Мясникова М.Н. - Эмфизема лёгких

Глава I

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ

Для удовлетворяющей клинику научной классифика­ ции эмфиземы легких необходимы точные знания этио­ логических и патогенетических факторов болезни, но ими мы еще не располагаем.

Вот почему имеется много классификаций, иногда

и т. п.), или в одном разделе опирающихся на клиниче­ ские, в другом — на этиологические моменты и т. п.

После того как Лаэннек (1819) ввел понятие «вези­ кулярная» эмфизема, в отличие от интерстнциальнои из нее выделена викарная (С. Rokifansky, 1861), острая (Н. Eppinger, 1876; С. П. Боткин, 1887), общая и час­ тичная (Н. Eppinger, А. Воуег, 1894) и старческая эмфи­ зема.

Из этих элементов и слагаются «традиционные», используемые большинством практических врачей клас­ сификации болезни. И. В. Давыдовский (1938), А. И. Аб­ рикосов (1947), А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1961) различают острую и хроническую формы везикулярной эмфиземы. Последняя разделяется на гипертрофическую

истарческую, каждая может быть общей и частичной.

A. Barach (1958), С. Ogilvie (1959), L. Spengler (1960) выделяют функциональную или острую, хроническую

обструктивную (диффузную или местную), старческую

икомпенсаторную формы.

Н.А. Тишкин (1963) делит все виды «альвеолярной» (везикулярной) эмфиземы на первичную и вторичную,

но не устанавливает между ними четкой границы, no­

il

крови кислородом, РСОг и Ph крови обычно нормальны. Инволютивные изменения в легких старых людей, как правило, не вызывают изменений сердца. И. К- Есипова, определяя индекс по Бертингеру, выявила гипертрофию правого желудочка, но не отмечала клинических прояв­ лений легочного сердца.

Таким образом, инволютивные изменения в легких пожилых людей приводят лишь к небольшим ограниче­ ниям физической активности, что вообще свойственно старческому возрасту и зависит от образа жизни (тре­ нировки). Они не требуют лечения. Все это не позволяет считать старческое легкое болезнью и диктует исключе­ ние «старческой эмфиземы» из клинических классифика­ ций эмфиземы легких.

По тем же соображениям в классификацию не должна быть включена компенсаторная эмфизема, которая ха­ рактеризуется расширением и гипертрофией сохранив­ шихся отделов легких, а также новообразованием альве­ ол (Е. Д. Савченко, 1954; А. А. Биркун, 1958; L. Read, 1967) и усилением кровоснабжения, в том числе и капил­ лярного (А. М. Липкович и В. С. Савельев, 1954; В. Г. Гольдина, 1952; А. Т. Хазанов, 1947 и др). При компенсаторной эмфиземе оставшееся легкое не теряет эластичности (И. А. Шехтер и И. В. Зубчук). Если у боль­ ных нет бронхита, то функциональные изменения, возни­ кающие после резекции легкого, не прогрессируют (В. И. Стручков, 1960; А. И. Садофьев). Анатомические и клинические изменения, появляющиеся после удаления или выключения из дыхания значительных участков ле­ гочной ткани, — это проявления приспособительных про­ цессов. Эмфизема же. не является компенсаторным про­ цессом — это болезнь с характерной клинической и морфологической картиной, включающей не только рас­ ширение и иногда деструкцию альвеол, расширение аль­ веолярных ходов, но и редукцию сосудистой сети (в том числе и капилляров), атрофию дыхательных мышц, атро­ фию и перестройку аргирофильного и эластического кар­ каса легких. Эмфизема может лишь нарушить процессы компенсации. Поэтому можно согласиться с авторами, утверждающими, что термин «компенсаторная эмфизема» не должен применяться.

Целесообразно разделение эмфиземы иа ограничен­ ную и диффузную. Нам представляется нерациональным предложение 3. А. Гастевой называть ограниченные

13

формы другим термином, хотя, естественно, ограничен­ ная и диффузная эмфизема имеют не вполне сходные клинические проявления и отличаются разной степенью нарушения функции. Но если исходить из анатомических представлений о том, что эмфизема легких — это заболе­ вание, характеризующееся расширением воздушных про­ странств дистальнее конечной бронхиолы, то в класси­ фикацию должны быть включены и ограниченные формы эмфиземы, тем более, что механизмы, приводящие, на­ пример, к долевой эмфиземе, могут быть такими же как при диффузной:' гипоплазия ветви легочной артерии (случай France), нарушение бронхиальной проходимо­ сти в связи с отсутствием или дегенеративными изме­ нениями в хрящах, мышцах, слизистой бронхов (С. Я-До- лецкий, И. Ф. Морозов и Г. В. Аганичина, И. К. Есипова и др.). Только при диффузной эмфиземе они более рас­ пространены и препятствия локализуются не в крупных бронхах, а в мелких и в бронхиолах.

Диффузная эмфизема тоже может проявляться не­ одинаково в разных сегментах или долях легкого, о чем свидетельствуют наблюдения О. Abbot и соавторов, пред­

Большие пузыри, имеющие самостоятельное клиниче­ ское значение, встречаются при любых формах эмфиземы. Поэтому нет смысла выделять отдельно пузырчатую фор­ му, а в диагнозе следует отмечать лишь наличие пузы­ рей.

В последние годы за основу классификаций принят главным образом анатомический принцип, но и здесь нет единой точки зрения.

Микроскопическое исследование легких, растянутых до прижизненного объема, выявило 2 основных типа эмфиземы: центрилобулярную, которая характеризуется преимущественным расширением бронхиол первого и вто­ рого порядка и поражением сосудов этой области, в то время как альвеолярные ходы и альвеолы либо сохраня­ ют свою структуру, либо в них обнаруживаются меньшие изменения, и панлобулярную (панацинарную), при ко­ торой расширение, деструкция и потеря артериоло-капил- лярного ложа отмечаются во всех отделах вторичной дольки, преимущественно в альвеолярных мешках.

14

Почти одинаково распространены следующие класси­ фикации:

Классификация Комитета американского торакального общества по диагностике и стандартизации нетуберкулезных легочных болезней (1982)

А н а т о м и ч е с к а я э м ф и з е м а

(Вторая часть классификации предполагает деление по тяжести, она приводится ниже)

Классификация, распространенная в Англии (Спенсер, 1962)

селективная —фокальная эмфизема пылевых болезней

1. Расширение или непромышлен­ ной природы

[ неселективная — компенсаторная эм­ физема в связи с обструкцией глав­ ного бронха

15

•

Эмфизема любого типа может быть названа широко­ распространенной, если она распространяется через все легкое, и локализованной, если она ограничивается од­ ним или несколькими субсегментами, сегментами или долей.

Соответственно размерам поражения выделяют лег-

.кую (25%), среднюю (50%) и тяжелую (более 50%) степени эмфиземы.

Распространенность поражения определяется в каж­ дой доле отдельно и вычисляется в процентах среднее арифметическое всех долей. Должны быть также отме­ чены пузыри и преобладающий тип эмфиземы в каждом легком.

Авторы классификаций, принятых на симпозиуме, ре­ комендуют исследовать и функциональные тесты, но не предлагают системы кодирования.

Эти анатомические классификации, целесообразные для патологов, в клинике неприменимы, даже при допол­ нении их исследованием легочной функции. Это связано, прежде всего, с тем, что нет надеж^и^*ШШй^шатоми­ ческих корреляций, позволяющих"' дзошчйФ4, *$ёшэдкн ар - ную эмфизему от центрило0^^р1^г*Т^''ч^Г^^йгрд^о настаивают патологи. Т а йй^"*ргГз деление для клшиии

/

неосуществимо, потому что наличие клинических рас­ стройств характерно лишь для смешанных центрилобулярных и панацинарных, либо чисто панацинарных по­ ражений, когда и гистологически трудно установить раз­ личия между отдельными формами (J. Brodie, I. Snider, L. Doctor).

Бессимптомных поражений в клинической практике обычно нет; больные в субклиническом периоде и даже в самом начале болезни не обращаются за врачебной помощью. Минимальное клиническое значение имеет и фокальная эмфизема пылевых болезней. Поэтому ана­ томические классификации многих не удовлетворяют (Б. Е. Вотчал, G. Crenshaw a. F. Rowles и др.).

Наиболее важное значение для клиники имела бы классификация, которая не только определяла бы форму, распространенность и тяжесть процесса, по и служила бы целям дифференциальной терапии. Такие, пока еще немногочисленные, классификации были предложены главным образом хирургами, пытавшимися определить пределы и возможности консервативного лечения и фор­ мы, при которых показана операция. При этом в одних случаях подчеркивается роль больших пузырей в разви­ тии легочной недостаточности (G. Crenshaw a. Rowles), в других — отмечается деструктивный характер и одно­ сторонность поражения (Н. Walcup a. M. Wolcott, О. Ab­ bot), в третьих — операция считается показанной при лю­ бых формах так называемой первичной идиопатической эмфиземы (О. Brantigan, M. Kress a. E. Meuller). Эти классификации имеют лишь ограниченную цель (отбор больных для определенной операции) и поэтому >не -при­ годны для общей характеристики процесса и для широ­ кой клинической практики.

Некоторые авторы предлагают различать виды эмфи­ земы в зависимости от этиологических факторов (P. Ros. sier, 3. А. Гастева). Эти факторы наиболее полно представлены в классификации 3. А. Гастевой (1965).

I. Распространенный пневмофиброз на почве бронхи­ та и перибронхита, эмфизема легких.

II. Распространенный пневмофиброз после перенесен­ ных пневмоний (или других заболеваний легких), эм­ физема легких.

III. Очаговый пневмофиброз после пневмоний (или других заболеваний легких), эмфизема легких.

18

.

IV. Бронхиальная астма, астматический бронхит, эм­ физема легких.

V. Субстанциальная эмфизема на почве первичной гипертонии малого круга кровообращения.

Отражение этиологических факторов рационально, ибо может обусловить направление терапии. Бесспорно, что воспалительные явления в легком или бронхах часто приводят к развитию склеротических изменений и к эм­ физеме. Но не все виды склероза легочной ткани накла­ дывают отпечаток на течение болезни и могут определить характер лечения и прогноз. Поэтому в диагнозе важно отмечать, имеет ли пневмосклероз диффузный или оча­ говый характер, является ли он перибронхитическим, для которого характерны нарушения бронхиальной про­ ходимости, или интерстициальным (фиброз легких), при котором явных нарушений бронхиальной проходимости нет, легкое уменьшено в объеме и преобладают диффу­ зионные нарушения. При последней форме эмфизема чаще очагового характера и сопровождается образова­ нием больших пузырей, но может быть и распростра­ ненной.

Деформирующий характер пневмосклероза тоже дол­ жен быть отражен в диагнозе с указанием ведущего процесса в клинической картине заболевания. Нет еще достаточно чёткой классификации, по которой можно было бы судить о происхождении, тяжести и характере процесса, степени функциональных нарушений. Учитывая все приведенные классификации и собственные наблюде­ ния, мы пытались составить клинико-терапевтическую классификацию болезни, которая помогла бы в выборе метода лечения. Мы отнюдь не считаем ее универсальной, но, как нам кажется, она побуждает к выяснению основ­ ных моментов, могущих определить прогноз и направле­ ние терапии.

Исходя из анатомического определения эмфиземы легких, к ней должны быть отнесены острые расширения легких, хотя они могут полностью ликвидироваться пос­ ле устранения причины.

Термины «функциональная эмфизема», «острая эмфи­ зема», употребляемые К. А. Щукаревым, Штром Ван Левеном и другими, представляются нам оправдан­ ными. Не отказываемся же мы от определения «дина­ мическая непроходимость кишечника», хотя это заболе­ вание характеризуется только функциональными рас-

19