Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекциями.

Первым признаком ХОБЛ, с которым пациенты обращаются к врачу, является кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве, которая становится гнойной при присоединении бактериальной флоры. Затем присоединяется экспираторная одышка, вначале при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболевания, в покое.

Одышка возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Кашель сухой или продуктивный в течение дня, реже ночью, экспираторная одышка, недомогание, быстрая утомляемость, потливость, повышение температуры, утренняя головная боль и сонливость днем, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение массы тела.

У пожилых при осмотре на бронхиальную обструкцию указывают: дыхание сквозь сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, удлиненный выдох, свистящие хрипы при спокойном дыхании, набухание шейных вен. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых, кашель не выражен или вообще отсутствует. В то же время, он бывает одним из проявлений других заболеваний (рака легкого, левожелудочковой сердечной недостаточности).

Обязательные дополнительные методы обследования у больных ХОБЛ: общий анализ крови, общий анализ мочи, мокроты с исследованием атипических клеток и БК, исследование функции внешнего дыхания, с проведением бронходилатационного теста, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - КТ грудной клетки, бронхоскопия.

План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, выполнение врачебных назначений, оказание экстренной помощи при возникновении неотложных состояний, обеспечение консультаций других специалистов, обучение пациента и его родственников правильному использованию средств контроля и доставки лекарств, участие в диспансерном наблюдении.

Реализация сестринских вмешательств: осуществление ухода за больными – влажная уборка палаты, своевременная смена белья, дезинфекция плевательниц, поворачивание больного в постели, кормление больного.

Наблюдение за больным – подсчет частоты дыхания, пульса, измерения АД, контроль общего состояния, физиологических отправлений с регистрацией полученных данных в сестринской истории болезни. Медицинская сестра готовит больного к рентгенологическому обследованию, бронхоскопии, проводит забор крови, мочи для лабораторного исследования, выполняет назначения врача. В обязанности медицинской сестры входит информирование пациента и его родственников о природе заболевания, профилактике его обострений, обучение правильному использованию средств контроля и доставки лекарств.

Первым обязательным шагом в лечении является прекращение курения. Необходимо обратить внимание на профилактику неблагоприятного воздействия атмосферных и домашних поллютантов, что требует как индивидуальных мер профилактики, так и проведения общественных и гигиенических мероприятий.

Основным методом лечения ХОБЛ является назначение бронхолитиков. Препаратами выбора являются М-холинолитики (ипратропия бромид – атровент, тиотропия бромид – Спирива), что связано с отсутствием снижения чувствительности к ним рецепторов с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Увеличение объема терапии проводится ступенчато в зависимости от тяжести течения. Необходимо помнить, что оптимальный путь доставки препаратов – ингаляционный, препараты могут использоваться в виде аэрозолей, растворов, порошков. Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями предпочтительным является применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера. Применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По мере достижения клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Обязателен контроль качества лечения с помощью пикфлуометра.

В комплекс лечения включают отхаркивающие средства растительного происхождения, муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы: амброксол, карбоцистеин, фенспирид, и др.).

Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию. Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ, постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

Существенным компонентом борьбы с дыхательной недостаточностью у пожилых больных является дыхательная реабилитация, направленная на выработку у больного рационального типа дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры. [6]

3. Организация сестринского ухода при заболеваниях дыхательной системы у гериартрических пациентов

Уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания в домашних условиях включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Например, при заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры, проводятся все элементы ухода за лихорадящим пациентом (температурный мониторинг, обильное питье, контроль сердечно-сосудистой деятельности и т. д.); при длительном пребывании больного в постели профилактика пролежней, обеспечение гигиенических процедур. Уход за такими больными осуществляют родственники пациента под контролем фельдшера ФАПа. [17]

Можно выделить некоторые специфические аспекты деятельности фельдшера в работе с пациентами с легочной патологией:  пациент должен соблюдать щадящий режим;  необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. С этой целью проводится полоскание рта после приема пищи, у тяжелобольных – протирание полости рта тампоном, смоченным 1%-ным раствором перекиси водорода, соды;  длительное пребывание пожилых больных в постели ухудшает условия вентиляции легких. В связи с этим рекомендуется придавать возвышенное положение, перемещать больного с одного бока на другой и как можно раньше сажать его в постели;  необходимо регулярно проветривать помещение, рекомендовать прогулки на свежем воздухе; если есть одышка, проводить оксигенотерапию;  кашель – один из ведущих симптомов заболеваний органов дыхания, поэтому фельдшер должен: а) обучить пациента и его родственников «культуре кашля»; б) дать информацию об этом симптоме в доступной, понятной форме, объяснить, что кашель – это рефлекс, необходимый для очищения дыхательных путей. Влажный (продуктивный) кашель восстанавливает их свободную проходимость, что имеет большое значение для нормализации дыхания. Сухой (непродуктивный) кашель не только бесполезен, но и вреден для организма: он утомляет больного, мешает его отдыху, может быть болезненным.  Если у больного кашель: при сухом кашле пытаться его подавить или уменьшить (возвышенное положение, горячее питье, грелка на грудную клетку при отсутствии противопоказаний).  Если кашель влажный и выделяется в большом количестве, прежде всего нужно обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться.

Мокрота должна свободно выделяться (ни в коем случае нельзя допустить застоя мокроты в легких и бронхах!). Это достигается специальным комплексом дыхательной гимнастики, созданием дренажного положения, приемом отхаркивающих средств;  фельдшер обязан информировать пациента и его родственников о заболевании, так как дефицит знаний зачастую не только угнетает их, но и препятствует, мешает быть активными участниками лечебного процесса;  при хронических заболеваниях особенно важно, чтобы фельдшер обучил родственников больного приемам контроля его состояния (например, подсчет ЧДД, использование пикфлоуметра) и оказанию неотложной помощи (правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсеров).  При бронхиальной астме нужно обучить больного ведению дневника самонаблюдения, где больной мог бы отражать изменения симптомов и динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более длительном мониторировании. [17]