Медичні наслідки вживання снодійних та транквілізаторів.

Бензодіазепіни і барбітурати мають багато в чому подібний депресантний вплив на центральну нервову систему, який при підвищенні дози розвивається наступним чином:

1. седативний ефект - зниження розгальмованості та почуття тривоги;

2. гіпнотичний вплив - підвищення тривалості сну;

3. анестезія з втратою свідомості, амнезія і зниження рефлекторної активності.

Не пов’язані з пригніченням ЦНС ефекти бензодіазепінів включають протисудомну активність і м’язову релаксацію. Пригнічення дихання може виникати, коли бензодіазепіни приймаються у комбінації з іншими депресантами ЦНС, такими як етанол або барбітурати.

На відміну від бензодіазепінів, барбітурати самі можуть викликати депресію довгастого мозку, яка призводить до пригнічення дихання і коми. При дозах, які в три рази перевищують гіпнотичний рівень, нейрогенна дихальна стимуляція різко падає. При високих дозах порушується хеморецепторна стимуляція дихання, а при дуже високих - знижується гіпоксична стимуляція (летальна доза 6-10 г фенобарбіталу за один прийом).

Два класи препаратів демонструють повністю відмінні ефекти на формування зворотного зв’язку в мозкові. При вищих за терапевтичні дозах бензодіазепіни мають мінімальний стимулюючий вплив на головний мозок, у той час, як барбітурати справляють аналогічний ефект навіть у терапевтичних дозах. Ця різниця деяким чином пояснює знижений потенціал звикання до бензодіазепінів порівняно з барбітуратами.

Клінічна картина наркоманій при вживанні снодійних та транквілізаторів.

Барбітурати та інші снодійні засоби

При вживанні снодійних препаратів в медичних закладах, за умови дотримання певної обережності при призначенні лікування даних речовин, залежність розвивається досить рідко і корелює з тривалістю лікування (ризик зростає після 4-6 тижнів), високою дозою препаратів та зловживанням лікарськими засобами в минулому.

Гостре сп’яніння.

Наркотичне сп’яніння виникає після прийому дози, що як мінімум вдвічі-втричі перевищує терапевтичну. Важливу роль відіграє психологічна установка на отримання ейфоризуючого ефекту.

Часто барбітурати, особливо фенобарбітал (люмінал), використовують для посилення ейфоризуючого ефекту при алкогольному сп’янінні. При чистому вживанні снодійних препаратів гостре сп’яніння, як і при прийомі більшості інших наркотичних засобів, має чітку фазність перебігу (табл. 8.2). Наркотичний ефект також може бути різним залежно від форми прийому. При вживанні пігулок перша фаза практично відсутня, вона спостерігається тільки у новачків. При внутрішньовенному введенні розчинених у воді потовчених пігулок добре виразні і перша, і друга фази сп’яніння.

Таблиця 9.2. Фазність при інтоксикації барбітуратами та іншими снодійними речовинами.

Фаза	Основні прояви
Перша фаза	Виникає одразу після введення. Проявляється у вигляді раушнаркозу: миттєве відчуття потемніння в очах, можливі акоазми і фотопсії, хворі бачать яскраві плями, кола. Ці відчуття є суб’єктивно приємними. Виникає розширення зіниць, гіперемія верхньої частини тулуба і слизових оболонок, різка м’язова слабкість. Оточуюче не сприймається, про себе хворий в такий момент каже, що він "відключився". Триває ця фаза - декілька секунд.
Друга фаза	Характеризується відчуттям ейфорії, безпричинних радощів, бажанням рухатися, діяти. Хворий знаходиться у постійному хаотичному русі. Якість осмислення і суджень зменшується. Увага вкрай відволікаєма, предмет діяльності і тематика мови постійно змінюються, емоційний фон нестійкий. Сп’янілий легко дратується і веселість швидко переходить у гнів, сприйняття оточуючого перекручується, стає кататимним. У такому стані людина може чіплятись до оточуючих з обіймами або агресивними намірами. Психічні дисфункції супроводжуються грубими неврологічними порушеннями: латеральним ністагмом, диплопією, дизартрією, дисметрією, порушенням координації, узгодженості рухів, нестійкістю ходи, зниженням рефлексів. Рухи розмашисті, зіниці розширюються, реакції їх мляві, спостерігається гіперсалівація, склери і шкіра обличчя мають сальний відлив, на язиці - коричневий наліт. Частота пульсу, АТ і температура тіла знижуються. Тривалість даної фази - 2-3 години.
Третя фаза	Спостерігається глибокий, тяжкий сон під час якого сп’янілого важко розбудити. Зберігається збліднення шкіри, брадікардія і гіпотензія. Відзначається млявість м’язів, кінцівки важкі і розслаблені. Тривалість сну - 3-4 години.
Четверта фаза	Виникає після пробудження. Спостерігається млявість, почуття розбитості, неможливість зосередитися, горизонтальний ністагм у крайніх відведеннях, зниження сухожильних рефлексів. Також відзначається м’язова слабкість, іноді тремор, головний біль, часто нудота і блювання. Апетит відсутній, але буває і підвищена спрага. При вживанні води виникає відчуття сп’яніння: запаморочення, підвищення настрою, зростання активності.

Передозування.

При передозуванні снодійними речовинами друга фаза сп’яніння відсутня, швидко наростає нерухомість, глибокий сон, який може переходити в сопор або кому. Артеріальний тиск різко падає з компенсаторним почастішанням пульсу слабкого наповнення. Дихання часте, поверхневе.

З наростанням коматозного стану частота дихальних рухів падає, набуває патологічної ритмічності (дихання Чейна-Стокса). Хворий різко блідне, шкіра стає ціанотичною, температура тіла знижується до 34-35^оС, зникають глибокі рефлекси, спостерігаються пірамідні знаки. Смерть настає від паралічу дихального центру. Смертельна доза в середньому складає - 2,5 г для барбітуратів і 5 г для похідних сечової кислоти і пірідину.

Наркоманія при вживанні снодійних препаратів.

Причинами розвитку залежності можуть бути медичні і немедичні. До першої групи належить вживання ліків за призначенням лікаря хворими з соматоневрологічними, невротичними порушеннями, психопатами з групи афективно нестійких. У таких випадках властиве нетипове, повільне формування синдрому залежності. Друга група за механізмами розвитку подібна до таких при формуванні залежності від опіатів чи канабіноїдів. Розвиток захворювання відбувається швидко, залежить від величини дози. Наприклад, щодобовий прийом 0,5 г барбітуратів протягом 3-4 місяців, чи 0,8 г протягом 1-1,5 місяців викликає ознаки синдрому зміненої реактивності, психічну, а потім і фізичну залежність у три стадії.

І стадія.Фізіологічна дія снодійних змінюється незначним чином. Якщо розглядати фазну дію снодійних, то перша, короткотривала фаза являє собою збудження, а друга - седацію. На І стадії хвороби перша фаза значно подовжується: вона або навмисно розтягується установкою на незасинання, або через зростання толерантності стає виразнішою і більш тривалою ніж при звичайному вживанні. Деякі дослідники відмічають "енергетичну ейфорію" у барбітуроманів.

Толерантність протягом І стадії постійно зростає. Як правило, спочатку хворі чергують зловживання алкоголю і снодійних, оскільки вони мають подібний ефект. Перевага снодійним не надається. Вона з’являється пізніше, із зростанням толерантності до 0,5-0,6 г барбітуратів. Синдром зміненої реактивності складається із зростання у три-п’ять разів толерантності, зникнення захисних реакцій на передозування та зміни форми вживання - систематичного прийому снодійних вдень. Синдром психічної залежності на цій стадії є не повністю виразним. Змінюється передусім мотивація прийому наркотику - снодійний засіб вживається виключно з метою отримання ейфоричного ефекту. Без сп’яніння хворий відчуває невдоволеність і неспокій. По мірі зростання толерантності обсесивний потяг змінюється на компульсивний. Тривалість І стадії складає 3-4 місяці.

ІІ стадія.Відбувається подальший розвиток синдромів зміненої реактивності і психічної залежності. З’являється фізична залежність від снодійних.

Толерантність встановлюється на одному рівні. Звичайна добова доза складає 1,0, іноді 1,5 -2 грами. Прийом снодійних стає обов’язковим, його диктує фізична залежність. Змінюється характер сп’яніння, зникають розгальмованість і хаотичність рухів. Рухливість зберігається, але стає більш координованою, настає адаптація локомоторних функцій - толерантність до дії препарату. Толерантність до психічного ефекту з’являється ще раніше. Сп’яніння вже не супроводжується грубим порушенням свідомості, але при виході завжди спостерігаються палімпсести. Згасає перша стадія дії наркотику і для її посилення наркомани використовують тепло (у вигляді ванн або пиття теплої води).

У хворих вже не спостерігається психомоторного збудження, емоції втрачають рухливість. З’являється застряглість афектів, можливі напади безпричинного гніву, агресії. Мовна продукція одноманітна, олігофазична, з персевераціями, відображає дисфоричні переживання. Третя фаза сп’яніння вже не настає при прийомі звичних доз снодійного препарату. Як правило, добовий прийом наркотику хворий розбиває на три прийоми. Трансформація картини сп’яніння наочно проявляється зникненням седативного ефекту при передозуванні.

На ІІ стадії також спостерігається втрата кількісного контролю при сп’янінні, що часто призводить до передозувань з втратою свідомості. Синдром психічної залежності розвивається паралельно синдрому зміненої реактивності за рахунок оптимального психічного функціонування у стані інтоксикації.

Синдром фізичної залежності при зловживанні снодійними формується швидко, протягом близько півроку систематичного прийому. Для порівняння: при опіоманії фізична залежність проявляється через 1,5-2 міс, при алкоголізмі - 2-6 років, гашишизмі 5-10 років. Досить виразним є компульсивний потяг при барбітуроманії. Тільки у стані сп’яніння наркоман відчуває позитивні емоції, комфорт, має достатню фізичну активність.

Абстинентний синдромрозвивається на ІІ стадії наркоманії протягом першої доби після останнього вживання ПАР. У його перебігу виділяють 4 фази (табл. 9.3).

Таблиця 9.3. Ознаки і фазність абстинентного синдрому при зловживанні снодійними препаратами.

Фаза	Основні прояви
Перша фаза	Розширення зіниць, лихоманка, позіхання, блідість шкірних покривів. Хворий напружений, злобний, відчуває невдоволення, неспокій, втрачає апетит, погано спить. З’являється "гусяча шкіра", виразна м’язова слабкість. Тривалість цієї фази складає до 20-24 годин після відмови від наркотику.
Друга фаза	Настає до кінця першої доби. Спостерігаються судомні посмикування литкових м’язів, гіперрефлексія, загальна м’язова гіпертонія, мілкий тремор, підвищення АТ, тахікардія. Хворий дисфоричний, часто тривожний, не може знаходитися у одній позі. Відмічається виразна хиткість ходи, часті падіння. Деякі пацієнти скаржаться на непереносимість шуму, світла, тощо. Пік абстинентних явищ, як правило, припадає на другу добу.
Третя фаза	Переважно настає на третю добу утримання від наркотику. До вищеописаної симптоматики додаються шлунково-кишкові розлади - біль у шлунку, блювання, пронос. Також спостерігається сильний біль у великих суглобах. Характерними є сенестопатії: відчуття болю непевної локалізації тягнучого або давлячого харакетру.
Четверта фаза	Розвивається наприкінці третьої доби і є апогеєм абстинентного синдрому при даному виді наркоманії. Напружена дисфорія переходить у депресивний стан, рухова і афективна активність різко зменшуються. У 75% хворих в цій фазі спостерігаються великі судомні напади (до 3-5 на добу). Напади можуть повторюватися протягом наступних трьох діб. На 5 добу у 60% хворих можуть спостерігатись психотичні розлади у вигляді деліріозного синдрому (абстинентний барбітуровий психоз).

Тривалість барбітурової абстиненції - до 4-5 тижнів. Якщо вона розвивається не за психотичним типом, то на 10-14-й день настає покращення стану про що, як правило, свідчить відновлення апетиту. Після цього 1-2 тижні спостерігаються залишкові явища, до яких належать:

1. потяг до наркотику, який періодично наростає;

2. тривожність при засинанні і пробудженні, іноді жахливі сновидіння наркотичного змісту;

3. нестійкий та неритмічний поверхневий сон;

4. спонтанні коливання настрою, іноді з розвитком дисфорії;

5. підвищений апетит і спрага.

Тривалість ІІ стадії захворювання не перевищує 10-12 років.

ІІІ стадія.Синдроми зміненої реактивності, психічної та фізичної залежності набувають подальших змін. Ознаками даної стадії є зниження толерантності і втрата спроможності відчувати ейфорію. Хворі, як правило, комбінують снодійні з алкоголем, нейролептиками, транквілізаторами або змінюють форму наркотизації. Снодійні вживаються дробними дозами, викликаючи активацію психічної діяльності.

Важкими є наслідки хронічної інтоксикації. Постійно спостерігаються дизартія, дискоординація. Стани сп’яніння супроводжуються амнезіями. Часто спостерігаються передозування. Компульсивний потяг до наркотику постійно актуальний.

Абстинентний синдром на ІІІ стадії втрачає яскравість, насиченість і чітку фазність. Настає, як правило, на другу добу утримання. Його тривалість складає до 5-7 тижнів.

При соматичному обстеженні часто спостерігаються ураження печінки (токсичний гепатит, цироз) і ознаки міокардіодистрофії. Характерний гіпоацидний гастрит, коричневий наліт на язиці і схильність до закрепів.

З боку психічної діяльності типовою є токсична енцефалопатія, тобто органічне ураження мозку, яке при даній формі наркоманії відрізняється брадіпсихією, афективними розладами у вигляді депресій і дисфорій та дифузним ураженням нервової системи.

Ноксиронова наркоманія.

Ноксирон - снодійний препарат небарбітурового походження, похідний піперидину. У семидесятих роках ХХ сторіччя у Радянському Союзі дана речовина широко використовувалась, як додаток при вживанні опійних наркотиків. Це, за словами пацієнтів, подовжує тривалість "кайфу" викликаного внутрішньовенним введенням опіатів. Крім того, за їх висловлюваннями, сама ейфорія проявляється більш "приємно", з більш гострими відчуттями.

Ноксирон нерозчинний у воді, тому до розчину опіатів він додавався не безпосередньо, а вживався перорально, одночасно з введенням опіату (2-3 пігулки по 0,25 г).

У минулі роки ноксирон вважався відносно малотоксичним снодійним і був доступним через аптечну мережу. На слензі підлітків він отримав назву "ноксі".

Зловживання даним препаратом у сполученні з опіатами вважалось навіть у своєму роді престижним - на знак цього на пальці руки робилось спеціальне татуювання у вигляді поділеної на три сектори каблучки.

Систематичне сполучення внутрішньовенного введення опіатів і прийому ноксирону сприяло більш швидкому розвитку наркоманії. Потяг виникав саме до їх сполученого вживання, тобто формувалась справжня полінаркоманія.

Останнім часом даний препарат майже повністю вилучений з медичного обігу і подібний тип наркоманії не зустрічається.

Бензодіазепіни та інші заспокійливі засоби.

Як і при зловживанні снодійними препаратами, зловживання транквілізаторами розвивається двома шляхами. У першому випадку транквілізатори призначаються за медичними показаннями при невротичних розладах або алкогольній залежності. Звикання розвивається досить повільно, окрім випадків алкоголізму. Толерантність до алкоголю виявляється перехресною і до транквілізаторів, через що звичайні терапевтичні дози виявляються неефективними. Хворі починають їх збільшувати, отримуючи стимулюючий і ейфоризуючий ефекти. Формування залежності при цьому може тривати протягом 1-2 років.

Другий шлях є повністю наркоманічним - транквілізатори вживаються виключно з гедоністичною метою, задля отримання ейфорії. Прийом починається з дози, що у 5-10 разів перевищує терапевтичну і перші ознаки залежності формуються вже через 1-1,5 місяці від початку зловживання.

Гостре сп’яніння.

При перевищенні терапевтичної дози виникає стан сп’яніння, який характеризується заміною ефекту седації на відчуття приливу сил, потреби в діяльності. Хворі стають активними, настрій підвищується, оточуюче сприймається виключно в позитивному ракурсі. Ейфорія досить інтенсивна, добре усвідомлена. Окрім емоційних переживань виникають приємні тілесні відчуття: хвилі тепла, що розповсюджуються по всьому тілу, відчуття поглажування шкіри, легкості, паріння. Об’єктивно картина сп’яніння подібна з клінікою інтоксикації при вживанні снодійних, хоча стан оглушення і дискоординація рухів є менш виразними.

Передозування.

Симптоми передозування бензодіазепінами подібні до таких при вживанні барбітуратів: початкова фаза збудження передує сонливості, дизартрії та сплутаності свідомості. Спостерігається хиткість ходи, стійкий вертикальний або горизонтальний ністагм, різке звуження зіниць. При супутньому приоймі алкоголю може настати тяжке пригнічення дихання, яке призводить до розвитку коматозного стану.

У важких випадках передозування перебіг інтоксикації часто ускладнюється (особливо у пацієнтів з ослабленою міокардіальною функцією) пневмонією або набряком легень. Крім того, різке зниження артеріального тиску призводить до розвитку гіпотензивного шоку і ниркової недостатності. В екстренних випадках, неспецифічним діагностичним критерієм передозування бензодіазепінами вважається поява везикулярних висипів на шкірі.

Розвиток залежності при зловживанні транквілізаторами.

Досвід клінічної практики вказує на те, що вже через 1-1,5 тижні регулярного прийому препарат перестає забезпечувати повністю розгорнутий клінічний ефект. У такому випадку пацієнт вимушений підвищувати дозу транквілізатора з метою досягти звичної дії препарату. Розвивається синдром зміненої реактивності.

І стадія. Прийом препарату стає систематичним. Толерантність зростає за рахунок збільшення одноразової дози. У подальшому, по мірі прогресування залежності, токсикомани починають вживати транквілізатори не тільки у вечірній час, але і вдень. Толерантність зростає поступово і на І стадії може досягати 15-30 терапевтичних доз.

При цьому зникають захисні реакції: нудота, блювання, запаморочення, профузна пітливість. Змінюється форма сп’яніння, зникає седативний ефект транквілізаторів. При виході зі стану сп’яніння спостерігаються парціальні амнезії (охоплюють більш тривалі періоди інтоксикації і є глибшими порівняно з палімпсестами). Розвивається обсесивний потяг до препарату. У перерві між наркотизаціями пацієнт стає невдоволеним, роздратованим, неспроможним зосередитись на будь-якій діяльності. Стан психічного комфорту досягається лише за умови чергової інтоксикації.

ІІ стадія.Характерними проявами цієї стадії є розвиток компульсивного потягу і абстинентного синдрому. Фізична залежність від похідних бензодіазепіну виникає при регулярному прийомі дози, що в 5-10 разів перевищує терапевтичну. Так, наприклад, вживання хлордіазепоксиду в дозі 300-600 мг викликає залежність протягом 60-180 діб, діазепаму в дозі 80-120 мг - за 42 дні (іноді вже через 3 тижні), мепробамату в дозі 2,4-3,2 - протягом 270 діб.

На ІІ стадії захворювання препарати, які мають менш виразний ейфоризуючий ефект, такі як мепробамат або тазепам, хворі починають використовувати частіше. Це пов’язане з тим, що фізична залежність, яка вже розвинулась у них, потребує підтримання певного рівня інтоксикації а не тільки ейфоричних відчуттів. Останні досить істотно зменшуються, і токсикомани переходять на внутрішньовенний спосіб вживання, який є більш ефективним.

Сп’яніння починається зі стану оглушення, соматоневрологічні прояви інтоксикації стають більш важкими: спостерігається грубий ністагм, диплопія, виразна дискоординація рухів. Загальний гіпотензивний ефект дії транквілізаторів змінюється на гіпертензивний. Сп’яніння характеризується збудженням, напруженням афекту. Гарний настрій легко переходить у дисфорію, агресію. Виникає антероградна амнезія.

Тривалість сп’яніння поступово скорочується, що призводить до необхідності повторного вживання препарату. У зв’язку з втратою кількісного контролю часто виникають передозування. Невдоволеність, роздратованість, які були характерними для обсесивного потягу витісняються напруженням і психомоторним збудженням компульсивного потягу.

Абстинентний синдромвиникає наприкінці першої доби утримання від препарату. Спостерігається тривожність і руховий неспокій, максимальне розширення зіниць, гіпергідроз. Можуть спостерігатись клонічні і тонічні судомні посмикування окремих груп м’язів, можливі неконтрольовані рухи. Сухожильні рефлекси високі.

Хворі скаржаться на нудоту, гіперакузію, запаморочення, неприємні відчуття у м’язах, внутрішніх органах. У симптоматичних наркоманів загострюються симптоми захворювання, яке було причиною початку вживання транквілізаторів. Втрачається сон і апетит, соматовегетативна симптоматика поглиблюється на 2-4 добу відмови від наркотику: спостерігається судинна гіпертензія, тахікардія з екстрасистолією, шлунково-кишкові розлади. Наприкінці першого тижня стають виразними психопатологічні розлади: непосидючість, тривожність, страх, можлива ажитація. У цей період можуть розвиватись гострі абстинентні психози у вигляді деліріозного або галюцинаторно-параноїдного синдромів з порушеннями свідомості та дезорієнтуванням.

Тривалість абстинентного синдрому в середньому складає близько 2-3 тижнів. Залишкові явища у вигляді обсесивного потягу, нестійкого емоційного фону, втомлюваності, порушення ритму сну зберігаються протягом 2-3 місяців.

ІІІ стадія. Для цієї стадії захворювання характерним є зниження толерантності, трансформація інших симптомів зміненої реактивності, психічної і фізичної залежності. При цьому разова доза препарату знижується майже до початкового рівня, часто наркотизація доповнюється вживанням спиртних напоїв.

Поза інтоксикацією відмічається виразна астенія, апатія. Потяг до інтоксикації компульсивний, але не такий напружений як на ІІ стадії. Переважають афективні розлади. Часто спостерігається дисфорія, іноді депресія, можливі суїцидальні спроби. Пацієнти відчувають себе важко соматично хворими, але заперечують будь-яку медичну допомогу, що не пов’язана з призначенням транквілізаторів.

Абстинентний синдром розвивається наприкінці другої-третьої доби утримання від вживання препарату. Спостерігається неспокій, виразна дискоординація рухів. Характерне психомоторне збудження, яке триває 2-4 дні і змінюється на млявий депресивний стан з численими соматичними скаргами переважно іпохондричного походження. Покращення настає через два-три тижні. Залишкові явища можуть зберігатись протягом 1,5-2 місяців і більше.

Перебіг даного типу токсикоманії порівняно з залежністю від снодійних засобів помірно прогредієнтний. Його прогредієнтність залежить від дози транквілізатора і мотивації його вживання. На І і ІІ стадіях хвороби можливі спонтанні ремісії. Основним наслідком залежності є соціальна декомпенсація.