Мясникова М.Н. - Эмфизема лёгких

ке, небольшой кашель, который больной связывал с курением. Курит 12 лет, умеренно. 5 и 7 лет назад перенес воспаление легких. В прошлом году обнаружен плотный туберкулезный очаг в легких,

мальная. Над правой лопаткой — коробочный от­ тенок перкуторного звука. Там же при нагрузке выслушиваются свистящие хрипы. Сердечные то­ ны глуховаты. Акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 80 уд. в 1 минуту, АД—100/60. Печень не увеличена. В периферической крови ги-

лудочковой перегородке, правая электрическая по­ зиция сердца.

При рентгеноскопии на фоне повышенной про­ зрачности правой верхушки во втором межреберье обнаружен плотный очаг около 1,5 см в диаметре. Диафрагма стоит низко (на 10 ребре), функция ее хорошая. На томограмме вся верхушка представ­ ляет собой прозрачную аваскулярную область, от­

Кнутри от нее видна овальная, горизонтально рас­ положенная тень с тонко очерченными границами^ на уровне которых идущие кверху сосудистые вет­ ви как бы обрываются (рис. 9).

Гипоксемии у больного не было. Исследование внешнего дыхания выявило гипервентиляцию в по­ кое: МОД —200% к должному. ЖЕЛ, ММОД, резервы дыхания уменьшены.

с

Д и а г н о з : туберкулез -~ В К—• Ограниченная буллезная эмфизема легких. Эти заболевания и были показанием к операции.

При торакотомии, произведенной через боковой разрез в 4 межреберье справа, обнаружен большой пузырь, фиксированный двумя мощными спайками к верхней полой вене и куполу плевры позади нее. Булла исходит из 5г и оттесняет Sb В том же Si

12!

сегменте ниже пузыря на фоне буллезных измене­ ний обнаружена плотная туберкулома. При раз­ дувании легкого буллезный сегмент медленно за­ полняется — позже других областей и полностью не опорожняется. После раскрытия буллы произ­ ведена резекция S2 с помощью аппарата УКС.

Рис. 9.

Легкое расправлено. В плевральной полости ос­ тавлено 2 дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц физическая активность и вентиляционные показатели восста­ новились. Через полгода вентиляционные показа­ тели близки к должным, работает.

Микроскопическое исследование выявило туберкулому с участками обызвествления и творожисто­ го распада и буллезные образования, стенки которых образованы спрессованным альвеолярным эпителием и фиброзной тканью. Вокруг пузырей

122

в участках легочной ткани очаги неспецифического воспаления, распространяющиеся и на стенку пу­ зырей (рис. 10, 11).

Б о л ь н о й Ф., 25 лет, поступил 23/П 1966 г. с жалобами на одышку при ходьбе, боли в боку, слабый сухой кашель. Одышку отмечает с 1959 г.

Рис. 10. Макропрепарат: стенка большой буллы спереди срезана. В глубине видна туберкулома. Весь сегмент буллезно изменен.

Тогда при рентгеноскопии грудной клетки был за­ подозрен туберкулез. Три месяца лечился в боль­ нице стрептомицином и ПАСКом, потом был на кумысолечении. После 1961 г. не лечился, периоди­ чески обследовался. 2/Н 1966 г. во время работы внезапно появилась боль между лопатками и за­ трудненное дыхание. 20 дней пробыл в районной больнице на симптоматическом лечении. При по-

123:

I

Периодически воздух большими порциями посту­ пал в полость плевры. В синусе появился экссудат.

Д и а г н о з : ограниченная буллезная эмфизема, разрыв буллы. Рецидивирующий пневмоторакс. Это послужило показанием к операции.

Торакотомия выполнена справа через переднебоковой разрез. В плевре оказалось около 150 мл серозной жидкости. При раздувании легкого под висцеральной плеврой, покрытой на всем протяже­ нии тонкими плевральными наслоениями, обнару­ жен буллезный участок легкого: 5—6 пузырей диаметром от 3 до 5 см. Эти пузыри при раздува­ нии легкого наполняются первыми, а при отсасы­ вании долго не спадаются. Обнаружены две шнуровидные бессосудистые спайки от купола к вер­ хушке легкого, обильно покрытой фибрином в области прикрепления снаек. Очевидно, спайка по соседству с буллезным участком и явилась при­ чиной сохранения клапана и периодического пов­ торного поступления воздуха в полость плевры. Легкое освобождено от наслоений фибрина. Часть Si, содержащая буллезный участок, резецирована с помощью УКС-25, шов покрыт пленкой циакрина. В плевральной полости на двое суток оставлено 2 дренажа. Послеоперационное течение гладкое. Выписан.

Г и с т о л о г и ч е с к о е исс л е д о в а н и е: плев­ ральный листок, составляющий стенку полости, истончен. В другом участке стенка состоит из тон­ ких фиброзных волокон и спрессованного альвео­ лярного эпителия, местами с явлениями неспеци­ фической воспалительной инфильтрации. Прилежа­ щие альвеолы растянуты, их стенки истончены, местами фиброзно изменены. Отдельные очаги карнификации.

Рентгенологическое исследование от 29/1II пе­ ред выпиской: правое легкое полностью расправи­ лось, корни умеренно расширены, диафрагма спра­ ва на 9, слева на 10 ребре. Слева вверху остается участок гипервентиляции. Последнее побудило заподозрить ограниченную буллезную эмфизему и слева. Больной взят под диспансерное наблюде­ ние (рис. 12, 13).

Пузыри, располагающиеся в одном и том же

123

сегменте, не всегда связаны между собой. Надав­ ливание на один пузырь при раздутом легком не всегда вызывает увеличение другого, прямого воз­ душного сообщения между ними может не быть.

Рис. 12. Рентгенограмма перед операцией: правое легкое полностью поджато, средостение смещено влево, диафрагма опущена.

Если инфицируется один пузырь, инфекция не обязательно распространяется на другой. Инфици­ рованный пузырь может быстро увеличиваться в размерах, что иногда также ведет к диагностиче­ ским ошибкам.

Б о л ь н а я А., 34 лет, работница совхоза, по­ ступила 19/IV 1965 г. Жалуется на боли в левом боку, редкий кашель с трудно отделяемой мокро­ той, приступы одышки. 4 года назад после гриппа появились боли в боку и приступы одышки, часто

126

повторявшиеся в плохую погоду и во время работы. Приступы уменьшались от приема теофедрина. 4 года лечилась от туберкулеза, но состояние ос­ тавалось прежним, наблюдались приступы слабо-

Рис. 13. Через 25 дней после резекции буллезного сегмента справа.^ Легкое расправилось. Правый купол диафрагмы на уровне верхне­ го края 9 ребра, левый опущен. Слева вверху — участок гипервен­ тиляции.

сти, обычно после тяжелой работы, когда «закла­ дывало грудь, кружилась голова, выступал холод­ ный пот». В начале 1965 г. появились периоды, субфебрилыюй температуры и больная была на­ правлена в клинику туберкулеза.

При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. При перкуссии и аускультации легких за исключением жесткого дыхания, слышимого всюду, патологии не выявле­ но. Спирограмма указывает на гипервентиляцию, в покое МОД — 236% от должного, остальные по­ казатели (ЖЕЛ, ММВЛ, резервы дыхания) нор-

127