Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

ческой диагностики должны учитываться особенности течения пульпитов и периодонтитов во временных зубах и их дифферен­ циальной диагностики, завышенные в норме показатели электроодонтометрии при несформированных или рассасывающихся корнях, возможную неадекватность реакции ребенка на стандар­ тные пробы и методы. Особенно тщательно необходимо подхо­ дить к оптимальному выбору лечебной тактики. Обезболивание следует проводить с учетом возраста ребенка и выполнения необ­ ходимых условий проведения анестезии у детей. При раскрытии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во временных зубах при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также пульповой полости по сравнению с по­ стоянными зубами. Следует помнить о большой вариабельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном рас­ хождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать топографо-анатомические особеннос­ ти, что инструментальную обработку канала временного зуба сле­ дует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки.

Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует проводить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют щадяще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для промывания канала можно использовать стерильный изотоничес­ кий раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.

Требования к обтурирующим материалам, применяемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материа­ лам для постоянных зубов тем, что они должны быть неток­ сичными по отношению к зачатку постоянного зуба и рассасы­ ваться вместе с корнем. Обычно применяют цинкоксидоэвгенольную пасту, йодоформную пасту, материалы на основе гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола имеют такие недостатки, как вероятность выведения за пределы канала с пос­ ледующим раздражением периапикальных тканей, степень рас­ сасывания, отличающуюся от тканей корней зуба степень расса­ сывания. Иногда остатки пасты могут длительное время нахо­ диться в альвеолярной кости после рассасывания корней молочного зуба.

250

Йодоформная паста (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцария) со­ держит йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker В.С, W. et aL, 1971; Rifkin А., 1982). Быстро резорбируется (иногда даже внутри канала), нетоксична. Паста Maisto, кроме указанных ком­ понентов, содержит также окись цинка, тимол и ланолин.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применяют Са(ОН)2 -йодоформную смесь (Nishino М., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США).

Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах на­ чинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.

Эндодонтия постоянных несформированных зубов

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении по­ стоянных зубов с несформированным корнем относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно со­ храняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J. L.t 1974).

В целях апексификации использовали различные материа­ лы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат -камфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирую-щийся трикальцийфосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В на­ стоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда - на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за вер­ хушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение ре-

251

включаются в состав новообразованной ткани),а также в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, матери­ ал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и мик­ роканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоля­ цию. Раскрытие полости производят более широко, чем в сфор­ мированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформиро­ ванной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его об­ ратного сужения и должна проводиться осторожно. Очищение ка­

нала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок сред­ них размеров файлами (35-50) с затуп­ ленным концом (рис. 60). Файлинг мо­ жет привести к разрушению тонкой стен­ ки канала, поэтому его нужно проводить осторожно.

252

правлению к устью канала (рис. 61). После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в усть­ евой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом (рис. 62).

достаточной прочности проводят традиционное обтурирование ка­ нала (табл. 12).

Варианты благоприятных исходов лечения зубов с ^сформи ­ рованными корнями методом апексификации указаны на рис 64 .

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) кана­

253

Таблица 12.

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня несформрованного постоянного зуба после трехмесячной обтурации корневого канала гидроксидом кальция

254

ческой проверкой его расположения у верхушки зуба. При введе­ нии с цементом штифт одновременно выполняет функции плагге­ ра, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнитель­ ные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных ка­ налов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приго­ товленным гуттаперчевым штифтом (при использовании сил­ лера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи плаг­ гер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения ка­ нала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil.

255

Рис 64.

Варианты формирования апикального участка несформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты,

содержащей гидроксид кальция: А — до лечения; В — после лечения

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ

Физические методы лечения и диагностики в настоящее время нашли широкое применение в терапевтической стоматологии. Ис­ пользование при лечении пульпита электроодонтометрии, внутриканального электрофореза, диатермокоагуляции, реже — флюктуоризации и амплипульс-терапии, а при лечении периодонтита— также дарсонвализации, электрического поля УВЧ, микроволн (СВЧ), света, тепла, а в последние годы — ультразвука и перемен­ ного магнитного поля низкой частоты позволяет значительно улуч­ шить результаты лечения.

256

Электроодонтометрия (ЭОМ) — исследование чувствительных нервных окончаний пульпы с помощью электрического тока. ЭОМ, как и другие методы электродиагностики, основана на возбуди­ мости живой ткани, способности ее под действием раздражения электрическим током приходить в возбужденное состояние. В от­ вет на действие раздражителя нервные окончания пульпы форми­ руют болевой импульс—ответную реакцию в виде болевого ощу­ щения. Первое, минимальное болевое ощущение, возникающее при наименьшей силе раздражителя, называют порогом возбудимости, наименьшую силу раздражителя, вызывающую первую ответную болевую реакцию, — пороговой, она является критерием возбуди­ мости. При ЭОМ в качестве раздражителя применяют электричес­ кий ток определенных параметров.

Использовать электрический ток для диагностики кариеса зубов было предложено еще в прошлом веке [Magito А., 1866]. По сравнению с другими раздражителями электрический ток имеет ряд преимуществ: им можно воздействовать на пульпу через твер­ дые ткани, ток легко и точно дозируется и даже при многократ­ ном применении не повреждает пульпы. Заслуга в разработке современного метода электроодонтодиагностики принадлежит Л. Р. Рубину (1949, 1955, 1959, 1967). Он установил, что поро­ говая сила раздражителя нервных окончаний интактного зуба на­ ходится в пределах от 2 до 6 мкА. При патологических изменени­ ях электровозбудимость пульпы зубов в большинстве случаев сни­ жается, при этом порог возбудимости повышается до 20— 100 мкА, и только иногда, например, в начальной стадии заболеваний пародонта, электровозбудимость пульпы повышается с понижени­ ем порога до 0,5—1,5 мкА, что отмечено и другими авторами

[Заславский А. С, 1964].

Существует много причин снижения электровозбудимости пульпы зубов, но наиболее частой из них является повреждение болевых рецепторов вследствие воспалительно-дегенеративного процесса в пульпе, возникшего как осложнение кариеса. Второе место по частоте повреждения нервных элементов принадлежит травме пульпы. Это может быть ушиб пульпы вследствие удара или хронической микротравмы, термический (при обработке по­ лости или обточке под коронку), либо химический (от примене­ ния сильнодействующих препаратов, токсичных пломбировоч­ ных материалов) ожог, перелом коронки или корня зуба, вы­ вих, сдавление сосудисто-нервного пучка в зубах, стоящих вне дуги, и т. д.

257

Электровозбудимость может снизиться не только вследствие повреждения нервных элементов в пределах зуба и сосудистонервного пучка. Повреждение нервных путей на более отдален­ ных участках также вызывает снижение электровозбудимости различной степени, вплоть до полного ее отсутствия. Причиной травматического неврита тройничного нерва, сопровождающегося снижением электровозбудимости иннервируемых зубов, могут слу­ жить как хирургические операции и травмы (операции удаления зубов, местная анестезия, радикальные операции на костях челю­ стей, переломы челюстей и т. д.), так и терапевтические вмеша­ тельства (избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корней, чаще нижних зубов), а также сдавление не­ рвных веточек кистой, гематомой, ретинированным зубом и т. д. Наконец, причиной изменения электровозбудимости зубов могут служить не только травматические, но и инфекционные невриты, а также невралгии.

Использовать данные ЭОМ при диагностике можно только в комплексе с другими диагностическими признаками. Определе­ ние возбудимости пульпы зуба само по себе не является диагнос­ тикой, поэтому взамен термина «электроодонтодиагностика» по­ явился, по нашему мнению, более точный термин «электроодонтометрия». Метод применяют для измерения электровозбудимости и определения порога возбудимости нервных окончаний пульпы. Снижение порога возбудимости может наблюдаться при многих патологических изменениях и даже при нормальном состоянии пульпы.

ЭОМ широко используют в хирургической стоматологии, где необходим контроль за состоянием пульпы зубов, находящихся в зоне перелома, гематомы, операционного поля, травматического неврита различного происхождения, для выявления эффективно­ сти местного обезболивания, изучения динамики репаративных процессов, а также регенеративных процессов в поврежденных нервах [Шаргородский А. Г., 1968]. В ортопедической и ортодонтической стоматологии ЭОМ применяют для контроля за реакци­ ей пульпы на кратковременные (обтачивание зуба под коронку) и длительные (влияние ортодонтических аппаратов на перемещае­ мые зубы) вмешательства [Аникиенко А. А. и др., 1968].

В терапевтической стоматологии при диагностике пульпита полученные при ЭОМ данные нередко являются решающими, так как позволяют отличить интактную пульпу от патологически измененной, определить степень ее поражения и установить на­ личие или отсутствие пульпы в зубе.

258

В зависимости от степени распространения воспалительно-де­ генеративного процесса порог возбудимости нервных окончаний пульпы может находиться в пределах от 10 до 100 мкА. При пороге возбудимости 20—40 мкА процесс, как правило, локали­ зуется в пределах коронковой пульпы, при этом часть ее может быть сохранена; при пороге 50—60 мкА в большинстве случаев коронковая пульпа оказывается погибшей, а ответная реакция на воздействие тока в 60—100 мкА свидетельствует о распростра­ нении патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие ответной реакции при использовании тока свыше 100 мкА сигна­ лизирует о гибели всей пульпы.

Цифровое значение порога возбудимости само по себе еще ни о чем не говорит, например при глубоком кариесе и частичном пульпите данные ЭОМ могут быть очень близкими. Порог возбу­ димости с двух точек дна кариозной полости 8 и 20 мкА может отмечаться и при глубоком кариесе, и при частичном пульпите. Решающими факторами при дифференциальной диагностике в этом случае будут характер болей и реакция на холод. Быстро возникающая и быстро проходящая боль при действии холодного более характерна для глубокого кариеса, чем для пульпит, а мед­ ленно возникающая и медленно проходящая боль скорее свиде­ тельствует о наличии пульпита. Данные ЭОМ в этой ситуации необходимы для выработки плана лечения: при глубоком карие­ се обязательна лечебная прокладка, так как есть участок пульпы со сниженной возбудимостью (реакция на ток 20 мкА) и, следо­ вательно, требуется терапевтическое вмешательство; при частич­ ном пульпите, при котором воспаление ограничено (имеются здо­ ровые участки пульпы — реакция на ток 8 мкА), возможно при­ менение биологического метода с сохранением коронковой пульпы или витальной ампутации с целью сохранения корневой пульпы.

Для контроля за эффективностью лечения пульпита биологи­ ческим методом необходимо наряду с исследованием дна кариоз­ ной полости провести исследование с чувствительной точки (с бугра или режущего края) зуба. Снижение порога возбудимости в процессе лечения свидетельствует о его благоприятных результа­ тах, повышение — о неэффективности.

При пороге возбудимости 40—50 мкА в патологический про­ цесс вовлечена, как правило, вся коронковая пульпа, которую в этом случае всегда удаляют. Вопрос о судьбе корневой пульпы остается открытым. С помощью ЭОМ он может быть решен после удаления коронковой пульпы и наложения лечебной повязки лишь

259