Туберкулез мозговых оболочек
Туберкулезный менингит является одним из наиболее труднодиагностируемых заболеваний. Своевременное выявление его (в срок до 10 дней) наблюдается лишь у 25-30% больных, что объясняется чрезвычайным многообразием его клинических и морфологических проявлений.
Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей общей сети в отношении этого заболевания, так как большинство больных впервые обращаются в поликлинику и госпитализируются в инфекционные, нейрохирургические, терапевтические и неврологические стационары.
Клиническая картина
В типичном варианте клиническая картина укладывается в следующую схему:
на первой неделе заболевания наблюдается развитие менингеального синдрома. Появляется головная боль, с которой и начинается отсчет дней заболевания, лихорадка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига;
на второй неделе присоединяется базальная неврологическая симптоматика;
на третьей неделе появляются параличи, оглушенность сменяется стопором, затем комой.
к началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.
Для туберкулезного менингита характерны постепенное развитие менингеального синдрома с выраженным продромальным периодом, несоответствие общего состояния тяжести патологического процесса. Появлению головной боли предшествует длительное недомогание, утомляемость, вегетососудистые нарушения, подъемы температуры на 1-2 ч.
Ведущим симптомом заболевания является головная боль (90%). Локализация ее неопределенная. Поначалу она неинтенсивная и быстро проходит после приема анальгетиков. Интенсивность головной боли нарастает по дням, она становится нестерпимой, болеутоляющие препараты не помогают. Присоединяются тошнота, рвота (у 60% больных), не связанная с приемом пищи. Обязательным симптомом при туберкулезе мозговых оболочек является повышение температуры. Температура может быть разнообразного характера - от малой субфебрильной до гектической. Более характерна температура неправильного типа, с колебаниями между утренней и вечерней температурой более 1 С.
Изменение психики и оглушенность нарастают постепенно на второй неделе заболевания. Далее наблюдается постепенный переход в стопор и кому.
Характерны ярчайшие вегетососудистые симптомы: тахикардия, сменяющаяся брадикардией, лабильность пульса при малейшем движении, подъем артериального давления, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна. У 30-40% больных отмечается нарушение мочеиспускания - от небольших затруднений до полной задержки мочи. Задержка мочи сменяется недержанием. Наблюдаются боли в животе, спазмы кишечника, задержка стула.
Менингеалъные симптомы на третьей неделе заболевания ярко выражены, тогда как в начальных стадиях обычно минимальные: легкая ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.
Базальная неврологическая симптоматика выявляется в конце первой - начале второй недели заболевания и связана с вовлечением в патологический процесс черепно-мозговых нервов. На первом месте (от 40 до 72%) по частоте поражения стоит поражение глазодвигательного нерва - III пара черепно-мозговых нервов. При этом полная триада (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) бывает редко. Обычно изменения легкие: сужение глазной щели, легкая анизокория или слабость конвергенции, ограничение движения глазного яблока внутрь. На втором по частоте месте - VI пара - отводящий нерв. Паралич его вызывает сходящееся косоглазие. При поражении глазодвигательных нервов больные жалуются на диплопию. При периферическом параличе лицевого нерва наступает амимия на стороне поражения (больной не может наморщить лоб, закрыть глаз, сглажена носогубная складка, угол рта опущен). При центральном параличе поражается только нижняя ветвь нерва, наблюдается сглаженность носогубной складки. Наиболее тяжелым в прогностическом отношении является поражение бульбарной группы нервов - IX-X-XII пары, наблюдающееся в поздней стадии болезни или при заднебазилярном менингите. Для него характерна триада симптомов - дизфагия, дизфония, дизартрия (поперхивание при еде, гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), отклонение языка в сторону. Развиваются сердечно-сосудистые нарушения, нарушения ритма дыхания (периодическое дыхание типа Биота) и наступает смерть при явлениях паралича дыхательного центра.
Очаговые поражения вещества мозга - пирамидная недостаточность, стволовые нарушения (икота, спонтанный нистагм - горизонтальный и вертикальный и др.), нижний парапарез выявляются обычно на третьей неделе заболевания уже при выраженном менингеальном синдроме и наличии базальной неврологической симптоматики. Обусловлены они разлитым васкулитом. На третьей неделе заболевания развиваются ишемические инсульты за счет прогрессирующего эндоартериита и тромбоза. Спиналъные симптомы (менингомиэлиты) развиваются чаще всего так же на третьей неделе заболевания. При поражении спинного мозга наблюдаются различной степени нижние парапарезы с превалированием пирамидной симптоматики над корешковой, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи или недержание, императивные позывы, затруднения при мочеиспускании, при дефекации), нарушение чувствительности. Возможны опоясывающие корешковые боли. Рефлексы с ног высокие, двухсторонние патологические знаки, клонусы стоп.
В третьей стадии заболевания при развитии стопора и переходе в кому клиническая картина заболевания у всех больных одинаковая, тогда как начальные клинические проявления чрезвычайно многообразны.
Более или менее типичная картина заболевания с небольшими отклонениями наблюдается у 70-75% больных. Описано 7 атипичных вариантов острого начала развития менингеального синдрома.
Тип «острого серозного менингита». Начало внезапное: сильная головная боль, повышение температуры до 38-39°С, поражение черепно-мозговых нервов уже на первой неделе заболевания. Оболочечные симптомы ярко выражены. Задержка мочи. На глазном дне часто застойные явления. В ликворе высокий лимфоцитарный плеоцитоз, белок повышен нерезко, снижение сахара ликвора очень кратковременное и небольшое. Все свидетельствует о ярком аллергическом компоненте воспаления.
Острый «абортивный менингит» — тип гриппа (2-3%) наблюдается у больных гематогенным туберкулезом, заболевших менингитом на фоне туберкулостатической терапии. Начало заболевания - с подъема температуры на 1-3-й день недомогания при очень легком менингеальном синдроме. Ликвор при этом типичный для туберкулеза, нормализация его замедленная.
Развитие острого психоза типа «делирия» на первой неделе заболевания возможно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем (3%). Больные эти госпитализируются в психиатрические больницы. Диагноз ставится после пункции.
Тип «острого гнойного менингита» (1,5%). Начало острое, менингеальный синдром ярко выражен - нейтрофильный плеоцитоз четырехзначный, в ликворе часто находят микробактерии туберкулеза (до 70%). Наблюдается при разлитом конвекситальном менингите.
Тип «черепно-мозговой травмы». У отдельных больных за 2-4 дня до развития менингеального синдрома наблюдались эпизоды потери сознания с падением на улице.
Тип «острого нарушения мозгового кровообращения». Внезапное резкое ухудшение состояния с появлением спутанности сознания и симптомами дислокации, обусловленными острым отеком мозга со сдавлением ствола.
Тип летаргического энцефалита (1,5%) - состояние глубокого сна в течение нескольких дней при нормальном ритме сердечных сокращений и дыхания наблюдается при вентрикулите 3-го желудочка (центр сна).
Атипичным является не только острое, но и хроническое течение туберкулезного менингита. Хронические менингиты - это тип опухоли мозга. На первый план в клинической картине выступает соответствующая поражению локальная неврологическая симптоматика, снижение зрения при нормальной или субфебрильной температуре, малых оболочечных симптомах. Течение может быть волнообразным с длительными ремиссиями. На глазном дне с течением времени развиваются застойные диски зрительных нервов.
У отдельных больных туберкулезный менингит начинается с эпилептических припадков (2%).