5. Фінірування країв емалі.

Після обробки алмазними або твердосплавними борами на великій швидкості емаль по краях каріозної порожнини ослаблена, має тріщини, нерівності, емалеві призми фрагментовані, не мають зв'язку з підлеглими тканинами. Надалі це може стати причиною порушення крайового прилягання пломби, розвитку рецидивного карієсу. Все це диктує необхідність фінірування - заключної (фінішної) обробки країв порожнини, що передбачає видалення пошкоджених, ослаблених ділянок емалі і надання їй гладкості. Фінірування забезпечує найкраще взаємодію і надійне крайове прилягання між пломбувальним матеріалом і тканинами зуба.

Ця маніпуляція виконується 16 - і 32-гранними твердосплавними фінірами або дрібнозернистими алмазними головками (червона або жовта смуга). Працювати фінішними борами рекомендується на малій швидкості без тиску з обов'язковим повітряно-водяним охолодженням. Ефективно також проводити заключну обробку країв каріозної порожнини емалевими ножами і триммерами ясеневого краю, які видаляють тонкий шар поверхневої емалі, виключаючи можливий негативний вплив вібрації, перегрівання та інших факторів, що мають місце при обробці тканин зуба обертовими інструментами.

Узагальнені рекомендації по режимах роботи на окремих етапах препарування каріозних порожнин.

Слід мати на увазі, що чим менший вхідний отвір, тим довше прослужить пломба.

При глибокому карієсі робота в плащовому дентині ведеться твердосплавними або алмазними борами кулястої, або овальної форми з видаленням розм'якшених нежиттєздатних тканин. При ураженні навколопульпарного дентину використовуються тільки твердосплавні кулясті (овальні) бори; припустимо проводити препарування овальним бором для максимального видалення некротизованих тканин без ризику розсічення рогів пульпи.

Методика дозволяє зберегти всі здорові тканини за умови так званих відкритих фісур, не з'єднуючи їх між собою. У разі закритих (глибоких, каплеподібних) пігментованих фісур з ознаками початкового ураження карієсом додатково проводять їх видалення кулястим або пламенеподібним бором у межах емалі.

Потім емаль протравлюється по краю і біля ділянці фісур, і порожнину пломбують відповідно до інструкції з використанням пломбувального матеріалу.

 

Видалення ураженої фісури Мікропрепаровка оклюзійної поверхні Препарування порожнин V класу за Блеком

 

 

До порожнинам V класу, згідно класифікації Блека, відносяться порожнини в пришийковій ділянці всіх груп зубів. Точніше, в пришийковій третині їх вестибулярних або язичних поверхонь. До цього ж класу відносяться порожнини, розташовані на вестибулярних і язичних поверхнях коренів зубів.

Особливістю порожнин V класу є те, що причиною їх виникнення, крім каріозного процесу, може бути цілий ряд інших захворювань твердих тканин зубів: клиновидні дефекти, ерозії, гіпоплазія, хронічна травма, карієс кореня і т.д. Не зупиняючись на особливостях етіології, патогенезу, клінічної картини і лікування окремих нозологічних форм, розглянемо лише загальні правила і технічні прийоми препарування порожнин, які локалізуються в пришийковій ділянці.

З «технологічної» точки зору порожнини V класу представляють для стоматолога певну проблему. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що дані порожнини розташовані дуже близько до ясенного краю, а іноді поширюються під нього. 

У зв'язку з цим лікарю доводиться в процесі препарування і пломбування вирішувати цілий ряд додаткових завдань:

-                     Захист ясеневого краю від механічних і хімічних ушкоджень в процесі препарування і пломбування;

-                     Ретракція ясен для отримання гарного огляду і оперативного доступу до приясенної стінки порожнини;

-                     Попередження кровоточивості ясеневого краю (або проведення гемостазу), зменшення виділення ясенної рідини і збереження сухості порожнини в процесі пломбування;

-                     Забезпечення адгезії і крайового прилягання пломбувального матеріалу до приясенної стінки, край якій, як правило, емаллю не покритий, а «придатність» кореневого дентину для адгезії до нього пломбувального матеріалу значно гірше, ніж дентину коронкової частини зуба;

-                     Обов'язкове забезпечення макромеханічної ретенції пломби в порожнині, так як в даному випадку одна лише адгезія реставраційного матеріалу не забезпечує надійної фіксації пломби.

При препаруванні порожнин у пришийковій ділянці є обов'язкове дотримання наступних правил. Розширення порожнини в медіодистальному напрямку необхідно провести до закругленої коронки, що ідеально за допомогою кулястого або колесоподобного алмазного бору. У порожнині зуба робота проводиться твердосплавними кулястими або колесоподібними борами. Для поліпшення ретенції пломби рекомендується створювати деяку конвергенцію стінок із застосуванням оберненоконусних борів з заокругленими поверхнями. Для поліпшення якості лікування навколоясенну стінку потрібно розширити до рівня ясен або трохи під неї. Це обумовлено тим, що навколоясенна область є місцем найбільшого скупчення зубного нальоту, що служить фактором ризику виникнення рецидиву карієсу. Для ясенного моделювання ідеальним є використання Ceramic Soft Tissue Trimmer (CSTT), який дозволяє також відкрити підясенну порожнину відокремити міжкореневу грануляцію, провести папілоектомію (видалити гіперплазовані ясен) і навіть відкрити зубоясенну борозну при знятті відбитків (ортопедичній практиці).

В даний час для пломбування порожнин V класу в більшості випадків застосовують композити, компомери і склоіономерні цементи, тому основні принципи та технологічні правила препарування будуть розглянуті стосовно до цих матеріалів.

При формуванні порожнин V класу керуються такими правилами:

 Препарування порожнин V класу, враховуючи їхні невеликі розміри і близькість пульпи, краще проводити неагресивними кулястими або грушоподібними борами на невеликій швидкості з використанням мікромоторного наконечника. Турбінний наконечник використовувати в даній ситуації не слід;- Оптимальною для порожнини V класу вважається ниркоподібна форма з приясенною стінкою, паралельної ясенному краю. Іноді, особливо у випадках, коли вогнище ураження розташований на поверхні кореня, порожнини надають овальну форму;

Дно порожнини формують опуклим, з урахуванням топографії порожнини зуба. Безпечної вважається глибина порожнини до 1,5 мм від поверхні емалі в пришийковій області та до 1 мм від поверхні кореня;- Порожнини надають ретенційну форму. Це досягається створенням конвергенції оклюзійної та приясенної стінок, тобто між дном порожнини і цими стінками повинні бути гострі (до 45 °), злегка закруглені кути. Медіальна і дистальна стінки порожнини формуються під кутом 90 ° до поверхні зуба .Інший варіант - створення маленьким кулястим бором ретенційних підрізувань в дентині на стінках порожнини в місці з'єднання їх з дном. Ці підрізування мають форму борозен, що йдуть уздовж емалево-дентинної межі. Слід, однак, мати на увазі, що вони повинні створюватися тільки на оклюзійній та приясенній стінках. На медіальну і дистальну стінки ретенційні борозни не наносяться. Ці стінки, як зазначалося вище, формуються під кутом 90 ° до поверхні зуба.

 Існують декілька варіантів формування країв порожнини, в залежності від розташування її по відношенню до емалево-цементної межі. Якщо порожнина обмежена тільки емаллю, робиться круговий скіс по всьому периметру. У приясенної ділянки скіс невеликий - 0,5-1 мм. Скіс формується таким чином, щоб кордон пломбувального матеріалу з тканинами зуба розташовувалася в ясенний борозні і при прямому огляді була прихована ясенним краєм. На медіальній і дистальній стінках або також обмежуються створенням невеликого скосу (до 1 мм), або скіс не робиться взагалі. У бік різального краю робиться пологий скіс емалі шириною 2-5 мм, в залежності від клінічної ситуації. Для поліпшення естетики реставрації  А.В. Салова та В.М. Рехачев (2003) рекомендують робити контури скосу хвилястими. Якщо порожнина розташована в області емалево-цементної межі, то емаллю покрита тільки частина її периметра.

На емалі при цьому робиться скіс у відповідності з принципами, описаними вище: на медіальній і дистальній стінках - або невеликий скіс (до 1 мм), або скіс не робиться взагалі; убік ріжучого краю - пологий скіс шириною 2-5 мм. На дентинної стінці скіс не робиться. Пломбувальний матеріал з'єднується з дентином і цементом кореня встик. Якщо порожнина розташована на поверхні кореня нижче емалево-цементної межі і з усіх боків оточена дентином і цементом, скіс не робиться взагалі, пломбувальний матеріал з'єднується зі стінками порожнини встик.