местные осложнения при мест обезб

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЛХ

«Утверждаю»

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ

ПРОФЕССОР ФОМИЧЕВ Е.В.

___________________________

ТЕМА: (2.3.3) «МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ. ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА»

Методическая разработка практического занятия (для преподавателей)

III курс 5 семестр

Составители:

асс. Подольский В.В.

ВОЛГОГРАД 2008

Оптимальная структура занятия (хронокарта)

Этапы занятия	Деятельность преподавателя	Деятельность студента	Оснащение	Место и время проведения
Организационная часть	Проверка присутствующих	Отвечают	Учебный журнал	Практикум 5минут
Вводная часть	Определение цели занятия, инструктаж по плану его проведения	Слушают и записывают	Рабочая тетрадь	Практикум 5минут
Проверка исходных знаний	Собеседование по теме и координация ответов	Отвечают, слушают, записывают	Рабочая тетрадь	Практикум 10 минут
Тренировочный этап	Контроль практической работы студентов	Курация больных, сбор анамнеза, осмотр, экстракции, перевязки, ассистенция при амбулаторных операциях	Инструментарий для осмотра, удаления зубов, перевязочный материал, медицинская документация	Хирургиче- ский кабинет 90 минут
Итоговый контроль	Опрос и коор- динация ответов	Отвечают, записывают	Учебные таблицы, муляжи, ситуационные задачи, тесты	Практикум 60 минут
Задание на следующее занятие	Оценка работы студентов	Слушают, записывают	Обязательная и дополнительная литература, лекции, методические рекомендаци	Практикум 10 минут

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Научить правилам проведения местного обезболивания.

2. Научить причинам возможных местных осложнений при проведении местной анестезии.

3. Научить диагностике и лечению местных осложнений при проведении местного обезболивания.

4. Научить профилактике местных осложнений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Термины: гематома, кровоизлияние, абсцесс, флегмона, невралгия, неврит.

2. Методики проведения местного обезболивания на челюстях.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Локальные осложнения, возникающие непосредственно во время проведения местной анестезии – причины, клиника, диагностика, лечение.

2. Локальные осложнения, возникающие через некоторое время после проведения местной анестезии – причины, клиника, диагностика, лечение.

3. Профилактика локальных осложнений возникающих при местном обезболивании.

4. Правовые и юридические аспекты осложнений при проведении местного обезболивания.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИЛИ СРАЗУ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ	ВОЗНИКАЮЩИЕ ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Ранение сосудов – кровотечение, гематома. Ранение нерва. Диплопия. Ишемия. Поломка иглы. Ошибочное введение агрессивных жидкостей (перекись водорода, нашатырный спирт и.т.д.)	Невриты, парестезии,парез, параличи. Развитие гнойно – воспалительных процессов (абсцесс, флегмона, воспалительный инфильтрат). Постинъекционные боли. Некроз тканей. Постинъекционный тризм.

Повреждение сосудов

Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продвижения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Препятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей повязки на поврежденную область.

Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, состояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где произошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные

пространства).

Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые оттесняются под давлением жидкости в

сторону от кончика инъекционной иглы. В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.

В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает вероятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.

Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную область назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрессы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.

Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или её организации (инкапсулирования).

Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвижения иглы, конец инъекционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ранении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть по-

врежденныйсосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.

Повреждение нервного ствола может иметь место при травме его инъекционной иглой. В результате повреждения нервного ствола могут возникнуть явления парастезии, нарушения чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Длительность этих явлений может быть различной от 2-3 дней до нескольких месяцев и даже лет. Ускоряют выздоровление ФТЛ, витаминотерапия (группа В).

Ишемия кожи

Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за местного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфильтрация тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия кожи не требует, какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.

Поломка инъекционной иглы

Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключена также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее соединения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий конец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в

мягких тканях. Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тканей конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того,

чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.

Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаю неправильным. По моему мнению, больные должны всегда знать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай. В литературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриротовых, так и внеротовых методов обезболивания.

Бытует мнение, что отломки иглы способны мигрировать и могут быть занесены током

крови в сердце или мозг. Считаю это неправильным. Во многих случаях, при проведении повторных рентгенограмм мною отмечено нахождение отломка иглы в том же самом месте, где он находился ранее (месяцы или годы спустя). Отмечено смещение отломка иглы не более, чем

на 1-1.5 см от прежнего места. Стерильный отломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброзной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирова-

ние мягких тканей, то развивается гнойно-воспалительный процесс, который заканчивается абсцедированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании отломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов - невралгии, невриты.

Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). По моему

мнению, настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бывает технически очень сложно выполнимо.

В условиях поликлиники удалить отломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. это часто может оказаться технически очень сложным.

В стационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстно-лицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации отломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.

Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и после снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предоперационный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактери-

альные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).

Для удаления иглы из крыловидно- нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловидно- нижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия

верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях доступ подбирается в зависимости от конкретной локализации отломка инъекционной иглы.

Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии; недопустимо использование деформированных игл.

Послеинъекционный тризм может возникнуть как результат повреждения иглой чаще внутренней крыловидной мышцы при нарушении техники проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Для предупреждения возможности возникновения тризма необходимо при проведении мандибулярной анестезии соблюдать контакт с костью для исключения травмирования внутренней крыловидной мышцы.

Послеинъекционные боли и отек возникают в тех случаях, когда проведение анестезии осуществлялось грубо, в результате чего могла быть повреждена надкостница, или если вследствие быстрого введения раствора возникло повреждение тканей.

Введение агрессивных жидкостей

Это осложнение встречается при несоблюдении правил хранения лекарственных средств, небрежном выполнении инъекции, когда, например, вместо анестетика вводится раствор, предназначенный для других целей (спирт, хлористый кальций, нашатырный спирт, перекись водорода и т. д.).

Диагностика данного осложнения не вызывает трудностей. Обычно во время введения агрессивной жидкости и в послеинъекционном периоде возникает сильная боль и чувство жжения в области инъекции. Необходимо в этих случаях обратить внимание на сохранившееся содержимое шприца, ампулы, флакона.

Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости - резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае необходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вводимой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить,

что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната натрия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неизвестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтри-

ровать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспечения дренирования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введение в мягкие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется срочная госпитализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.

В ближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки после инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больному необходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирригации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта увеличивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться секвестры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение образцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.

Ориентировочная схема действия при введении агрессивной жидкости

Прекратить инъекцию лекарственного средства

Установить характер примененного раствора

В область инъекции срочно ввести 0,5% раствор новокаина (физиологического раствора) по объему в 5 раз больше введенной агрессивной жидкости, сделать разрез, промыть рану фурацилином или физиологическим раствором.

Общие мероприятия: анальгин 50% -г 2 мл в/м, димедрол или супрастин 1% -2 мл в/м, антидот по показаниям, антибактериальная терапия. Наблюдения у хирурга-стоматолога или госпитализация.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – 504 с.: ил. (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М., 2001. – 271 с.

3. Бернадский Ю.И. «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии». – 2003. – 404с.

Дополнительная литература:

1. Сабо Д. «Хирургия полости рта и челюстно-лицевой области». М., – 2005. – 302с.

2. Соловьев М.М. «Пропедевтика хирургической стоматологии». М., – 2007. – 264с.

3. Вайсблат С.Н. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах» Киев., -1962 г.

4. Подойникова М.Н., Халтуева Н.В., Ларенцова Л.И. / Побочные реакции на местные анестетики в стоматологической практике./ Российский стоматологический журнал №3 2006 г. стр 29.

5. Тимофеев А.А. «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии». Киев – 2002. – 1061с.

6. Гольбрайх В.Р., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х. «Хирургия зубов и органов полости рта» М., 2006. – 184 с.