Мясникова М.Н. - Эмфизема лёгких

Экспериментальное обоснование операции по поводу эмфиземы легких

Возможность создания легкому дополнительного кровоснабжения путем образования сращений между грудной стенкой и висцеральной плеврой (пневмоторакопексия) и влияние этих сращений на функцию лег­ ких мы изучили на собаках.

Пневмоторакопексию мы пытались получить путем: 1) распыления йодированного талька, 2) обширной па­ риетальной плеврэктомии, 3) иссечения париетальной плевры на уровне межреберий в сочетании с распыле­ нием йодированного талька.

Опыты показали, что распыление йодированного талька не вызывает сращений, достаточных для улуч­ шения питания легкого; сращения образуются, главным образом, в синусах, у верхушки и у позвоночного края легкого (с остальных участков тальк, по-видимому, смывается экссудатом), не все они содержат сосуды.

Париетальная плеврэктомия вызывает мощные сосу­ дистые сращения, но они неподвижно фиксируют легкое и ограничивают экскурсию грудной клетки на стороне операции. Плеврэктомия часто сопряжена со значитель­ ной кровопотерей.

Простым, надежным и нетравматичным способом оказалось иссечение париетальной плевры па уровне межреберий в сочетании с распылением талька. Эта операция не изменяет частоту, глубину, минутный объем дыхания, впутрипищеводное давление и ЭКГ. После нее сосудистые спайки прорастают в легкое из всех вскрытых межреберий, но спайки не столь ригидны и не ограничивают подвижности грудной клетки. Про­ растание спаек и сосудов не изменяет структуры лег­ кого.

Операция на эмфизематозном легком отличается значительными особенностями.

Легкое при эмфиземе напоминает «сахарную вату»— «cotton candy lungs» по выражению многих английских и американских авторов. Швы в такой ткани держатся плохо и при большом количестве раневых поверхностей (когда есть много участков резекции или ушивания, как это получается при операции Brantigan) очень трудно контролировать утечку воздуха. В опытах на собаках, больных эмфиземой, мы убедились, что шов легочной

52

ткани, располагающийся в разных местах на большом протяжении, приводит к кровоизлияниям, в связи с чем могут образовываться фистулы с постоянной утечкой воздуха.

О. Brantigan, О. Abbot, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивали неспокойный характер послеоперационно­ го периода у больных, оперированных по поводу эмфи­ земы. Мы также наблюдали тяжелые осложнения, свя­ занные с нарушением герметичности швов и вторичной инфекцией плевры у двух своих больных, и поэтому стре­ мились выработать наиболее рациональную и без­ опасную методику операции. Методика Брснтайгена, ко­ торый накладывал на поверхностные участки легкого длинный кишечный жом и под ним обвивным швом про­ шивал легкое, не предотвращает прорезания швов в эмфизематозном легком и утечку воздуха через каж­ дый шов. Целесообразнее пользоваться1 механическим швом, отсекая после его наложения наиболее изменен­ ные периферические участки легкого. Можно также за­ хватывать легочным зажимом поверхностные участки и перевязывать их у основания лигатурой с последующим отсечением. При этом необходимо сохранять форму доли и не убирать слишком больших участков. Поэтому надо оперировать на расправленном дышащем легком

иследить, чтобы оставшаяся его часть полностью запол­ няла плевральную полость. Опыт показал, что достаточ­ но захватывать 2—2,5 см с поверхности. Обычно под участком перевязки образуется уплотнение, которое потом превращается в рубец и образует несколько утолщенный висцеральный покров. Спустя 3—4 недели участки ре­ зекции не заметны на глаз и плевральная поверхность, если нет сращений, представляется гладкой, с неболь­ шими белесоватыми рубцами. При микроскопии этих участков выявляется утолщенный висцеральный листок

исущественно не измененная, подлежащая легочная ткань. В участках сращений в легкое врастают фиброз­ ные тяжи, содержащие сосуды, аиастомозирующие с об­ щей сосудистой системой легкого.

При наличии больших пузырей обработка легкого заключается в их рассечении (по типу раскрытия гры­ жевого мешка), наложении швов на все бронхиальные ходы, через которые воздух поступал в пузырь (иногда это удобно сделать путем наложения кисетного шва на участок легкого, лежащий в основании пузыря). Место

53

• > - - ,

5i5

и припудривание йодированным тальком справа) по поводу распространенной эмфиземы легких. В левом легком, значительно превышающем по объему правое, обширные области со сниженным кровоснабжением

Рис. 3. Собака «Фонт». Посмертная ангиограмма: со­ судистая есть оперированного легкого более развита, сосуды достигают периферических отделов легкого.

Винтактном легком сосудистая сеть редуцирована.

(передняя доля и отчасти периферические участки зад­ ней доли). В правом оперированном легком обширная сосудистая сеть, достигающая периферии. В области верхушечного и заднего сегмента рисунок смазан из-за наложения спаек (рис. 3).

Собака «Проза». 5 месяцев после операции уменьше­ ния легкого и пневмоторакрпексии справа. Клиниче-

57

ски — улучшение. На микрофотограмме справа (рис. 4а) субплевральный участок легкого со спайкой. В по­ следней сохранились еще участки грануляционной ткани вокруг скоплений талька, видна замыкающая артерия. Альвеолы лишь умеренно растянуты. Слева (рис. 46) — субплевральный участок неоперированного легкого: об­ ширные воздушные-полости.

Несмотря на удовлетворительные результаты, полу­ ченные нами у животных, гибель одной собаки от пиопневмоторакса, а также данные литературы, сви­ детельствующие о неспокойном течении послеоперацион­ ного периода, осложнения, развившиеся у двух наших больных, оперированных по поводу распространенной эмфиземы в крайне тяжелой стадии болезни, побудили нас изучить особенности заживления ран и образования рубца в легких при далеко зашедшей эмфиземе легких.. Опыты были поставлены на 60 крысах, у которых рас­ пространенная эмфизема получена через ирритативиыи гнойный бронхит. После развития бронхита бронхи вто­ рично инфицировались путем введения в трахею куль­ туры золотистого стафилококка.

'У животных развивалась клиническая картина гной­ ного бронхита и далеко зашедшей распространенной эмфиземы легких. Они становились малоподвижными, передвигались с одышкой, из ноздрей выделялась слизь с гноем так, что они почти совсем не могли есть, лысели. При беге в колесе на расстоянии был слышен тонкий свист (rhonchy), спустя 1 —1,5 минуты животные падали и приходилось останавливать колесо. При вскрытии вы­ явились типичная картина бронхита с участками интерстициальной пневмонии и распространенная эмфизема легких.

У этих животных и выполнялись операции резекции «плаща». Четырем крысам, у которых при вскрытии плевры обнаружены пузыри, выполнена операция «сня^' тия крыши» пузырей с ушиванием открывающихся брон­ хов, у 10 крыс произведены лобэктомии, контролем слу­ жили 20 иитактных животных, подвергшихся тем же операциям, что и опытные. В качестве шовного материа­ ла использовались шелк, кетгут, танталовые скрепки (механический шов).

Наши исследования показали, что уже во время операции трудно устранить утечку воздуха. При нало­ жении механического шва она минимальна. При приме-

59

пении шелка и кетгута — любое потягивание за нить при завязывании узла повреждает легкое. Из-за резкого нарушения дефляции любой прокол зияет и утечка воз­ духа становится стойкой.

Так как у животных мы не могли обеспечить посто­ янный плевральный дренаж, 12 крыс из 50, у которых операция производилась на периферических отделах легкого, погибли от напряженного пневмоторакса. Спустя

9 дней погибли еще 4 крысы, у которых швы наклады­ вались кетгутом. При вскрытии у них обнаружен гидро­ пневмоторакс. Кетгут не рассосался, вокруг него обра­ зовались небольшие инфильтраты, из которых в плевру просачивался воздух. 5 крыс погибло от абсцедирующей пневмонии спустя 1,5—2 недели после операции. Из

10 крыс, которым была выполнена лобэктомия, погибла только одна от пиопневмоторакса в связи с образовав­ шимся бронхиальным свищом. В контроле погибла 1 крыса на 3-й день после операции. При вскрытии обнару­ жен гемоторакс.

5 опытных крыс и 5 контрольных были выведены из опыта на 4-е сутки после операции, 5 крыс забито на -8-е сутки и остальные — через 3 недели после операции.

Исследование их легких показало, что зона деструк­ ции тканей в области швов у опытных крыс была в 2—3 раза больше, а окружавшая ее зона геморрагического пропитывания была значительно меньше, чем у конт­ рольных животных. В прилежащих респираторных ходах и в бронхиолах обнаружены выраженный отек и лимфоцитарная инфильтрация с наличием макрофагов. Плев­ ральные спайки были рыхлые, отечные, на 8-й день их можно было разделить пальцем, гистологическое иссле­ дование их выявило наличие фибрина и активное воспа­ ление.

Спустя 2 недели у интактных крыс в области опера­ ции был прочный малозаметный рубец с инкапсулиро­ ванными нитями или скрепками, спаянный с плеврой васкуляризованными рубцами.

У крыс, больных распространенной далеко зашед­ шей эмфиземой, сохранялась лейкоцитарная инфильтра­ ция в окружности нитей, распространявшаяся в глубь паренхимы легкого, небольшие участки некроза, окру­ женные зоной фиброзных изменений. Врастание соеди­ нительной ткани происходило неравномерно, на плевре местами обнаруживались напластования фибрина, сви-

60