Раздел 15. Вакцина против клещевого энцефалита

Вакцина против клещевого энцефалита

Вирус клещевого энцефалита является важной причиной возникновения вирусной инфекции центральной нервной системы в восточных, центральных и северных странах Европы, в северном Китае, Монголии и Российской Федерации. Клещевой энцефалит эндемичен в южной части нетропического лесного пояса Евразии,

распространяется с северо-восточной Франции до острова Хоккайдо в Японии. Приблизительно 10 000 – 12 000 клинических случаев клещевого энцефалита регистрируется ежегодно, но эти цифры, как считается, значительно занижены по сравнению с реальными. Даже в наиболее пораженных территориях болезнь обычно ограничена определенными местными очагами. В некоторых странах, например в Германии, определяются территории риска на районном уровне на основе числа зарегистрированных клинических случаев. Однако нет стандартных диагностических критериев для клещевого энцефалита и определения территорий, рассматриваемых как территории риска.

В настоящее время наибольшая заболеваемость отмечается в странах Балтии, Словении и Российской Федерации. Например, в 2009 г. заболеваемость на национальном уровне в Эстонии была 10.40 на 100 000 населения, в Латвии – 7.50, в Литве – 6.89 и в Словении – 9.90 В 2006 г. средняя заболеваемость в Российской Федерации была 2.44, но в Сибири – более чем в 5 раз выше, в том числе в некоторых территориях она превышала средний национальный уровень в 10 раз. Высокая заболеваемость клещевым энцефалитом отмечалась в северо-западной части Российской Федерации. Другими странами, на территории которых регистрировались случаи заболевания, или которые считаются странами риска из-за высокой пораженности клещей вирусом, являются Албания, Австрия, Белоруссия, Болгария, Босния, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Италия, Китай, Монголия, Норвегия, Польша, Республика Корея, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Турция, Украина, Финляндия, Хорватия, Швейцария и Швеция.

Изменения климата и условий проживания, а также условий проведения отдыха меняют эпидемиологию клещевого энцефалита. Болезнь может представлять собой возрастающую проблему, так как в настоящее время регистрируется в районах, ранее известных, как не эндемичные, - например, в некоторых районах Германии, Литве, Скандинавский странах, нескольких областях Российской Федерации и Швейцарии. Кроме того, эндемичные зоны, вероятно, расширяются по «высоте», от менее 800 метров над уровнем моря до приблизительно 1500 метров, как недавно сообщалось из Австрии и Словакии.

Три подтипа вируса клещевого энцефалита вызывают заболевание человека:

Европейский подтип преобладает в западной, северной, центральной и восточной частях Европы;

Дальневосточный подтип наблюдается в восточной части Российской Федерации, в Китае и Японии;

Сибирский подтип встречается во всех районах Российской Федерации (но преимущественно в азиатской части страны).

Все три подтипа циркулируют в странах Балтии, европейской части Российской Федерации и Сибири.

Большинство случаев инфицирования вирусом происходит при укусе клещом во время какой-либо деятельности в лесной зоне, хотя около трети всех подтвержденных случаев не связывается пациентами с нападением клещей в период, предшествующий заболеванию. Сезонная заболеваемость совпадает с возрастающим контактом с клещами в течение весны, лета и осени.

Европейский подтип передается преимуществаенно Ixodes ricinus, а дальневосточный и сибирский, в основном, Ixodes persulcatus. Пропорция инфицированных вирусом клещей значительно колеблется в зависимости от времени и места; в эндемичных районах Австрии и Южной Германии 1-3% клещей, при исследовании, содержали вирус, в то время как в высоко пораженных территориях Литвы, Российской Федерации и Швейцарии пораженность вирусом клещей может достигать 10-30%. Однако заболеваемость среди лиц, проживающих в этих территориях, зависит от различных факторов и непосредственно не связана с пораженностью вирусом популяции клещей в этих местах.

Личинки, нимфы и взрослые особи клещей становятся инфицированными, когда они питаются кровью животных в период вирусемии, особенно мелких грызунов; впоследствии клещи могут инфицировать виды позвоночных, включая человека, во время очередного кормления. Кроме того, клещи могут приобретать вирус трансовариально или при совместном одновременном кровососании. Более 100 разных видов животных могут быть инфицированы, и некоторые из них являются резервуаром инфекции. Изредка инфицированные коровы, козы или овцы могут передавать вирус через непастеризованное молоко или молочные продукты и, таким образом, заражать человека алиментарным путем. Передача вируса от человека человеку не описана.

Попытки элиминации болезни путем химического истребления популяции клещей не привели к успеху; использование одежды, обработанной инсектицидами, или репеллентов имеет, в лучшем случае, непродолжительное защитное воздействие. Однако использование индивидуальных мер защиты в период нахождения на природе в эндемичных районах может снизить риск контакта с вирусом; эти меры включают использование соответствующей одежды и ежедневный осмотр кожных покровов на предмет обнаружения клещей.

Риск инфицирования ничтожный для лиц, проживающих в городах и нелесных районах, и для тех, кто не употребляет непастеризованных молочных продуктов.

Вирус, патогенез и этиологический диагноз

Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae, в которое входит около 70 вирусов, включая вирусы лихорадки денге, желтой лихорадки, японского энцефалита и лихорадки Западного Нила. Вирион состоит из однонитчатой РНК, окружен основной мембраной и протеиновой оболочкой (Е). Протеиновая оболочка содержит антигенные детерминанты, ответственные за гемагглютинацию и нейтрализацию, и индуцирует защитный иммунитет у хозяина. Три генетически и антигенно тесно связанные серотипы вируса клещевого энцефалита (западный, сибирский и дальневосточный) не являются предметом для значительных антигенных отклонений. После инфицирования человека вирус сначала размножается в клетках кожи в месте укуса, затем, в последующем, в региональных лимфатических узлах и ретикулоэндотелиальной системе. После поражения эндотелия капилляров вирус проникает через кровеносный барьер в мозговые ткани. В фатальных случаях характерными нейропатологическими изменениями является полиоэнцефаломиелит, который особенно проявляется в спинном мозге, стволе головного мозга и мозжечке.

Этиологическая диагностика клещевого энцефалита требует лабораторного подтверждения, так как клинические признаки относительно не специфичны. В течение фазы первичной вирусемии вирус может быть выявлен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) или путем его выделения на соответствующей культуре клеток, или при заражении мышей-сосунков. В течение второй, неврологической, стадии заболевания вирус в редких случаях может быть выявлен в цереброспинальной жидкости и мозговых клетках. Антитела к вирусу обычно становятся выявляемыми в период развития неврологических симптомов. Серодиагностика использует разные методы, включая иммуноферментный твердофазный анализ (ИФА), реакцию нейтрализации антител (РН) и реакцию

торможения гемагглютинации (РТГА). В случае предварительного воздействия других флавивирусов, включая вакцинацию против желтой лихорадки или японского энцефалита, тесты на специфический для вируса иммуноглобулин G могут дать ложнопозитивные результаты из-за перекрестной реакции антител.

Заболевание

Инкубационный период продолжается от 2 до 28 дней (обычно 7-14 дней) и сменяется неспецифическими проявлениями и симптомами, такими как усталость, головная боль, общее недомогание, обычно сопровождаемые повышением температуры до 38°С и выше; это продолжается 1-8 дней. После бессимптомного интервала продолжительностью 1-20 дней у почти одной трети инфицированных наступает вторая фаза заболевания, характеризующаяся лихорадкой, часто превышающей 40°С, и признаками поражения центральной нервной системы, такими как менингит, энцефалит (особенно мозжечковая атаксия), миелит или радикулит. У больных с энцефалитом могут развиваться ступор или дисфункция пирамидального пути, а также параличи, которые часто

захватывают мышцы плечевого пояса. Приблизительно в 40% случаев энцефалита заболевание приводит к стойким

осложнениям со стороны центральной нервной системы, включая различные нейропсихиатрические и конгитивные

жалобы, характерные для постэнцефалитического синдрома.

Специфического лечения клещевого энцефалита нет.

Клинические наблюдения дают право предполагать взаимосвязь между тяжестью заболевания и субтипом вируса; так, дальневосточный вариант, похоже, вызывает более тяжелое заболевание, чем европейский, а сибирский подтип занимает промежуточное положение. Летальность при дальневосточном субтипе достигает 20% и выше, тогда как при сибирском подтипе – 6-8%, а при европейском – 1-2%. Фатальная геморрагическая лихорадка ассоциируется с дальневосточным субтипом. Редкие случаи хронического заболевания, характеризующиеся медленным развитием до 6 месяцев и более, в основном, ассоциируются с сибирским субтипом; они включают случаи и среди детей. Однако различные критерии для выявления заболевших и разнообразия в доступности медицинских служб, а также возрастные различия лиц в отношении экспозиции, могут отчасти влиять на эти различия, ассоциируемые с подтипами вируса.

Вакцины против клещевого энцефалита

Первая вакцина против клещевого энцефалита была разработана в бывшем Советском Союзе в 1937 г., где вспышки инфекции (тогда называемой «русский весенний» или «летний энцефалит») представляли значительную проблему для общественного здравоохранения. Первое поколение вакцины, полученной на мозговых клетках мышей, была эффективной, но часто вызывала побочные проявления. Современные, менее реактогенные, вакцины основаны на инактивированных формалином штаммах вируса, полученного на культуре клеток. В настоящее время существуют 4 широко используемые вакцины гарантированного качества:

FSME-Immun и Encepur, выпускаемые в Австрии и Германии соответственно и основанные на европейских штаммах вируса;

вакцина против клещевого энцефалита (Москва) и Энцевир, производимые в Российской Федерации и основанные на дальневосточных штаммах.

Есть также китайская вакцина, которая используется в приграничных северных районах Китая. Детали состава вакцины, данные о ее безопасности, эффективности и действенности пока не опубликованы в международных журналах.

Австрийская и германская вакцины

Австрийская и германская вакцины известны на рынке, как FSME-Immun (новый состав внедрен после 2001 г.) и Encepur – для взрослых; их соответствующие педиатрические формы - FSME-Immun Junior для детей в возрасте 1-15 лет и Encepur для детей в возрасте 1-11 лет. FSME-Immun и Encepur были лицензированы в 1976 и 1994 гг. соответственно.

Обе вакцины имеют срок годности до 30 месяцев при хранении при температуре 2-8°С. Они предоставляются в виде готовых к использованию шприцев с вакциной для внутримышечного введения, в каждом шприце содержится 0,5 мл препарата для взрослых и 0,25 мл – для детей.

В соответствии с рекомендациями производителей первичный полный курс прививок в случае применения и FSMEImmun, и Encepur должен включать 3 дозы вакцины. В традиционных календарях прививок интервалы между дозами предусматриваются следующие: между 1-й и 2-й дозами – 1-3 месяца и между 2-й и 3-й дозами – 5-12 месяцев, а в случае применения Encepur интервал между 2-й и 3-й дозами предусматривается в пределах 9-12 месяцев. В рамках ускоренного календаря для вакцины FSME-Immun рекомендуются прививки в дни 0 и 14, а затем 3-я доза через 5-12 месяцев после 2-й. При применении вакцины Encepur – в дни 0 и 14, а затем 3-я доза через 9-12 месяцев, в случае этой вакцины может использоваться и такая ускоренная схема – 0, 7 и 21 дни, а затем 4-я доза вводится через 12-18 месяцев. Для обеих вакцин производители рекомендуют бустерную дозу через 3 года после получения полного курса первичной вакцинации с последующими бустерными прививками через каждые 5 лет (или через 3 года для лиц в возрасте старше 50 лет, в Австрии такой интервал в 3 года рекомендуется для лиц в возрасте старше 60 лет).

Безопасность вакцин Encepur и FSME-Immun

Побочные проявления наблюдались относительно часто, когда применялись вакцины старого состава до 2001 года. Существующие в настоящее время составы FSME-Immun и Encepur значительно усовершенствованы, и эти вакцины считаются безопасными.

Российские вакцины

В Российской Федерации производятся две вакцины.

Вакцина против клещевого энцефалита (Москва), далее КЭ-Москва, была одобрена в 1982 г. для применения среди взрослых и далее с 1999 г., после дальнейшего усовершенствования процесса очистки, была разрешена для применения среди детей в возрасте 3 лет и старше. С 1982 г. более 25 млн. населения Российской Федерации и соседних стран получили эту вакцину. Вакцина КЭ-Москва основана на штамме Софьин дальневосточного подтипа вируса.

Вакцина Энцевир была лицензирована в Российской Федерации в 2001 г., и она также лицензирована для применения среди детей в возрасте 3 лет и старше.

При хранении при температуре 2-8°С продолжительность срока годности для вакцины Энцевир составляет 2 года, а для КЭ-Москва – 3 года. Обе вакцины сохраняют активность в течение 2 дней при температуре 9-25°С.

Российские вакцины не лицензированы для применения среди детей в возрасте младше 3 лет. Всем лицам старше этого возраста та или иная вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл. Производитель вакцины КЭ-Москва рекомендует стандартный календарь курса иммунизации, состоящего из 2 доз, вводимых с интервалом в 1-7 месяцев, в то время как производитель вакцины Энцевир рекомендует 2 дозы, которые необходимо вводить синтервалом 5-7 месяцев. Для вакцины Энцевир существует ускоренный календарь прививок для чрезвычайных обстоятельств: интервал 1-2 месяца между двумя первыми дозами. Оба календаря предусматривают бустерную дозу, которую необходимо ввести через 12 месяцев после 2-й дозы, а дальнейшие бустерные дозы рекомендуется вводить с интервалом в 3 года.

Результаты широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний в отношении безопасности этих вакцин не опубликованы.

Постэкспозиционная профилактика

Основываясь на предположении, что вакцинация после укуса клеща вряд ли индуцирует иммунитет до возможного начала заболевания, и имея в виду теоретический риск усиления зависимости от антител, постэкспозиционная профилактика не рекомендуется невакцинированным лицам после укуса клеща.

В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства.

Поскольку заболеваемость клещевым энцефалитом может значительно варьировать между и даже внутри географических регионов, стратегии иммунизации населения должны базироваться на оценках риска, проведенных в странах, областях или районах, и они должны соответствовать местным эпидемиологическим ситуациям.

В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), подразумевая наличие высокого индивидуального риска быть инфицированным, ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Включение вакцинации против клещевого энцефалита в программы иммунизации на областном или национальном уровнях должно рассматриваться в зависимости от эпидемиологической ситуации.

Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие.

Лица, путешествующие из неэндемичные территории в эндемичных, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе.

Полная вакцинация предусматривает первичный курс из 3 доз; для лиц, которые будут оставаться в группе риска, потребуются одна или более бустерных доз. В рамках значительного диапазона приемлемых интервалов между дозами соответствующие национальные органы должна выбрать наиболее рациональный календарь первичной вакцинации для национальной, областной или районной программ иммунизации.

В случае применения вакцин, производимых в Австрии и Германии, рекомендованный интервал между первыми двумя дозами должен быть 1-3 месяца и 5-12 месяцев – между второй и третьей дозами. Когда требуется ускоренная профилактика, например, для лиц, выезжающих в эндемичные районы, интервал между первыми двумя дозами может быть сокращен до 1-2 недель.

Для российских вакцин рекомендуются интервалы 1-7 месяцев между первыми двумя дозами и 12 месяцев между второй и третьей дозами. Бустерные дозы рекомендуется вводить каждые 3 года тем, кто продолжает оставаться в группе риска. Существующих рекомендованных интервалов для бустерных доз следует придерживаться, пока не появится больше данных о продолжительности защиты, вызываемой российскими вакцинами.

Вакцина против бешенства

Вакцина против бешенства

Бешенство является вирусной зоонозной инфекцией, которая встречается в более 100 странах и территориях. Хотя природными резервуарами заболевания являются некоторые плотоядные животные и летучие мыши, бешенство собак является источником 99% случаев заражения человека и представляет собой потенциальную угрозу более чем для 3,3 миллиарда людей.

Для человека, в том случае, когда уже появились клинические симптомы, бешенство почти неотвратимо влечет за собой фатальный исход.

Вряде стран статистические данные о числе случаев смерти людей от бешенства, по-видимому, в значительной степени занижены, в особенности в отношении наиболее молодых возрастных групп. На сельские районы Азии и Африки приходится значительное большинство из 55 000 расчетных смертных случаев, ежегодно

вызываемых бешенством. Только в Индии, согласно расчетам, ежегодно имеет место 20 000 смертных случаев (т.е., примерно 2 случая на 100 000 человек, подверженных риску); в Африке соответствующая цифра составляет 24 000 (примерно 4 на 100 000 человек, подверженных риску). Хотя все возрастные групп подверженыриску в одинаковой степени, заболевание бешенством наиболее часто встречается у детей в возрасте до 15 лет; 30–50% случаев лечебно-профилактического лечения приходится на детей от 5 до 14 лет, чаще всего мужского пола.

Патоген и заболевание

Вирус бешенства относится к роду Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Согласно Международному комитету по таксономии вирусов по состоянию на 2009 г. 11 видов вирусов классифицируются как принадлежащие к виду Lyssavirus. РНКвируса бешенства состоит из 5 белков, включая гликопротеин G, содержащий основные иммунодоминантные сайты. Помимо вируса бешенства, было доказано или предполагается, что вирусы, относящиеся ко всем другим известным генотипам лиссавируса, могут вызывать у человека острый прогрессирующий энцефалит. Поэтому бешенство является энцефалитом, вызываемым лиссавирусом, а вирус бешенства является основным вирусным видом, представляющим этот род.

Заражение человека обычно происходит через кожу, поврежденную при укусе или царапине, нанесенной инфицированнымживотным. Трансмиссия может также иметь место, когда инфицированные материалы, обычно слюна, вступают в прямой контакт со слизистой оболочкой или свежими кожными ранениями человека. Трансмиссия от человека к человеку чрезвычайно редка. В исключительно редких случаях бешенством можно заразиться, вдыхая вирусосодержащие аэрозоли или при трансплантации инфицированных органов. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, зараженных бешенством, не относится к числу известных источников заражения человека.

Инкубационный период обычно составляет от 1 до 3 месяцев, однако заболевание может также развиваться менее чем за неделю или на протяжении более года.

Продолжительность инкубационного периода зависит от таких факторов, как количество инокулированных вирусов, степень иннервации участка, куда попал вирус, близость укуса к центральной нервной системе (ЦНС). Инокулированный вирус попадает в ЦНС через периферические нервы. При попадании в мозг вирус

размножается и быстро распространяется вновь через нервную систему во многих различных тканях, включая слюнные железы. К моменту проявления клинических симптомов вирус распространяется по всему организму, обычно не вызывая к этому моменту какой-либо ощутимой иммунной реакции.

Кпервоначальным симптомам бешенства относятся повышение температурыи нередко ощущение боли или парастезия в месте укуса. По мере распространения вируса в ЦНС развивается прогрессирующий фатальный энцефаломиелит, характеризующийся гиперактивностью и флюктуацией сознания, а в случае буйного бешенства гидрофобией и/или аэрофобией. Смерть наступает в течение нескольких дней в результате остановки сердца.

Паралитическое бешенство, которое может составлять примерно 30% общего числа случаев заболевания у человека, проходит менее бурно и обычно в течение более длительного времени, чем буйная форма, однако, в конечном итоге, является по-прежнему фатальным. Паралитическая форма бешенства часто неправильно диагностируется, что объясняет заниженные данные о заболевании.

Впроцессе инфицирования организма вирусы бешенства скрыты от иммунного надзора благодаря своему нахождению в нервных тканях, и иммунная реакция в сыворотке и спинномозговой жидкости непредсказуема и в редких случаях выявляется до наступления второй недели заболевания.

К настоящему времени не имеется никаких способов диагностировать инфицирование бешенством у человека до наступления клинической формызаболевания, и клинический диагноз может оказаться затруднительным при отсутствии специфических для бешенства признаков гидро- или аэрофобии. В стадии клинических проявлений образцыслюны, мочи, экстрагированных волосяных луковиц и спинномозговой жидкости можно анализировать при помощи изоляции вируса или при помощи цепной реакции полимеразы, а сыворотку и спинномозговую жидкость анализировать на антитела к вирусу бешенства. Образцы кожи, взятые путем биопсии, можно анализировать на присутствие антигена бешенства в кожных нервах в основании волосяных луковиц.

Бешенство отличается от многих других инфекций в том, что развитие клинических проявлений заболевания может быть остановлено при помощи своевременной иммунизации даже после попадания в организм инфицирующего агента.

Антирабические вакцины

Со времени их создания свыше четырех десятилетий назад, антирабические вакцины доказали свою безопасность и эффективность в предупреждении бешенства. Эти вакцины предназначены как для профилактической иммунизации, так и для лечебно-профилактической иммунизации, и вводились миллионам людей во всем мире.

Вакцины, полученные на культуре клеток и клетках эмбрионированных яиц, на международном рынке КАВ– это вирус бешенства, размножившийся в клеточных субстратах. Из имеющихся в настоящее время антирабических вакцин ни одна не поставляется в многоразовых ампулах, а антирабические вакцины, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ, не содержат консервантов, таких как тимеросал. Срок хранения подобных вакцин составляет, по меньшей мере, 3 года при условии хранения при температуре от +2°Cдо +8°Cв защищенном от солнца месте.

После восстановления прилагаемым стерильным разбавителем вакцины следует использовать немедленно или в течение 6-8 часов при условии хранения при правильной температуре.

Внутримышечное и внутрикожное введение вакцины

Стоимость вакцин, полученных на культуре клеток, для внутримышечного введения ограничивает их широкое применение во многих регионах, где часто встречается бешенство у собак. Внутрикожное введение этих вакцин является в равной степени безопасной и иммуногенной альтернативой, при которой необходимы лишь 1 или 2 ампулы вакцины для завершения полного курса лечебно-профилактической иммунизации, что, тем самым, уменьшает объем и непосредственную стоимость вакцинации на 60-80% по сравнению со стандартной внутримышечной вакцинацией.

Схемы лечения на основе внутрикожного введения вакцины успешно применялись для лечебно-профилактической иммунизации в

развивающихся странах, таких как Индия, Филиппины, Шри-Ланка и Таиланд.

Позиция ВОЗ по применению антирабических вакцин

Замена вакцин на основе нервных тканей на КАВ

Несмотря на разработку более дешевых КАВ и более экономных, с точки зрения расхода вакцины, методов вакцинации, в ряде стран, главным образом, в Азии и Латинской Америке, по-прежнему производятся и применяются вакцины на основе нервных тканей. Эти вакцины вызывают более тяжелые побочные последствия, и они обладают меньшей иммуногенной активностью, чем КАВ. Поэтому настоятельно необходимо, чтобы производство и применение вакцин на основе нервных тканей было прекращено как можно скорее и им на смену пришли КАВ.

Профилактическая иммунизация

Профилактическая иммунизация рекомендуется для всех, кто подвержен постоянному, частому или повышенному риску заражения вирусом бешенства либо в связи с характером места проживания или занятий (например, работники лабораторий, имеющие дело с вирусом бешенства и другими лиссавирусами, ветеринары и лица, имеющие дело с животными). Лица, путешествующие в природном окружении в сельских районах в условиях значительного риска, где незамедлительный доступ к надлежащей медицинской помощи может быть ограничен, также должны вакцинироваться, независимо от продолжительности их пребывания на природе.

Особому риску подвергаются дети, проживающие в районах, где отмечается бешенство, или посещающие их. ВОЗ стимулирует тщательно продуманные исследования в отношении осуществимости, экономической эффективности и долгосрочного влияния введения КАВ в программы иммунизации детей младшего и старшего возраста в тех регионах, где бешенство собак является проблемой общественного здравоохранения.

Внутримышечное введение вакцины при проведении профилактической иммунизации

Для профилактической иммунизации необходимы внутримышечные дозы в объеме 1 мл или 0,5 мл (объем зависит от типа вакцины), вводимых в дни 0, 7 и 21 или 28. Взрослым и детям в возрасте 2 лет и старше вакцину следует всегда вводить в дельтовидную мышцу; для детей младше 2 лет рекомендуется переднелатеральная область бедра. Антирабическую вакцину не следует вводить в ягодичную область, поскольку при этом понижается надежность достижения необходимого иммунного ответа.

Внутрикожное введение вакциныпри профилактической иммунизации

Вакцина вводится внутрикожно дозой 0,1 мл в дни 0, 7 и 21 или 28. Это является приемлемой альтернативой стандартному внутримышечному методу. Чтобы достичь значимой экономии, к сеансам внутрикожной иммунизации следует привлекать достаточное количество лиц, чтобы использовать все открытые ампулы в течение 6-8 часов.

Требования в отношении повторных прививок

Бустерные дозы антирабических вакцин не требуются для лиц, проживающих в районах значительного риска или посещающих эти районыи уже прошедших полный первичный курс профилактической или лечебно-профилактической иммунизации с применением КАВ.

Периодические бустерные инъекции рекомендуются в качестве дополнительной предосторожности только тем лицам, род занятий которых сопряжен с постоянным и частым риском заражения бешенством.

Лечебно-профилактическая иммунизация

Показания к лечебно-профилактической иммунизации зависят от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство:

Категория I – прикасание к животным или кормление их, ослюнение животным неповрежденной кожи человека (т.е. заражения не произошло);

Категория II – мелкие укусы непокрытых участков кожи, незначительные царапины или ссадины без кровотечения, ослюнение поврежденных кожных покровов;

Категория III – укус или царапина или множественные укусыили царапины с повреждением кожи, попадание слюныживотного на слизистые оболочки, контакт с летучими мышами.

При контакте категории I профилактика не требуется; при контакте категории II рекомендуется незамедлительная вакцинация, и при контакте категории III

незамедлительная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина. При контактах категории II и III следует незамедлительно или как можно скорее произвести тщательное (по возможности примерно 15 минут) промывание моющим или очищающим средством и обильным количеством воды всех ранений, укусов и царапин.

По возможности раны следует обработать настойкой йода или схожим вироцидным препаратом. Втех случаях, когда завершение лечебно-профилактической иммунизации с использованием одной и той же КАВ не представляется возможным, следует использовать другую КАВ. Однако, поскольку еще не проводилось никаких исследований по поводу иммуногенной активности вакцины и изменения метода ее введения (например, перехода от внутримышечного к внутрикожному введению), в процессе лечебно-профилактической иммунизации подобная практика должна являться исключением.

Лечебно-профилактическую иммунизацию следует прекратить, если в отношении подозреваемого животного соответствующим лабораторным путем установлено, что оно не заражено бешенством, или в случае домашних собак, кошек или хорьков животное остается здоровым, находясь под наблюдением в течение 10 дней, начиная с момента укуса.

Факторы, которые следует принимать во внимание, принимая решение о том, следует или нет приступать к лечебно-профилактической иммунизации, включают в себя эпидемиологическую вероятность того, что данноеживотное является носителем бешенства, категорию контакта (I–III), клинические данные о животном, а также возможность наблюдать животное и провести лабораторное обследование. Во многих ситуациях в развивающихся странах один лишь статус по вакцинации участвовавшего в инциденте животного не должен приниматься во внимание в качестве основания воздержаться от иммунизации.

Лечебно-профилактическая иммунизация внутримышечным путем

Схема вакцинации при лечебно-профилактической иммунизации предусматривает внутримышечные дозы 1 мл или 0,5 мл (объем зависит от типа вакцины). В отношении контактов категорий II и III рекомендуемый курс предусматривает 5 доз в дни 0, 3, 7, 14 и 28.

В качестве альтернативы для здоровых, полностью иммунокомпетентных, подвергшихся заражению лиц, у которых обработаны раны, плюс введен высококачественный антирабический иммуноглобулин, плюс антирабическая вакцина, прошедшая предварительную квалификацию ВОЗ, может использоваться курс лечебно-профилактической иммунизации, состоящий из четырех доз, вводимых внутримышечно в дни 0, 3, 7 и 14.

Во всех других случаях, включая определяемый ВОЗ контакт категории II, когда применения антирабического иммуноглобулина не требуется, следует продолжить проведение курса из пяти доз в дни 0, 3, 7, 14 и 28.

Лечебно-профилактическая иммунизация внутрикожным путем

Курс вакцинации в 2 точках предусматривает инъекцию 0,1 мл в 2 точках (по одной инъекции в каждую из дельтовидных мышц/в каждое бедро) в дни 0, 3, 7 и 28. Этот курс может использоваться при контактах категории II и III в странах, где внутрикожный метод утвержден национальными органами здравоохранения.

Лечебно-профилактическая иммунизация для лиц, вакцинированных ранее

Для подвергнувшихся заражению пациентов, которые могут документально подтвердить проведенный ранее полный курс профилактической иммунизации или

полный курс лечебно-профилактической иммунизации с применением КАВ, достаточно введения одной дозывнутримышечно или вакцины, полученной на

культуре клеток, введенной внутрикожно в дни 0 и 3. В этих случаях применение антирабического иммуноглобулина не рекомендуется. Подобный двухдневный режим вакцинации в одной точке внутрикожно или внутримышечно также применяется к лицам, прошедшим вакцинацию против бешенства и у которых обнаружен титр антител, нейтрализующих вирус бешенства ≥0,5 МЕ/мл. В качестве альтернативы указанной схеме, пациенту можно предложить режим внутрикожной вакцинации в 4 точках в ходе одноразового посещения. Этот режим состоит из 4 внутрикожных инъекций 0,1 мл, равным образом распределенных на левую и правую дельтовидные мышцыили области бедер.

Прививочные карты, в которых тщательно регистрируются предыдущие иммунизации, имеют большое значение для принятия правильного решения

Вакцина против вируса папилломы человека

Генитальные инфекции, вызываемые ВПЧ, передаются, в основном, половым путем, но в основном, а не исключительно лишь половым путем. ВПЧ легко передается и поражает большинство сексуально активных мужчин и женщин в течение их жизни. В большинстве случаев заболевания, вызванные ВПЧ, преходящие и имеют доброкачественное течение, хроническая инфекция гениталий, вызванная определенными генотипами вируса, может стать причиной развития аногетитальных предраковых поражений и рака. ВПЧ вызывает такие заболевания, как рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, полового члена и ануса; рак головы и шеи; аногенитальные кондиломы, а также рецидивирующий респираторный папилломатоз.

В 2005 году в мире было зарегистрировано около 500 000 случаев рака шейки матки, из которых 260 000 закончились смертельным исходом. Заболеваемость раком шейки матки колеблется от 1 до 50 случаев на 100 000 женщин; самые высокие показатели зарегистрированы в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, субэкваториальной Африки, Меланезии, центральной и юго-восточной Азии. Большинство случаев рака шейки матки выявляется среди женщин в возрасте старше 40 лет.

Страны с хорошо организованными программами выявления и лечения предраковой патологии и ранней стадии рака шейки матки могут предотвратить до 80% случаев рака. Однако в странах с низким и средним уровнем доходов сложно проводить эффективные программы по скринингу и последующему наблюдению за женщинами с выявленными нарушениями, поэтому смертность от рака шейки матки значительно выше в развивающихся странах. Рак влагалища, женских наружных половых органов, полового члена и ануса, а также предраковые поражения встречаются относительно редко, и большинство из них наблюдается среди лиц в возрасте старше 50 лет. По оценкам, ВПЧ является причиной, по крайней мере, 80% случаев рака ануса и 46-60% случаев рака влагалища, женских наружных половых органов и полового члена. Генитальные кондиломы часто встречаются среди сексуально активных лиц и обычно впервые появляются среди подростков или в ранней молодости. Данных по оценкам глобальной заболеваемости аногенитальными кондиломами нет, но считается, что их распространенность высока во всем мире, особенно среди лиц, инфицированных ВИЧ.

Возбудитель

Вирусы ВПЧ – это не имеющие оболочки вирусы, содержащие двухнитевую дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), относящиеся к семейству Papillomaviridae. Геном ВПЧ заключен в белковую оболочку, состоящую из больших (L1) и малых (L2) структурных белков. Известно более 100 генотипов ВПЧ. Определенные генотипы ВПЧ ассоциируются с иммортализацией и трансформацией клеток, связанных с канцерогенезом. Из них минимум 13 могут вызвать рак шейки матки или имеют отношение к образованию аногенитального или ротоглоточного рака. Генотипы ВПЧ 16 и 18 являются причиной возникновения приблизительно 70% всех случаев инвазивного рака шейки матки во всем мире, при этом генотип 16 имеет самый высокий онкогенный потенциал. Распространенность генотипов ВПЧ варьирует в зависимости от географических регионов, но генотип ВПЧ 16 является доминантным онкогенным генотипом во всех территориях.

Иммунология, патология и диагностика

Инфицирование ВПЧ ограничено интраэпителиальным слоем слизистой оболочки и не индуцирует активный иммунный ответ. Приблизительно половина женщин, инфицированных ВПЧ, вырабатывают определяемые сывороточные антитела, но эти антитела не обязательно защищают от последующего инфицирования тем же типом ВПЧ. Наиболее характерными и типоспецифичными антителами являются антитела, направленные против белка L1 вируса. В среднем с момента инфицирования до сероконверсии проходит приблизительно 8-12 месяцев, хотя иммунологический ответ зависит от индивидуальных особенностей организма и типа ВПЧ. Хроническая папилломавирусная инфекция может привести к интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) средней (2) или тяжелой (3) степени или аденокарциноме in situ (AIS), а также к предраковому поражению железистых клеток шейки матки. При отсутствии лечения CIN2–3 может с высокой долей вероятности развиться в плоскоклеточный рак, а AIS может развиться в аденокарциному. Средняя продолжительность времени между первичным инфицированием ВПЧ и развитием рака шейки матки составляет 20 лет.

Изменения эпителия шейки матки, вызванные ВПЧ, могут быть выявлены цитологически методом микроскопии слущенных клеток, который также известен как тест Papanicolaou (Pap). Хроническую инфекцию ВПЧ можно диагностировать путем проведения повторного тестирования на определение ДНК ВПЧ. Цитологическое исследование и определение ДНК ВПЧ или оба метода используются при проведении скрининга на рак шейки матки и последующего диагностического наблюдения во многих странах.

В странах с ограниченными ресурсами, при недостатках инфраструктуры здравоохранения, проводится визуальный осмотр шейки матки с применением уксусной кислоты или раствора Люголя, что позволяет выявлять поражения шейки матки, которые могут быть сразу же пролечены с помощью криотерапии.

Вакцины против ВПЧ

В настоящее время на международном рынке широко используются 2 вакцины против ВПЧ. Обе изготовлены из очищенных структурных белков L1, которые самостоятельно формируют типоспецифичные для ВПЧ пустые раковины или вирусоподобные частицы (VLPs). Ни одна из вакцин не содержит живых биологических продуктов или вирусных ДНК и, следовательно, не является инфекционной.

Вакцины против ВПЧ предназначены только для профилактических целей, они не устраняют существующую инфекцию и не обладают лечебным эффектом при заболеваниях, вызванных ВПЧ. Механизм, благодаря которому эти вакцины индуцируют защиту, определен не полностью, но считается, что он включает клеточный иммунитет, а также нейтрализующие антитела класса иммуноглобулина G5, 6.

Четырехвалентная вакцина

Четырехваленая вакцина, впервые лицензированная в 2006 году, содержит VLP типов ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Эта вакцина лицензирована для применения среди девочек-подростков младшего возраста (в некоторых странах вакцина применяется в возрасте 9 лет) для профилактики предраковых поражений шейки матки, а также аногетитальных кондилом у женщин. Кроме того, четырехвалентная вакцина предназначена для профилактики предраковых поражений и рака наружных половых органов и влагалища и аногенитальных кондилом у женщин. В некоторых странах вакцина лицензирована также для профилактики аногенительных кондилом у мужчин.

Двухвалентная вакцина

Двухвалентная вакцина, которая была лицензирована в 2007 году, содержит типы ВПЧ 16 и 18. Эта вакцина используется среди лиц женского пола в возрасте 10 лет для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки. Применение вакцины среди лиц мужского пола не рассматривалось.

Хранение, введение и схема вакцинации

Обе вакцины, двухвалентная и четырехвалентная, представляют собой стерильную суспензию, расфасованную в однодозовые флаконы или однодозовые заполненные шприцы. Температура хранения вакцин +2–8°C. Вакцины нельзя подвергать замораживанию. Двухвалентная вакцина также выпускается в двухдозовых флаконах.

Вакцины вводятся внутримышечно, разовая доза составляет 0,5 мл. Обе вакцины предназначены для введения женщинам до начала половой жизни, то есть до того, когда они могут подвергнуться воздействию ВПЧ. Большинство стран лицензировало эти вакцины для применения среди девочек в возрасте 10-14 лет. Некоторые национальные программы вакцинации рекомендуют плановую или дополнительную наверстывающую вакцинацию среди подростков женского пола старшего возраста и молодых женщин.

Четырехвалентная вакцина вводится 3 раза, вторая и третья дозы вводятся через 2 месяца и через 6 месяцев после первой. Если необходим более гибкий календарь прививок, то производитель вакцины рекомендует соблюдать минимальный интервал между введением первой и второй дозы в 4 недели, а между второй и третьей дозой – 12 недель.

Двухвалентная вакцина тоже вводится 3 раза, вторая и третья дозы вводятся через 1 месяц и через 6 месяцев после первой дозы. Если необходим более гибкий календарь прививок, то производитель вакцины рекомендует вводить вторую дозу через 1-2,5 месяца после введения первой дозы.

Вакцины против ВПЧ наиболее эффективны среди женщин, не подвергнувшихся воздействию типов ВПЧ, содержащихся в вакцине, поэтому основную целевую группу для вакцинации следует отбирать на основании данных о возрасте начала половой жизни и возможностей обеспечения охвата прививками девочек-подростков в школах, медицинских учреждениях и местных общественных организациях.

Основной целевой группой, вероятно, будут девочки в возрасте от 9-10 до 13 лет. Программы, предназначенные для профилактики рака шейки матки, должны, в первую очередь, сделать приоритетом высокий охват прививками основной целевой группы девочек-подростков младшего возраста.

Вакцинация вторичной целевой группы, представленной девочками-подростками старшего возраста и молодыми женщинами, рекомендуется, только если она возможна, выполнима, экономически эффективна, не отвлекает ресурсы, предназначенные для вакцинации первичной целевой группы или для эффективных программ по скринингу на рак шейки матки, и если значительная часть вторичной целевой группы не подвергалась вероятному воздействию типов ВПЧ, содержащихся в вакцине.

Информационные публичные сообщения и уведомления, получение согласия или разрешения от пациентов или их родителей должны осуществляться в соответствии с особенностями местной культуры, потребностями в информации разных групп населения, включая тех, кто входит в целевую группу для вакцинации, их родителей или опекунов, преподавателей, общественных лидеров и медицинских работников.

В сообщениях необходимо подчеркивать, что вакцины против ВПЧ

не лечат рак;

что они предотвращают некоторые, но не все, виды рака, вызываемые вирусом папилломы человека;

что они наиболее эффективны при применении их до начала половой жизни;

что для обеспечения защиты требуется введение трех доз вакцины;

что эти вакцины не рекомендуются для применения среди беременных женщин;

и что они не предотвращают ВИЧ- инфицирование, другие болезни, передаваемые половым путем, или беременность.

Сообщения по поводу четырехвалентной вакцины могут включать информацию о пользе профилактики генитальным кондилом. Вакцинируемым следует рекомендовать прохождение скрининга на рак шейки матки на поздних этапах их жизни. Поскольку знания населения о раке шейки матки и его связи с ВПЧ во многих странах ограниченные, рекомендуется организация кампаний по санитарному просвещению населения о раке шейки матки и ВПЧ, как стратегии по повышению приемлемости вакцины населением

Вакцины против гепатита А

Гепатит А является острым, обычно самоограничивающимся заболеванием печени, вызванным вирусом гепатита А (ВГА). ВГА передается от человека к человеку в основном фекально-оральным путем.

Заболеваемость гепатитом А тесно связана с социально-экономическим развитием, и серо-эпидемиологические исследования показывают, что распространенность анти-ВГА антител среди населения колеблется от 15% до почти 100% в разных частях мира. По оценке, в мире ежегодно отмечается 1.5 миллионов клинических случаев гепатита А. У детей младшего возраста инфекция ВГА обычно протекает бессимптомно, в то время как клинические симптомы заболевания чаще наблюдаются среди взрослых.

Инфекция ВГА индуцирует пожизненный иммунитет. В районах с низкой эндемичностью гепатит А обычно встречается в виде единичных случаев среди лиц

высокого риска или в виде вспышек заболевания, представляющих маленькие группы заболевших. В районах с высокой эндемичностью большинство лиц

инфицируется ВГА в детстве, и заболевание протекает бессимптомно, а клинические проявления гепатита А не распространены. В странах с низкой или

средней эндемичностью заболевание среди взрослых встречается более часто, и бремя гепатита А может представляться значительным, с экономической и

медицинской точки зрения.

На данный момент на международном рынке имеется 4 инактивированные вакцины против ВГА. Все четыре вакцины безопасны и эффективны и вызывают длительную защиту от инфекции. Ни одна из вакцин не была лицензирована для детей в возрасте до одного года.

Аспекты общественного здравоохранения

Гепатит А является острым, обычно самоограничивающимся заболеванием печени, вызванным вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространен по всему миру и

является причиной 1.5 миллионов случаев клинического гепатита в год. Человек является единственным источником ВГА. Передача инфекции происходит в

основном фекально-оральным путем и тесно связана с плохими санитарными условиями. Наиболее распространенными путями передачи являются тесный

контакт с инфицированным и употребление загрязненной пищи и воды. Вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями человека как с симптомной, так и

бессимптомной формой инфекции. При благоприятных условиях ВГА может выживать в окружающей среде в течение нескольких месяцев. Передача ВГА

через кровь иногда случается, но значительно реже.

В странах с высокой эндемичностью почти все лица получают бессимптомный ВГА в детстве, что эффективно предотвращает клинический гепатит А в подростковом и взрослом возрасте. В этих странах не рекомендуется проводить широкомасштабные программы иммунизации.

В странах со средней эндемичностью, где относительно большая часть взрослого населения восприимчива к ВГА и где гепатит А представляет собой

значительное бремя для общественного здравоохранения, широкомасштабная детская вакцинация может обсуждаться, как дополнительное мероприятие к

санитарному просвещению населения и улучшению санитарных условий.

В регионах с низкой эндемичностью иммунизация против гепатита А показана для лиц с высоким риском инфицирования, таких, как часто выезжающие в регионы с высокой или средней эндемичностью.

Инкубационный период в среднем продолжается 28 дней, но может колебаться от 15 до 50 дней. Через приблизительно 10-12 дней инкубации вирус может быть

обнаружен в крови и фекалиях. Человек наиболее заразен в течение 14-21 дней до начала появления симптомов и в течение одной недели с момента их появления.

Антитела против ВГА появляются в ответ на инфекцию, и распространенность, выявленная серологически, может быть использована в качестве маркера передачи

вируса среди населения. Самая низкая распространенность, выявленная серологически, была найдена в северных странах (около 15%). В других частях

Европы, Австралии, Японии и США 40-70% взрослого населения продемонстрировали наличие антителл к ВГА. Практически все взрослое население, проживающее в развивающихся регионах мира, имеет серологические доказательства перенесенной инфекции.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. У детей в возрасте до шести лет инфекция

обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция протекает с появлением клинических

симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Поэтому регионы с высокой эндемичностью характеризуются бессимптомной формой инфекции у

детей, с менее редко наблюдаемыми случаями клинического гепатита А.

В практических целях весь мир можно разделить на территории с низкой, средней и высокой эндемичностью, хотя в каждой стране могут быть свои различия в

уровне эндемичности. В районах с низкой эндемичностью заболевание возникает в основном у подростков и взрослых в группах высокого риска (например,

гомосексуалистов, пользователей внутривенных наркотиков), лиц, выезжающих в страны с высокой или средней эндемичностью, а также определенных групп

населения (например, лиц закрытых религиозных общин). В некоторых из этих групп также могут возникать периодические вспышки гепатита А. В районах с

низкой эндемичностью случаются редкие пищевые и водные вспышки гепатита А.

В регионах со средней эндемичностью передача инфекции в обществе в целом чаще всего происходит от человека к человеку, часто с периодическими

вспышками. В этих странах многие лица избегают инфекции в раннем детстве, но

подвергаются ей позже в жизни, когда клинические случаи заболевания

встречаются чаще. В этих районах большинство случаев наблюдается в позднем

детстве и раннем возрасте среди взрослого населения.

В районах высокой эндемичности, где риск заражения постоянно составляет более 90%, большинство заболеваний наблюдается в раннем детстве в виде

бессимптомных форм. Таким образом, клинически очевидный гепатит А является редким явлением в этих странах.

Страны с переходной экономикой постепенно перейдут из категории высокой эндемичности в категорию средней эндемичности, и гепатит А, скорее всего,

станет в них более серьезной проблемой.

Возбудитель инфекции и заболевание

ГВА относится к семейству пикорнавирусов, которое включает в себя как энтеровирусы, так и риновирусы человека. Являясь единственным членом вида, он

представляет собственный род, названный гепатовирусом. ВГА является лишенным оболочки (голым) вирусом размером 27-28 нм в диаметре без

морфологических признаков, отличающих его от других пикорнавирусов. Четыре структурных белка инкапсулируют геном РНК. Зоны нейтрализации анти-ВГА

антител в основном содержатся в двух из белков. Хотя было определено 6 генотипов ВГА, очевидно, что нет каких-либо вариаций, выявляемых

серологически в этих зонах нейтрализации. Вирус относительно стабилен при низком уровне pH и умеренных температурах, но инактивируется высокой

температурой (почти мгновенно при 85°С), а также формалином или хлором.

ВГА сам по себе не вызывает поражение клетки, и повреждение клеток печени происходит в результате клеточного иммунного ответа.

Клиническая картина острого гепатита А не отличима от других типов острого вирусного гепатита. Симптомы чаще всего включают в себя высокую температуру,

недомогание, анорексию, тошноту и дискомфорт в области брюшной полости с последующими темного цвета мочой и желтухой. Тяжесть заболевания и

смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. Период выздоровления после гепатита А может быть медленным и характеризуется

усталостью, тошнотой и плохим аппетитом. Осложнения гепатита А включают в себя рецидивирующий гепатит, холестатический гепатит и молниеносный гепатит.

Молниеносный гепатит наблюдается в около 0.01% случаев клинического гепатита и характеризуется быстрым ухудшением функции печени и очень высоким

уровнем летальности. ВГА не вызывает хронического гепатита. Никаких специфичных методов антивирусной терапии пока не имеется.

Этиологический диагноз ставится путем демонстрации антител класса IgM к вирусу гепатита А (IgM анти-ВГА) в сыворотке крови. Выявление вируса или

вирусных антигенов в стуле имеет ограниченную ценность для рутинной диагностики.

Защитный иммунный ответ

Защитные антитела появляются в ответ на инфекцию и остаются в течение всей жизни. Защитная роль анти-ВГА антител продемонстрирована путем защиты от

гепатита А путем проведения пассивной иммунизации с сывороточным иммуноглобулином. Эффект защитных свойств слизистой оболочки на инфекцию

ВГА неизвестен.

Обоснование для борьбы с инфекцией методом вакцинации

Хотя обычно самоограничивающиеся заболевания не имеют серьезных последствий и имеют низкий уровень летальности, они могут быть причиной серьезных человеческих страданий. В дополнение, прямые и косвенные медицинские расходы, включая меры по борьбе с инфекцией, могут вызвать значительную экономическую нагрузку на общество. Анализ эффективности затрат в США показал, что широкомасштабные программы иммунизации могут привести к экономии средств в некоторых общинах. Однако, в зависимости от затрат, связанных с клиническими формами заболевания и вакцинацией (вакцина и ее введение), результаты таких расчетов в разных странах будут значительно различаться.

В долгосрочном плане социально-экономическое развитие снизит передачу гепатита А, особенно благодаря улучшению санитарных условий и медицинского

просвещения. К сожалению, в некоторых частях мира социально-экономическое развитие идет медленно. На данный момент отсутствуют лекарственные средства против ВГА, а имеющиеся противовирусные препараты вряд ли представляют собой реальную альтернативу соответствующим вакцинам. Иммуноглобулин может

использоваться для профилактики до и после воздействия инфекции, например, незадолго до въезда в эндемичную зону или сразу же после возможного

воздействия ВГА. Однако, пассивная иммунизация иммуноглобулином дает только краткосрочную защиту (3-5 месяцев) и относительно дороже по сравнению

с долгосрочным иммунитетом, индуцируемым вакцинацией.

Некоторые из имеющихся на данный момент вакцин против гепатита А высоко эффективны и вызывают долгосрочную защиту у взрослых и детей в возрасте

старше 1-2 лет. В странах, где клинический гепатит А является важной проблемой здравоохранения, иммунизация может оказаться экономически эффективным

инструментом общественного здравоохранения по борьбе с болезнью.

Вакцины против гепатита А

Технология выращивания ВГА в клеточных культурах позволяет получать достаточное количество вируса для производства вакцины. Было создано

несколько инактивированных или живых аттенуированных вакцин, но на данный момент на международном рынке имеются только 4 инактивированные вакцины

против гепатита А. Все четыре вакцины похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных проявлений. Вакцины вводятся парентерально

в двухдозовом режиме с промежутком в 6-18 месяцев. Дозировка вакцины, календарь прививок, возраст, для которого лицензировалась вакцина, и является ли

она детской или взрослой вакциной, варьируют от производителя к производителю. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года.

Три вакцины производятся из клеточной культуры ВГА, репродуцированных в человеческих фибробластах. После очищения от клеточных лизатов препарат ВГА

инактивируется формалином и адсорбируется на гидроокиси алюминия в качестве адьюванта. Одна из вакцин готовится без консерванта; две другие - с 2-

феноксиэтанолом в качестве консерванта.

Четвертая вакцина производится из ВГА, полученных из зараженной культуры диплоидных клеток человека и инактивированных формалином. Этот препарат

абсорбируется на биодеградируемом веществе, везикулах 150 нм фосфолипида, соединенного с гриппозным агглютинином и нейраминидазой. Эти вирусы,

напрямую нацеленные, как полагают, на первоначально гриппозные антитела, индуцируют вызванную вакциной быструю пролиферацию клеток В и Т в

большинстве случаев.

Комбинированная вакцина, содержащая инактивированную вакцину против гепатита А и рекомбинантную вакцину против гепатита В, была лицензирована в

1996 году для применения у детей в возрасте от одного года и старше в нескольких странах. Комбинированная вакцина вводится трижды, согласно календарю, в 0, 1, 6 месяцев.

Все вакцины против гепатита А высокоиммуногенны. Почти 100% взрослых вырабатывают защитный уровень антител в течение 1 месяца после одной дозы

вакцины. Аналогичные результаты получены у детей и подростков как в развитых, так и развивающихся странах. Защитная эффективность вакцины против

клинически выраженного заболевания была выявлена в процессе двух больших испытаний. Среди почти 40,000 тайских детей в возрасте от 1 до 16 лет защитная

эффективность составляла 94% (95% интервалы достоверности: 82%-99%) после двух доз вакцины, введенной с интервалом в 1 один месяц. У приблизительно 1000

детей в возрасте от 2 до 16 лет, проживающих в высоко эндемичных общинах в США, эффективность одной дозы вакцины составила 100% (95% интервалы

достоверности: 87%-100%).

Хотя одна доза вакцины и вызывает по крайней мере краткосрочную защиту, производители в данный момент рекомендуют 2 дозы для обеспечения

долгосрочной защиты. В исследованиях по оценке продолжительности защиты при введении двух или более доз вакцины против гепатита А 99%-100%

вакцинированных лиц имели уровни антител, указывающих на защиту в течение 5-8 лет после вакцинации. Кинетические модели снижения антител показывают, что продолжительность защиты, вероятно, составляет, по крайней мере, 20 лет и, возможно, пожизненно.

На данный момент миллионы лиц были вакцинированы против гепатита А. Существующие вакцины хорошо переносятся, и никаких серьезных побочных

проявлений при их применении не было зарегистрировано. Противопоказания к вакцинации против гепатита А включают в себя наличие аллергической реакции на

любой компонент вакцины. Вакцина против гепатита А может вводиться с другими вакцинами, включенными в Расширенную программу иммунизации, а также с вакцинами, обычно рекомендуемыми при поездках. Одновременное введение сывороточного иммуноглобулина, по наблюдениям, не оказывает значительного влияния на формировании защитных антител.

Изучение постмаркетингового эпиднадзора необходимо для мониторинга долгосрочной защиты, индуцированной вакциной, и для определения

необходимости бустерной дозы. Это особенно целесообразно в регионах с низкой эндемичностью, где естественная ревакцинация отсутствует.

Позиция ВОЗ по вакцинам против гепатита А

Все имеющиеся на данный момент вакцины против гепатита А хорошего качества и соответствуют вышеуказанным рекомендациям ВОЗ. Однако, они не

лицензированы для введения детям в возрасте до одного года. Эффективность вакцин у детей в возрасте до одного года колеблется из-за воздействия

материнских антител. Хотя имеющиеся вакцины вызывают долгосрочную защиту при введении двух доз с интервалом в 6-18 месяцев, высокая степень иммунитета

приобретается после первой дозы. Исследования, направленные на изучение продолжительности иммунитета после одной дозы вакцины, всячески приветствуются.

Планирование широкомасштабных программ иммунизции против гепатита А должно включать тщательный анализ эффективности затрат и устойчивости

различных стратегий по профилактике гепатита А, а также оценку возможных долгосрочных эпидемиологических последствий вакцинации при различных

уровнях охвата.

В странах с высокой эндемичностью контакт с ВГА является практически всеобщим в возрасте до 10 лет. В таких странах клиническая форма гепатита А

обычно является незначительной проблемой общественного здравоохранения, и широкомасштабные усилия по иммунизации против этого заболевания не должны

предприниматься.

В развитых странах с низкой эндемичностью и высоким уровнем заболеваемости в отдельных группах населения высокого риска иммунизация таких групп населения против гепатита А может быть рекомендована. В группы высокого риска входят инъекционные наркоманы, гомосексуалисты, люди, выезжающие в регионы высокого риска, и определенные этнические или религиозные группы. Однако, необходимо отметить, что программы иммунизации, направленные на отдельные группы высокого риска, могут иметь небольшое влияние на показатели заболеваемости гепатитом А на национальном уровне.

В районах средней эндемичности, где передача инфекции преимущественно происходит от одного человека к другому (часто с периодическими вспышками),

борьба с гепатитом А может осуществляться путем широкомасштабных программ иммунизации.

Рекомендации по иммунизации против гепатита А в условиях вспышки зависят от эпидемиологии гепатита А в данном обществе и возможности быстрого

осуществления широкомасштабной программы иммунизации. Применение вакцины против гепатита А для борьбы с обширными вспышками заболевания

было наиболее успешным в небольших, компактных общинах, при условии начала вакцинации на ранних стадиях вспышки и достижения высокого охвата

прививками широковозрастных групп населения. Усилия по вакцинации должны сопровождаться санитарным просвещением и улучшением санитарных условий.