ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2

ПОСОБИЕ

по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ»

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом собрании

кафедры хирургии №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ г.

Протокол №____ от ____ ____________ 20___ г.

Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ,

Лауреат Государственной премии Украины,

Заслуженный врач Украины,

д.мед.н., профессор Запорожченко Б.С.

Абсцессы печени - нагноительные заболевания бактериальной или протозойной природы. Чаще всего встречаются амебные и бактериальные абсцессы, возбудителями которых может быть разнообразная флора. Абсцессы могут быть первичными и вторичными, когда удается установить заболевание, осложнившееся нагноительным процессом в печени; а также одиночными и множественными. Клинически абсцесс печени можно заподозрить при достаточно высокой длительной лихорадке, болях в правом подреберье, гепатомегалии и болезненности при пальпации в правом подреберье, наличии лейкоцитоза, нейтрофилеза, ускорении СОЭ. Весьма информативны данные эхографии и компьютерной томографии. При УЗИ абсцесс определяется как очаговое образование в печени, неправильной формы, с низко амплитудными эхо-сигналами в центре. Стенки абсцесса обычно хорошо контурированы, неровные, на начальных стадиях могут четко не определяться. Томографическая картина характеризуется значительным снижением плотности изображения в центре очага, который четко не отграничен от окружающей ткани. Диагноз бактериального абсцесса подтверждается пункцией образования под контролем УЗИ и получением гноя. Для верификации диагноза амебного абсцесса имеют значение данные анамнеза. Эти заболевания часто встречаются у лиц, прибывших из Средней Азии, Кавказа. Амебный абсцесс нередко протекает на фоне поражения толстой кишки с типичной эндоскопической картиной. В кале, в соскобах слизистой обнаруживаются амебы. Может быть положительная реакция с амебным антигеном. Бактериальные абсцессы лечат с помощью энергичной антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Антибактериальные средства вводятся также в полость абсцесса после эвакуации оттуда гноя. Абсцесс пунктируется под контролем УЗИ. Для лечения амебных абсцессов используются эметин, метронидазол, хлорохин. Абсцесс печени - ограниченная полость в печени, заполненная гноем. Вызывается абсцесс бактериями (бактериальный) или паразитами-простейшими (протозойный). Из простейших абсцесс печени чаще всего вызывается амебами. Заражение амебами обычно бывает при несоблюдении санитарных условий. Абсцессы могут быть первичными и вторичными, когда удается установить заболевание, осложнившееся нагноительным процессом в печени. Различают также одиночные и множественные абсцессы. Признаками абсцесса печени являются достаточно высокая длительная температура, боли в правом подреберье, увеличение печени и ее болезненность при осмотре врача. Анализ крови указывает на воспалительный процесс. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также специальных исследований, которые позволяет определить бактериальный ли это абсцесс или протозойный. Бактериальные абсцессы лечатся антибиотиками, причем их вводят не только с помощью инъекций, но и в полость самого абсцесса. Под контролем ультразвука из абсцесса удаляют гной. Для лечения амебных абсцессов используются эметин, метронидазол, хлорохин.

Абсцесс печени - ограниченная полость в печени, заполненная гноем. Вызывается абсцесс бактериями (бактериальный) или паразитами-простейшими (протозойный). Из простейших абсцесс печени чаще всего вызывается амебами. Заражение амебами обычно бывает при несоблюдении санитарных условий. Абсцессы могут быть первичными и вторичными, когда удается установить заболевание, осложнившееся нагноительным процессом в печени. Различают также одиночные и множественные абсцессы. Признаками абсцесса печени являются достаточно высокая длительная температура, боли в правом подреберье, увеличение печени и ее болезненность при осмотре врача. Анализ крови указывает на воспалительный процесс. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также специальных исследований, которые позволяет определить бактериальный ли это абсцесс или протозойный. Бактериальные абсцессы лечатся антибиотиками, причем их вводят не только с помощью инъекций, но и в полость самого абсцесса. Под контролем ультразвука из абсцесса удаляют гной. Для лечения амебных абсцессов используются эметин, метронидазол, хлорохин.

Смертность при нелеченых пиогенных абсцессах печени составляет 100 %. Возможны прорыв абсцесса в брюшную полость, формирование поддиафрагмального, околопеченочного или подпеченочного абсцесса и перитонит. Прорыв абсцесса в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры, в полость перикарда — к возникновению перикардита или тампонады сердца. Возможно также метастатическое поражение легких, мозга и глаз при образовании септических эмболов.

Осложнения амебных абсцессов печени аналогичны таковым у пиогенных. Прорыв абсцесса в плевральную полость приводит к развитию амебной эмпиемы плевры, в ткань легкого — к формированию абсцесса легкого или бронхоплеврального свища. Поражение перикарда встречается у 1-2 % пациентов и связано с амебными абсцессами, расположенными в левой доле печени. Серозный выпот в полости перикарда может указывать на угрожающий прорыв абсцесса. Следствием гнойного амебного перикардита часто становится сдавливающий перикардит. Имеются также сообщения о развитии у больного с амебными абсцессами печени абсцессов головного мозга в результате гематогенной диссеминации возбудителя.

Прогноз зависит от оперативности установления правильного диагноза и от основного заболевания. Пациенты с амебными абсцессами печени, как правило, быстро выздоравливают при назначении соответствующей терапии. Рассасывание абсцесса приводит к формированию рубца и подкапсульной ретракции ткани печени. В некоторых случаях у пациентов с большими абсцессами печени остаточная полость, окруженная соединительной тканью, может сохраняться в течение длительного времени. Ранняя диагностика и адекватная антибиотикотерапия позволяют сократить смертность при пиогенных абсцессах печени до 5-10 %. На уровень смертности в значительной степени влияет основное заболевание, приведшее к формированию абсцесса печени. Процесс выздоровления длится долго, в основном из-за сложности лечения и необходимости длительного дренирования абсцесса.

Непаразитарные кисты печени.

Непаразитарные кисты печени - это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку - образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. В настоящее время они диагностируются благодаря применению современных визуализирующих методов - УЗИ и КТ. Кисты на эхограмме имеют сферическую или овальную форму, свободны от эхо-сигналов. Кисты могут быть множественными и единичными (солитарными). Дальнейшая диагностическая тактика заключается в решение ряда вопросов: 1) кисты паразитарные или непаразитарные; 2) при солитарной кисте - не является ли она проявлением первичного рака печени; 3) имеются ли осложнения кист. Для решения первого вопроса необходимо провести серологические исследования с паразитарными диагностикумами на наличие эхинококкоза (реакция Каццони и гемаглютинации) и альвеококкоза (реакция латекс-агглютинации). Для исключения рака печени проводится исследование ферментов, а также маркеров опухолевого роста - альфа-фетопротеина. Иногда вопрос решается во время операции и последующего гистологического исследования. Осложнения солитарных кист разнообразны - нагноение, разрыв и кровоизлияния в стенку кисты, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи. Множественные кисты характерны для поликистоза печени, который нередко сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы. Это генетически детерминированное заболевание, течение его в основном благоприятное. У больных с распространенным процессом может развиться печеночная недостаточность. При неосложненных непаразитарных кистах больные наблюдаются с периодическим выполнением УЗИ. Осложненные формы требуют хирургического вмешательства. Проблема диагностики и лечебно-тактических критериев при объемных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства остаётся нерешённой. Кисты печени встречаются примерно у 0,8% населения, а по данным аутопсии, частота невыявленных непаразитарных кист печени достигает 1,86%. У женщин кисты печени встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни. Кисты печени делят на истинные и ложные. Согласно современным патогенетическим подходам, истинные кисты в печени возникают из аберрантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени. Ложные кисты печени развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени. Классификация непаразитарных кист печени по Б.В. Петровскому. - Поликистоз печени (поликистозная болезнь): а) с поражением только печени; б) с поражением почек и других органов. - Солитарные, истинные кисты печени: а) простые солитарные кисты печени; б) многокамерная цистаденома печени; в) дермоидные кисты; г) ретенционные кисты. - Ложные кисты печени: а) травматические; б) воспалительные. - Околопеченочные кисты. - Кисты связок печени. Клиническая симптоматика у больных с поликистозом печени полиморфна и не имеет специфического характера. Наиболее частыми симптомами являлись неопределённые боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье. Решающий фактор в диагностике принадлежит УЗИ и РКТ брюшной полости. УЗИ-признаки характеризовались наличием множественных округлых или овальных тонкостенных эхонегативных образований, дающих позади себя усиление акустического сигнала и его боковое ослабление. КТ позволяет установить наличие объёмных полостных образований печени в 100% "случаев. Наибольшие дифференциальные трудности возникают при распознавании поликистоза и эхинококкоза печени. В подобных случаях необходимо выполнение серологических реакций - непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-аглютинации, иммуноферментный анализ (ИФА). Наши исследования свидетельствуют о большей значимости этих методов в дифференциальной диагностике поликистоза и эхинококкоза печени. Радиоизотопное гепатосканирование, ангиография чревного ствола и лапароскопия на современном этапе имеют скорее историческое значение и не позволяют определить объём и характер поражения печени. Дифференциальная диагностика: с паразитарными кистами печени, гемангиомой, ретроперитонеальньми опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря. Различают три морфологических типа солитарных кист печени. - однокамерные с плотной стенкой; - обычно многокамерные, отграниченные перегородками, обладают злокачественным потенциалом; - не имеющие эпителиальной выстилки; эти кисты наполнены фибрином или фибринозно-гнойным детритом.

Осложнения: а) кровоизлияния в стенку кисти; б) нагноение кист; в) перфорация кисты; г) перекрут кисты на ножке; д) злокачественное перерождение. В выборе показаний к хирургическому лечению и определении объёма и характера оперативного вмешательства у больных поликистозом печени необходимо придерживаться дифференцированной тактики, которая обусловливает размеры кист и их локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Все оперативные вмешательства при кистах печени делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные. При поликистозе печени радикальной операцией считается трансплантация печени. Условно-радикальные операции: - вылущивание кисты с ее оболочками; - резекция пораженной части печени; - лапароскопическое иссечение стенки кисты (домэктомия). Паллиативные операции: - вскрытие и опорожнение кисты; - марсупиализация кисты; - цистоэнтеро-, цистогастроанастомоз. По результатам обследования и лечения больных с непаразитарными кистами печени нами предложена следующая классификация показаний к оперативному лапароскопическому лечению. Показания к оперативному лапароскопическому лечению кист печени. 1. Абсолютные: нагноение, разрыв, кровотечение. 2. Условно-абсолютные: - гигантская киста любой локализации (более 10 см в диаметре); - киста с центральным расположением в воротах печени (со сдавлением билиарного тракта и/или с явлениями портальной гипертензии); - киста с выраженной клинической картиной (постоянные боли в подреберье, диспепсические явления, исхудание и др.). 3. Относительные: - кисты больших размеров (от 3 до 10 см в диаметре); - изолированная киста III-IV сегментов; - рецидивные кисты печени в случае неэффективности пункцион ных методов лечения. 4. Больные с кистами печени диаметром до 3 см подлежат диспансерному наблюдению. Использование предложенной классификации позволяет точнее определить показания и противопоказания к лапароскопическому способу хирургического лечения кист печени, улучшить его результаты.