чтобы иметь возможность правильно применять их в послеоперационном периоде. Все больные получали витамины, при гипопротеинемии вливалась плазма, са­ нировались придаточные пазухи и зубы. Такова была подготовка больных к операции. У одного больного пришлось прибегнуть к трахеотомии и отсасыванию и только после этого его состояние позволило решиться на операцию.

Всего под нашим наблюдением находилось 32 боль­ ных с распространенной далеко зашедшей эмфиземой легких. Все — мужчины от 42 до 63 лет. 22 из них были в терминальном периоде болезни, когда консерва­ тивное лечение давало лишь минимальный эффект. Довести больных до такого состояния, при котором их можно было бы надолго выписать на амбулаторное ле­ чение, не удавалось.

У всех этих 22 больных была резко выраженная прогрессирующая эмфизема легких, развивающаяся на фоне хронического бронхита и частых обострений интерстициальной пневмонии. У 19 была медленно про­ грессирующая форма (заболевание продолжалось от 18 до 34 лет), у 3 относительно быстро прогрессирую­ щая форма (анамнез в течение 2,5—4 лет).

У всех была резко нарушена функция аппарата вентиляции, наблюдалась гипоксемия, у 9 была выра­ женная гиперкапния, хронический респираторный ацидоз и легочно-сердечная недостаточность III сте­ пени.

81

Из этой тяжелой группы больных оперативному ле­ чению подвергалось четверо. Двух из них мы потеряли от тяжелых послеоперационных осложнений.-

Остальные 30 больных были в относительно удо­ влетворительном состоянии. Хотя эмфизема легких у них носила также распространенный характер, анато­ мические разрушения легочной ткани были менее вы­ ражены, а функциональные нарушения не были крити­ ческими (табл. 3). Из этой группы операции подверг­ лось 8 человек. Все они выписаны с улучшением.

Техника и течение операции в обеих группах боль­ ных были одинаковы, однако в первой группе более тяжелых больных мы встретились со значительными трудностями при ушивании ткани легкого.

Приводим данные историй болезни всех четверых, подвергшихся операции больных первой группы и одно­ го больного из второй.

Операция выполнялась под интубационным нарко­ зом. Непосредственно перед операцией вводились эуфиллин (если он оказывал бронхолитическое действие), промедол и атропин.

Вводный наркоз проводился тиопенталом натрия, в дальнейшем давался эфир с кислородом, собственное дыхание выключалось и проводилась искусственная вентиляция.

У больных распространенной эмфиземой грудная клетка вскрывалась переднебоковым доступом (они плохо переносят положение на боку), у больных огра­ ниченной эмфиземой — заднебоковым доступом.

После вскрытия грудной клетки анестезиолог всегда отмечал резкое уменьшение сопротивления дыханию, легкое обычно сильно выпячивалось в рану. Во время осмотра определялись зоны максимального поражения (наиболее бледные участки с закругленными краями, покрытыми мелкими пузырьками наподобие мыльной пены), наличие и локализация больших пузырей, ха­ рактер спаек. Как правило, спаечный процесс бывал иеобширным, спайки локализовались чаще у верхушек в виде «струн» и не содержали сосудов. После ревизии легкое уменьшалось за счет наиболее измененных участ­ ков, производилось вскрытие и ушивание больших пу­ зырей, если они располагались в зоне, не подлежащей резекции (рис. 5).

Операция на дышащем легком предотвращала чрез-

82

мерное уменьшение его размеров, когда оставшаяся часть не могла заполнить плевральную полость.

Во время операции осматривалась и трахея. Если при дыхании ее задняя стенка втягивалась внутрь на­ столько, что просвет уменьшался более чем наполовину, производилось шинирование трахеи участком резециро­ ванного ребра по Н. Herzog.

После обработки легкого париетальная плевра на уровне пяти, шести межреберий иссекалась или рассе­ калась и края ее широко разводились, в трудно дости­ жимых участках грудная стенка на уровне межреберий протиралась йодированным тальком. В плевральной полости оставлялся дренаж, выведенный через допол­ нительный разрез, и присоединялся к отсасывающей системе.

У одного больного в качестве васкуляризатора был использован сальник с включенной в него желудочноободочной артерией.

Б о л ь н о й К-, 48 лет, поступил в клинику 12/XI 1962 г. с жалобами па кашель со скудной, трудно отхаркиваемой мокротой, одышку в покое, боли в груди и в правом подреберье. Страдал брон­ хитом более 30 лет. С 1957 г. в связи с эм­ физемой легких — инвалид II группы, дома не работал. Последние 5 лет ежегодно 3—5 раз лечился в стационаре, улучшение было кратко­ временным, а в последний раз оно не достигнуто. Весь последний год — одышка в покое, лишающая больного возможности самообслуживания и мешаю­ щая при разговоре. По утрам — приступы одышки, напоминающие астматические, начинающиеся тя­ желым кашлем, иногда с потерей сознания. Посто­ янно применяет эфедрин и теофедрин в таблетках. Два года назад рентгеноскопия установила язву желудка. Соблюдает диету. Год назад был приступ холецистита.

При поступлении состояние очень тяжелое. Боль­ ной в вынужденном положении, в дыхании участ­ вуют вспомогательные мышцы. Губы темно-синие, цианоз лица, акроцианоз. Пальцы в виде барабан­ ных палочек. Температура тела нормальная. Груд­ ная клетка увеличена в передне-заднем диаметре, мало подвижна. Число дыханий 30—32 в минуту.

85

ность II степени. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, гастрит.

Два месяца проводилось энергичное консервативное лечение. Оно привело к умеренному улучшению: одышка в покое не ощущалась, хотя дыхание оставалось уча­ щенным, уменьшился цианоз, пульс стал 72 в минуту, АД—120/60, 130/85. Венозное давление понизилось до 80. Эфирное время 7", магнезиальное—12". Печень уменьшилась. Нижнегрудное и диафрагмальное дыха­ ние выработать не удалось.

Через полтора .месяца после начала лечения удалось записать спирограмму. Анализ ее выявил значительную гипервентиляцию, уменьшенную ЖЕЛ и МВЛ при очень ограниченных резервах дыхания. Отмечены выражен­ ные нарушения бронхиальной проходимости.

Некоторые показатели спирограммы от 22/ХП 1962 г.:

Анализ артериальной крови 22/ХП: 02 —13,82 об%, COs — 52,19 об%, кислородная емкость крови — 21,89 об%, насыщение гемоглобина кислородом — 83%. При гипервентиляции и высоком КИК все же остава­ лась гипоксемия, дыхание требовало значительных энергетических затрат.

Гипоксемия, количество углекислоты в крови на уровне верхней границы нормы позволяли предполо-- жить альвеолярную гиповентиляцию.

Так как возможности консервативного лечения бы­ ли исчерпаны, а ремиссия, которая позволяла бы боль­ ному вести сносное существование, не достигнута, ре­ шено было больного оперировать.

24/XII произведена операция. Через лапаротомный разрез мобилизован сальник с желудочно-сальниковой артерией. Вены у основания сальника сужены так, что на периферии его образовался венозный застой. Переднебоковым доступом справа произведена торакотомия. Легкие выпирали из торакотомной раны. После вскры­ тия грудной полости анестезиолог отметил уменьшившее­ ся сопротивление дыханию. Давление в легочной ар­ терии— 58 мм рт. ст. Ткань легкого анемична. Больших пузырей не было, но верхушки, область сердечной

8?

вырезки, нижние края долей были закруглены и напо­ минали «мыльную пену». Эти области захватывались в зажим и перевязывались. Произведена также субсег­ ментарная резекция верхушечного сегмента. Объем легкого уменьшен приблизительно на 25%. Сальник проведен через сухожильную часть диафрагмы, подве­ ден к корню, нижнебоковой и передней поверхности легкого и фиксирован к ним узловатыми швами. Лег­ кое расправлено. Раны послойно зашиты. Наложена верхняя трахеостома.

Послеоперационный период осложнился напряжен­ ным пневмотораксом справа, развившимся в ночь после операции, и обширной подкожной эмфиземой. Был на­ ложен клапанный дренаж, удаленный спустя 2 недели. Через трахеостому постоянно отсасывалась слизь и туда вводились антибиотики.

Состояние больного заметно улучшилось. Спустя месяц после операции он начал ходить. В клинике пере­

ный кашель, но при сырой или холодной погоде появля­ лось чувство стеснения в груди, которое устранялось приемом теофиллина. Улучшились вентиляционные по­ казатели: ЖЕЛ возросла на 11,4%, но далеко не до­

38 мм рт. ст.

В последующем самочувствие и объективные пока­ затели продолжали улучшаться, больной выполнял лег­ кий домашний труд, одышка в покое не беспокоила, нагрузка же вызывала одышку, которая быстро прекра­ щалась после отдыха.

Показатели вентиляции через 10 месяцев после опе­ рации: число дыханий— 19, ДО —547 мл (140% к долж­ ному), ЖЕЛ—1,4 л (43,1%), Г ЖЕЛ — 15% от ЖЕЛ, МОД— 10,3 л (208%), ММОД — 28,7 л (50,5%), резервы вентиляции—18,4 л (35%). Анализ артериаль­ ной крови выявил умеренное уменьшение насыщения

88