Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

ществует мнение, что инфекционное начало сохраняется в орга­ низме не в виде зрелых вирусных частиц, а в виде инфекционной ДНК; она не блокируется антителами, не инактивируется нуклеидами крови, которые, в свою очередь, могут блокироваться инги­ биторами белой крови. Это позволяет инфекционной ДНК прони­ кать в другие клетки, распространяя инфекцию.

Возможно что инфекционная ДНК связана с нервными окон­ чаниями кожи и слизистых оболочек. Существует мнение о том, что латентное вирусное начало может сохраняться в лимфатичес­ ких узлах, что согласуется с развитием клинических признаков герпетической инфекции полости рта. При тяжёлых формах ОГС появлению высыпаний в полости рта предшествуют лимфадени­ ты подчелюстных и шейных лимфоузлов. Лимфаденит сопутствует всему течению болезни и остаётся на 7-10 дней после полной эпителизации элементов поражения в полости рта. Лимфадениты и катаральный гингивит являются начальными признаками ОГС, проявляются в продромальном периоде и могут быть использова­ ны в качестве теста для ранней диагностики заболевания.

Патогенез ОГС изучен недостаточно полно. ВПГ является ДНКсодержащим вирусом и относится к группе нейрогенных; его токсическое действие на организм проявляется интоксикацией не­ рвной системы, состоянием которой являются сонливость, вялость или возбудимость, капризность, тошнота, рвота, повышение тем­ пературы, потеря аппетита, головная боль, боль в мышцах, суставах, адинамия. В продромальный и катаральный периоды эти симптомы предшествуют высыпаниям в полости рта и на коже.

ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет пять периодов: инкубационный, продромальный, период разгара болезни, период угасания, период выздоровления. Если защит­ ные силы организма не могут справиться с возбудителем, то в инкубационном периоде наблюдается так называемая первичная Л вирусемия, то есть выход вируса в кровяное русло. Предполага­ ют, что проникновение ВПГ в органы и ткани через барьер ка­ пилляров осуществляется путём диапедеза. Оседая в печени, се­ лезёнке и других органах, вирус быстро размножается; возника­ ют поражения по типу очагов некроза. Вторичная вирусемия характеризуется появлением в крови большого количества виру­ сов после их усиленного размножения в указанных органах. Она наблюдается в продромальном периоде и в первые дни её разгара.

Во время вторичной вирусемии вирусы устремляются к коже, слизистым оболочкам, где продолжается их внутриклеточное раз-

360

множение. При вирусемии ВПГ обнаруживается в лейкоцитах, эрит­ роцитах; тромбоцитах,.

Высказывается предположение, что некротические участки органов и тканей при герпетической инфекции возникают в ре­ зультате не только непосредственного разрушения клеточных элементов вирусом, но и вследствие капиллярного тромбообразования.

ВПГ вызывает состояние иммунодепресии, что проявляется в изменении показателей естественного иммунитета. При ОГС у детей патогенетическая роль отводится ассоциативной микрофлоре (бактериальной и грибковой) в полости рта, а также гиперсенси­ билизации организма.

После выздоровления от первичной герпетической инфекции у некоторых больных развивается хроническая форма, протекаю­ щая с периодическим развитием рецидивов болезни. Латенция — это важнейший биологический механизм, обеспечивающий со­ хранение вируса в организме хозяина до создания условий, бла­ гоприятных для активации и перехода вируса в инфекционную форму, вызывающую острую форму заболевания.

При инфицировании организма ВПГ защитную роль играют специфические и неспецифические гуморальные и клеточные факторы иммунитета, связанные с участием антител, макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов, интерферона. При этом следует учитывать, что герпес протекает при пожизненной персистенции вируса, при периодических обострениях заболевания и ремисси­ ях и является вторичным иммунодефицитным заболеванием (И. Ф. Баринский 1986).

Установлено, что рецидив заболевания происходит в результа­ те нарушения иммунобиологического равновесия на уровне вирус- клетка-организм. При герпетической инфекции следует отметить своеобразную форму иммунитета у части заболевших — болезнь приобретает рецидивирующий характер, и наличие антител к ВПГ не всегда защищает от рецидивирующего проявления болезни.

Гуморальный иммунитет играет основную роль в предотвращении реинсрекции, тогда как клеточный иммунитет в выздоров­ лении от герпетической инфекции. Как показали работы после­ дних лет, иммунологические изменения при РГС определяются иммунодефицитом клеточного характера на фоне достаточно вы­ раженного гуморального иммунитета. Оценка иммунологической реактивности таких больных отражает состояние специфической иммунодепрессии.

361

Показатели неспецифической и специфической реактивнос­ ти лимфоцитов у больных РГС указывают на угнетение клеточ­

ного иммунитета. В целом, изменения иммунологической реак­ тивности у больных РГС расцениваются как иммунологические

отклонения. Выздоровление при рецидивирующем герпесе рас­ сматривается как цепь иммунологической реакции, направлен­ ной против вируса и инфицированных им клеток, а также как восстановление нарушений регуляторных функций иммунитета с выключением иммунопатологической реакции. Этот факт оп­ ределяет необходимость использования для лечения данной па­ тологии средств, обладающих иммунокоррегирующим действи­ ем, т.е. иммунотерапию в комплексе противорецидивных средств.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ

Острый герпетический стоматит протекает по типу острого инфекционного заболевания с выраженными общими и местны­ ми симптомами, в зависимости от которых выделяют лёгкую, сред нетяжёлую и тяжёлую форму болезни.

Рис. 106.

Острый герпетический стоматит

Для детей больных лёгкой формой герпетического стоматита, характерно отсутствие продромального периода, наличие не ярко выраженной клиники. Общее состояние ребёнка изменяется не­ значительно. На слизистой оболочке полости рта (СОПР) появля­

ются единичные элементы высыпания, которые .быстро подверга­ ются обратному развитию.

362

Схема эволюции элементов поражения.

Пятно — пузырёк с прозрачным (серозным) содержимым - пу­ зырёк с мутным (фибринозным) содержимым — участок некроза эпителия по типу папулы (бляшки) — эрозия-афта-пятно.

Отмечается катаральный гингивит, лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Длительность периода развития болезни 1- 2 дня. Период угасания болезни более длительный. В течении 1-2 дней элементы поражения приобретают мраморную окраску, их края и центр размываются, они становятся менее болезненными. После эпителизации элементов (2-3 дня) сохраняется катараль­ ный гингивит, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

У детей с этой формой заболевания как правило отсутствуют изменения в крови. При этой форме болезни хорошо выражены защитные механизмы слюны.

Среднетяжёлая форма стоматита характеризуется достаточно чётко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизи­ стой оболочки полости рта. Повышается температура тела до 3839оС, нарушается сон, отсутствует аппетит, у ребёнка появляет­ ся слабость, может быть катаральная ангина или симптомы острого_респираторного заболевания. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. В период разгара заболевания на пике подъёма температуры, усиленной гиперемии и выраженной отёч­ ной слизистой появляются множественные элементы поражения, которые имеют тенденцию к рецидивированию и высыпают не только в полости рта, но и_на красной кайме губ. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой и тягучей. От­ мечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость дёсен. В полости рта обычно от 10 до 25 элементов поражения. В крови отмечается повышение СОЭ до 25 мм/час, чаще лейкопения. В период разгара заболевания наблюдается нарушение естественно­ го иммунитета.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от со­ противляемости организма ребёнка, наличие в полости рта кари­ озных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы спо­ собствуют слиянию элементов поражения, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость дё­ сен и лимфаденит. В период клинического выздоровления при среднетяжёлой форме стоматита не происходит полностью вос­ становление гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

363

Тяжёлая форма ОГС встречается значительно реже, чем среднетяжёлая и лёгкая формы. В продромальный период у ребёнка присутствуют все признаки острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия и артралгия. Наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосуди- стой системы: б ради.- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей наблюдаются носо­ вые кровотечения, тошнота, рвота, кашель, насморк; отчётливо выражен лимфаденит не только подчелюстных, но шейных лимфоузлов. Температура повышается до 39-40оС. В полости рта сли­ зистая гиперемирована, отёчна, резко выражен катаральный гингивит; имеются множественные слившиеся высыпания, которые рецидивируют. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некро­ тический. Высыпания в виде типичных пузырьков появляются на коже приротовой области, век, конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук по типу паранихий.

В разгар болезни характерны: большое количество элементов поражения, резкий гнилостный запах из полости рта, обильное слюнoтeчeниe с примесью крови. При исследовании крови обна­ руживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия. В слюне кислая среда, которая затем может смениться более выраженной щелочностью. Интерферон отсутствует, содержание лизоцима резко снижено. Гуморальные факторы естествен­ ной защиты организма в период разгара болезни также резко сни­ жены. В таком состоянии дети нуждаются в госпитализации.

Период угасания болезни зависит от своевременного и пра­ вильного лечения и от наличия в анамнезе ребёнка сопутствую­ щих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление, в период реконвалесценции имеются глубокие изменения гомеостаза. ОГС является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции и занимает особое место среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей, при этом у каждого 7-8-го ребёнка возникают рецидивы с переходом в дальнейшем в хроническую рецидивиру­ ющую форму. В связи с этим весьма актуально своевременное вы­ явление таких детей, так называемой «группы риска».

Диагноз острого герпетического стоматита ставиться на осно­ вании клинической картины заболевания и анамнеза с анализом эпидемиологической обстановки. Из лабораторных методов диаг­ ностики используют вирусологические, серологические, цитоло­ гические и иммунофлюоресцентные исследования.

364

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ

К факторам, способствующим возникновению инфекции, от­ носятся: отклонения в гуморальном и клеточном звене иммуните­ та, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессивные гематологические нарушения при болезнях крови, применение иммунодепрессантов и стероидов. Существенны и такие факторы, как местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания, эмоциональные и гормональные стрессы, переохлаждение и т.д. Рецидивы стоматита наблюдались при ОРВИ и обострении хрони­ ческих заболеваний дыхательных путей, после травмы слизистой, при контакте с лицом, имеющим проявления герпеса и т.д.

Рис. 107.

Рецидивирующий герпетический стоматит

Рецидивы герпетического стоматита сопровождаются постоян­ ной болезненностью слизистой оболочки полости рта в местах пора­ жения. Ухудшается общее состояние, снижается или отсутствует аппетит, появляется общая слабость, раздражительность, плакси­ вость. На слизистой оболочке полости рта обнаруживаются типич­ ные проявления для этой инфекции - изменения в виде участков поверхностного некроза эпителия без венчиков гиперемии вокруг.

Количество элементов в полости рта и их величина могут быть различными у одного и того же ребёнка при многократных обо­ стрениях. Чаще всего элементы поражения имеют небольшие раз­ меры (от Здо 5 мм в диаметре) и располагаются преимущественно сгруппировано. В зависимости от выраженности симптомов обще­ го и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3 формы заболевания. Тяжелая форма характеризуется частыми ре­ цидивами заболевания или же непрерывно рецидивирующей (пер­ манентной) формой заболевания. У детей до 3-х летнего возраста

365

i период рецидива наряду с местными проявлениями отчётливо выражены симптомы общего недомогания. Обострение заболева­ ния, как правило, сопровождается подъёмом те^мпературы до с^б- фибрильных цифр и выше, головными болями, чувством разбито­ сти, отсутствием аппетита. Дети старшего возраста переносят обо­ стрения легче, несмотря на ухудшение общего состояния, боли,в суставах и мышцах, сонливость, быструю утомляемость. При среднетяжёлой форме заболевания рецидивы наблюдаются обычно 1-2 раза в год, а симптомы общего недомогания выражены преимуще~ ственно у детей младшего возраста.

Провокаторами рецидивов могут быть частые простудные за­ болевания, травма слизистой и т.д.

Легкая форма герпетической инфекции встречается чаще дру­ гих форм и характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3 года) рецидивами заболевания. В полости рта наблюдается незна­ чительное количество элементов поражения (1-2), которые, как правило, локализуются в характерных местах: на слизистой обо­ лочке языка, губ, щёк.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ.

Лечение больных острым и рецидивирующим герпетическим стоматитом должно проводиться с учётом этиологии этого забо­ левания и особенностей иммунопатогенеза. Лечение больных дол­ жно быть комплексным и включать препараты местного действия и лекарства системного назначения в зависимости от клиничес­ ких форм рецидивирующего герпетического стоматита.

Специфические противовирусные средства местной терапии. Флореналевая мазь 0,5%, обладает наибольшей противови­

русной активностью в отношении ВПГ.

Теброфеновая мазь 0,5% , обладает высокой вируснейтрализующей активностью против вируса гриппа и оказывает опреде­ лённое противовирусное действие на ВПГ1, а также на аденови­ русную инфекцию.

Интерфероновая мазь 5 0 % , защитная роль интерферона про­ является в регулировании скорости и интенсивности инфекцион­ ного процесса, связанного с периодом размножения вирусов.

Оксолиновая мазь 0,25%, одна из самых первых противови­ русных мазей, ее свойства обусловлены вирулицидными действи­ ем, главным образом на вирус гриппа и в меньшей степени на

366

вирус герпеса. Целесообразно использование оксолиновой мази с профилактической целью (в продромальном^ периоде) острого и рецидивирующего герпетического стоматита; в период высыпа­ ния ее применение менее эффективно.

Бонафтоновая мазь 0,05%, основу составляет бонафтон. Ме­ ханизм действия направлен на процессы размножения вируса простого герпеса.

Адималевая мазь 0 . 5 % , главный компонент адималь, обла­ дает вируснейтрализующей активностью в отношении вируса грип­ па и ВПГ.

Риодоксоловая мазь 0.25% и 0 . 5 % , обладает вируснейтрализующей активностью в отношении вируса гриппа и ВПГ. Проти­ вопоказана для лечения беременных женщин. Эффективны химиопрепараты в виде растворов.

Дезоксирибонуклеаза 1% раствор (ДНКаза) обладает способ­ ностью задерживать внутриклеточное размножение ДНК-содер- жащих вирусов.

Новые препараты растительного происхождения, эффект ко­

торых направлен на блокирование ВПГ.

Алпизарин обладает выраженным антигерпетическим действием, менее токсичен. Лекарственные формы: 5% мазь, таблетки по 0,1г.

Госсипол —- препарат, изготовленный из пигмента хлопчатни­ ка. Активен в отношении различных штаммов вируса герпеса, 3% линимент госсипола в банках оранжевого цвета по 20,0г.

Мегосин синтезирован из госсипола. Способен индуцировать интерферон, обладает вирулипидной активностью по отношению к вирусу герпеса. Форма выпуска: 3% мегосиновая мазь.

Препараты растительного происхождения, которые можно рекомендовать в качестве вспомогательной терапии:

Каланхоэ перистое — наружно, используется сок растения, обладающий эпителизирующим, противовоспалительным, бакте­ рицидным, противовирусным действием. Лекарственная форма: сок каланхоэ в ампулах и флаконах по 10, 100 мл; мазь на основе сока каланхоэ в баночках по 20,Ог;

Календула лекарственная обладает бактерицидным действи­ ем на кокковую микрофлору, выражены противовоспалительные, эпителизирующие свойства. Отмечено противовирусное действие препаратов календулы. Лекарственные формы: настойка кален­ дулы, настой цветов и цветочных корзинок (20,0-200,0) наружно или внутрь по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день; мазь «Калефтон» в оригинальной упаковке;

367

Берёза бородавчатая - используют её почки, листья и сок. Лекарственные формы: настой листьев берёзы (10,0-200,0) по сто­ ловой ложке 3-4 раза в день; отвар берёзовых почек (10,0-200,0) по столовой ложке 3-4 раза в день; настой берёзовых почек (10,0- 200,0) по 1/2 стакана 2-3 раза в день в тёплом виде до еды; берё­ зовый сок по 1 стакану 2-3 раза в день;

Сосна обыкновенная — для медицинских целей заготавлива­ ют сосновые почки, живицу и хвою. Лекарственные формы: отвар почек сосны (10,0-200,0) по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды;

Эвкалипт прутьевидный оказывает выраженное антисепти­ ческое, противовоспалительное и противовирусное действие. Ле­ карственные формы: настой листьев, настойка листьев, эвкалип­ товое масло. Выпускают ряд препаратов (пектусин, ингакамф, эфкамон и ингалипт).

Все вышеперечисленные антивирусные мази и растворы це­ лесообразно применять в первые часы и дни развития элементов поражения, т.е. в начальной" фазе клинических проявлений ви­ русной инфекции. Препараты используют местно в виде аппли­ каций с экспозицией 10-15 минут на поражённые участки слизи­ стой оболочки полости рта и кожных покровов 3-4 раза в сутки. Длительность лечения 3-4 дня в зависимости от формы острого и рецидивирующего герпетического стоматита за исключением пер­ манентного течения заболевания. Сроки применения антигерпе­ тических средств увеличиваются с учётом тяжести клинических проявлений.

К лекарственным средствам симптоматической терапии мес­ тного назначения относятся аэрозольные препараты каметон, левовинизоль, ливиан. пропосол. Среди симптоматических средств показано применение кератопластиков. Известны следующие ле­ карственные препараты: каратолин, аевит, масло шиповника, витамины А, Е в масляном растворе. Аэрозоли гипозоль, олазоль, инозоль.

Из противовирусных средств общего действия в комплекс противорецидивной терапии рекомендуются следующие препара­ ты: Бонафтон в таблетках по 0,1 (100 шт) внутрь через час после еды по 1 табл. 3 раза в день, таблетку не разжёвывать. Курс лечения 10 дней. Его эффективность возрастает при сочетанном применении внутрь и местно.

ДНКаза — используют внутримышечно по 500мг на физ. ра­ створе 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней.

368

Алпизарин в таблетках по О,1г внутрь по 1 табл. 3 раза в день, курс лечения 10-15 дней.

Лизоцим — известный фермент белковой природы, один из факто­ ров естественного иммунитета. Рекомендуется вводить внутримышеч­ но по 100 мг 2 раза в день. На курс лечения 20 инъекций при хроничес­ ких вирусных поражениях слизистой оболочки полости рта. Интерфе­ рон в отличие от многих противовирусных средств обладает ингибирующим действием на широкий круг вирусов. Противовирус­ ный препарат лейкоцитарный интерферон является белком, который выделяется лейкоцитами человека, полученными из донорской крови. Препарат стерилен. Выпускается в ампулах 500 ед/мл. Способ приме­ нения: внутримышечно по 1 мл через 3-4 дня. Курс 45 инъекций.

Заслуживает внимания метод комбинированного применения интерферона и его индукторов интерфероногенов. К таким препа­ ратам относятся продигиозан, гаммаглобулин, левамизол.

Продигиозан из ряда полисахаридов, показан в качестве противорецидивной терапии. Способ применения: вводится в/м, на­ чиная с дозы 0,3мл (15мкг) 1 раз в 5 дней, увеличивая постепен­ но до 1мл (50мкг). Всего 7 инъекций.

Левамизол (декарис) сокращает период обострения и увели­ чивает стадию ремиссии при РГС Схема лечения: по 150 мг в день после еды, 3 дня подряд с 4-х дневными перерывами в тече­ ние 3-5 недель, с учетом частоты рецидивирования.

Гаммаглобулин белковый препарат, участвует в выработке антител. Методика введения: в/м по 1,5мл противокоревого или Змл антистафилакоккового гаммаглобулина с интервалами 3-4 дня между инъекциями, на курс 6 инъекций. Повторные курсы в тече­ ние года назначают с учётом частоты рецидивов заболевания.

В настоящее время разработан новый препарат для иммуно­ терапии — специфический противогерпетический иммуноглобулин, приготовленный из плацентарной крови. Методика применения: в/м по 1,5 мг через день. Курс 6 инъекций при рецидивирующем герпетическом стоматите. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.

ВАКЦИНОТЕРАПИЯ

Вакцина герпетическая тканевая убитая жидкая представля­ ет собой прозрачную жидкость розовато-фиолетового цвета. Вы­ пускается в ампулах, содержащих 0,3 мг препарата. Действую­ щим началом являются специфические антигены вируса простого герпеса (1 и 2 типов), выращенного в культуре ткани фиброблас-

369