Глава 2. Медицинская практика в работах исследователей проблемы сестринского ухода при заболеваниях дыхательной системы у гериартрических пациентов

2.1. Случаи из медицинской практики по проблеме исследования. Различные подходы к проблеме исследования

В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в позднем возрасте и необходимостью специфического подхода к ведению пожилого больного eще в начале нашего столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину [1].

Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением “своей” патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли [4].

Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту.

Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и “мягкими” деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного, но и способного вызвать у пожилых различные побочные реакции, в том числе и депрессии (глюкокортикоиды, пропранолол, индометацин).

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией: депрессия может сопутствовать соматической патологии; ассоциироваться с госпитализацией больного или быть патогенетически связанной с соматическими заболеваниями (соматогенные депрессии), чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата; депрессия является симптомом некоторых соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.), существуют психогенные, медикаментозные депрессии.

С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д.

Врач должен отдавать себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессий и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно для лечащего врача наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Особенно высока вероятность наступления делирия в первую неделю госпитализации. Установлено, что факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются физическое ограничение, плохое питание, прием более трех медикаментов, катетеризация мочевого пузыря, ятрогенные нарушения [6]. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда больные, госпитализированные, например, по поводу обострения ИБС, гипертонической болезни или сосудистой мозговой недостаточности, буквально в первые же дни начинают отказываться от еды, плохо ориентируются в окружающей обстановке, у некоторых отмечаются эпизоды спутанности, недержание мочи, необъяснимые падения. Травмы при падениях представляют одну из проблем ведения пожилых госпитализированных больных. 36% больных падают при этом с кровати, главным образом вечером и ночью при попытке встать с кровати или во сне, 28% больных падают с кресел, не имеющих запирательного механизма [7]. По мере увеличения длительности госпитализации риск падений возрастает, особенно при недостаточном наблюдении за больными, инсультах или их последствиях, назначении седативных препаратов.

Другой госпитальной проблемой больных пожилого и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрасте довольно высока и достигает 60 - 80% [8]. Основными формами внутрибольничных (госпитальных) инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных инфекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация слизистых оболочек дыхательных путей в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпитализации пожилых больных, у которых имеются факторы риска развития инфекций. Недооценка этого может приводить в ряде случаев к тяжелым, трудноизлечимым инфекционным осложнениям. Разумеется, целесообразность и обоснованность госпитализации не подлежат сомнению в ситуациях, требующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию в брюшной полости и т. д.).

Вместе с тем аргументы типа “давайте Вас пообследуем”, “Вам необходимо подобрать лечение в стационаре”, “Вам следует провести курс лечения” следует считать некорректными. Необходимо всегда помнить, что связанный с госпитализацией риск у данной категории пациентов может превышать возможную пользу, в частности, у больных с хроническим лимфолейкозом, не требующих интенсивной терапии (тяжелые пневмонии, иммунные цитопении).

К сожалению, из-за плохо развитых внебольничных форм медико-социальной помощи пожилым в нашей стране госпитализация таких больных нередко проводится главным образом по социальным показаниям ввиду стойкой утраты способности к самообслуживанию в результате сосудистых заболеваний головного мозга, хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, тяжелых форм сердечной недостаточности, социального статуса пожилого (одиночество). При этом невольно приходится игнорировать риск вышеуказанных “госпитальных проблем”, поскольку в подобных ситуациях госпитализация может нести в себе определенные позитивные стороны (уход, регулярное питание и т. д.), хотя использование больничной койки с такой целью нерационально и неэкономично. Тенденция как можно дольше сохранять привычные жизненные условия больным преклонного возраста объясняется не только экономическими соображениями, но главным образом гуманистической направленностью помощи пожилым и старикам с учетом неблагоприятного воздействия, которое оказывает на них пребывание в стационаре.

С точки зрения оптимизации внебольничной помощи гериатрическим пациентам, перспективным и целесообразным следует считать функционирование медицинских бригад, осуществляющих во внебольничных условиях (домашний стационар) многостороннее наблюдение и контроль за пожилым больным с учетом специфики соматических и психических проблем (заболевания опорно-двигательного аппарата, недержание мочи, депрессия и др.). В состав этих бригад, как показывает зарубежный опыт [9], могут входить наряду с курирующим врачом (врач-гериатр, семейный врач) специально обученная медсестра, психотерапевт, социальный работник (социальная сестра), решающий различные социально-бытовые вопросы. Включение в эти бригады других специалистов, например логопедов, мозолистов, специалистов, обучающих навыкам и приемам самообслуживания, а также служителей культа отвечает разнообразным потребностям пожилых и направлено на поддержание сложившихся жизненных стереотипов и обеспечение больным ощущения достаточного качества жизни.