Методическая разработка

ПО СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

И ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(Для студентов 5 курса стоматологического факультета IХ семестра)

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол № ________

Тема № 1:

Вводный тестовый контроль. Анатомо-физиологические возрастные особенности слизистой оболочки полости рта у детей. Элементы поражения СОПР. Методы обследования СОПР у детей

Общее время занятия – 6.0

академических часов

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Выявить уровень подготовки студентов к тематике семестра по смежным дисциплинам, оценить степень усвоения материала, полученного на смежных стоматологических кафедрах и при изучении предыдущих разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии и поликлинической детской стоматологии. Полученные ранее знания обеспечат студентам полноценное понимание и усвоение материала нынешнего семестра.

Научиться понимать взаимосвязь особенностей строения СОПР у детей с клиническими проявлениями патологических состояний в полости рта в различные возрастные периоды. Освоить методы обследования слизистой оболочки полости рта. Научиться диагностировать травматические повреждения СОПР у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, освоить методы лечения и профилактики.

Материальное оснащение:

Таблицы, муляжи, слайды, рентгенограммы, образцы.

Задачи занятия:

Знать	Уметь
1. В результате освоения теоретической части данного занятия студент должен вспомнить и осмыслить в приложении к материалу, изучаемому в семестре, знания полученные из ранге полученных дисциплин.	1. Обследовать ребенка в соответствии с тематикой изученной патологии, изученных в предыдущих семестрах. Оказать необходимую стоматологическую помощь.
2. Особенности строения СОПР у детей в различные периоды	2. Обследовать ребенка с заболеваниями СОПР.
3. Клинические методы обследования СОПР	3. Собрать жалобы и анамнез болезни у ребенка и родителей.
4. Элементы поражения СОПР	4. Дифференцировать элементы поражения СОПР.
5. Лабораторные методы обследования СОПР	5. Взять материал с элементов поражения методом: А) соскобы; Б) мазок-отпечаток; В) мазок-перепечаток.

Требования к исходному уровню знаний

Для усвоения материала, предлагаемого в изучении семестра, студенту необходимо повторить:

1. Из нормальной анатомии - строение СОПР и тканей периодонта.

2. Из гистологии и эмбриологии - гистологическое строение СОПР и тканей периодонта, их функции.

3. Из патологической физиологии - воспалении (признаки, стадии, химические реакции).

4. Из микробиологии - состав микрофлоры полости рта и зубной бляшки.

5. Из педиатрии - клинические проявления ЖКТ, почек, ССС, крови.

6. Из терапевтической стоматологии - клинические проявления и патогенез воспаления десны.

7. Из профилактики стоматологических заболеваний - стоматологическое обследование пациента, состояние гигиены полости рта, методы и средства индивидуальной профилактики.

8. Из детской терапевтической стоматологии - кариес временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней, некариозные поражения твердых тканей зуба, пульпит и апикальный периодонтит временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам

1. Строение СОПР у взрослых.

2. Методы обследования при заболеваниях СОПР.

3. Элементы поражения при заболеваниях СОПР у взрослых (первичные, вторичные).

4. Признаки и стадии воспаления.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин и ранее изученных разделов пропедевтики детской терапевтической стоматологии предлагаются студентам в виде тестового контроля исходного уровня знаний.

На практической части занятия студенты после написания тестового контроля обсуждают с преподавателем вопросы, вызвавшие затруднение или непонимание.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Особенности строения СОПР у детей:

а) до года;

б) в возрасте 1 – 3 лет, 4 – 12 лет.

2. Методы обследования при заболеваниях СОПР у детей.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СОПР. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОПР У ДЕТЕЙ.

Современные ученые выделяют 3 типа слизистой оболоч­ки: покровную (слизистая оболочка губ, щек, переходных скла­док, дна полости рта, мягкого неба), жевательную (слизистая оболочка десен и твердого неба) и специализированную (тыль­ная поверхность языка).

На всем протяжении слизистая оболочка полости рта (СОПР) выстлана многослойным плоским эпителием, состо­ящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое небо, язык, десна, которые подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой, а дно полости рта и переходные складки — преимущественно развитой подслизистой основой.

Эпителий непосредственно обращен в полость рта и вследствие слущивания верхнего слоя подвергается посто­янному обновлению. В некоторых участках эпителий способен ороговевать в результате механических, физических и химических воздействий. Наиболее сильно ороговение вы­ражено на твердом небе, языке и деснах, где можно наблю­дать несколько рядов безъядерных клеток. К слою безъядер­ных клеток примыкает зернистый слой, клетки которого вытянуты и содержат в своей цитоплазме зерна кератогиалина. Этот слой бывает только там, где выражен процесс ороговения. в области щек, губ, дна полости рта, переходных складок, в десневой борозде и на нижней поверхности языка в норме ороговения не наблюдается. Здесь поверхность обра­зована уплощенными клетками. К ним примыкают несколь­ко рядов и1иповидных клеток полигональной формы, плот­но соединенных друг с другом.

Самым глубоким слоем эпителия является ростковый, об­разованный клетками цилиндрической формы. Они распола­гаются в один ряд на базальной мембране, поэтому называют­ся базальным слоем. Базальные клетки содержат округлое ядро с ядрышком и цитоплазму с многочисленными митохондрия­ми. Кроме цилиндрических клеток в базальном слое встреча­ются клетки звездчатой формы с длинными отростками ~ клетки Лангерганса. Они выявляются только с помощью им­прегнации серебром. Регенерация эпителия происходит за счет росткового слоя.

Базальная мембрана образована густым сплетением тон­ких аргирофильных волокон и является связующим звеном между эпителием и собственной пластинкой слизистой обо­лочки.

Собственно слизистая оболочка состоит из соединитель­ной ткани, представленной основным веществом, волокнис­тыми структурами и клеточными элементами. Этот слой в виде сосочков волнообразно вдается в эпителий. Здесь располага­ются капиллярная сеть, нервные сплетения и лимфатические сосуды. Защитная функция соединительной ткани заключа­ется в создании механического барьера. В этой связи для нор­мального состояния соединительной ткани большое значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота ос­новного вещества — гиалуронидаза. При увеличении количе­ства тканевой или микробной гиалуронидазы происходит де­полимеризация гиалуроновой кислоты, в результате чего уве­личивается проницаемость соединительной ткани.

Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и аргирофильными волокнами. Наибольшее количество коллагеновых волокон располагается в слизистой оболочке десны и твердого неба.

Клеточные элементы собственной пластинки слизистой представлены в основном фибробластами, макрофагами, туч­ными и плазматическими клетками, гистиоцитами (оседлыми макрофагами).

Фибробласты — главная клеточная форма соединительной ткани. Они выделяют преколлаген, проэластин и др.

Макрофаги выполняют защитную функцию. Они фагоцитируют инородные частицы бактерий, погибшие клетки, активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. При воспалении гистиоциты превращаются в макрофаги, а после воспаления вновь в покоя1Г1иеся клеточные формы.

Тучные клетки — функциональные клетки соединитель­ной ткани — характеризуются наличием в протоплазме гра­нул. Чаще они локализуются вдоль сосудов. Этих клеток больше в области слизистой губ и щек, меньше — в области языка, твердого неба, десен, т.е. там, где эпителий ороговевает. Тучные клетки служат носителями биологически актив­ных веществ, являющихся пусковыми механизмами при вос­палении; гепарина и гистамина. Они регулируют проницае­мость сосудов, участвуют в процессе аллергических реак­ций.

Плазматические клетки осуществляют защитные, имму­нологические процессы слизистой оболочки, содержат в боль­шом количестве РНК. Образуются под действием антигена из лимфоцитов. Вырабатывают иммуноглобулины.

При возникновении патологических процессов в СОПР появляются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты. Гистио­циты могут трансформироваться в эпителиоидные клетки, ко­торые, в свою очередь, могут образовывать гигантские клетки. Эпителиоидные клетки выявляются при специфических забо­леваниях слизистой оболочки и кандидозе.

Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью. В слизистой оболочке языка, десен и частично твер­дого неба подслизистая основа отсутствует, а в области дна полости рта, переходных складок губ, щек — хорошо выраже­на. В этом слое располагается большое количество мелких со­судов, малые слюнные железы и сальные железы Фордайса.

От степени выраженности подслизистoгo слоя зависит под­вижность СОПР (кроме языка, где подвижность обусловлена мышцам).

Ткани полости рта, губ, зубов и передних 2/3 языка иннервирует тройничный нерв (периферические отростки не­рвных клеток Гассерова узла). С передних 2/3 языка вкусо­вую чувствительность воспринимает лицевой нерв (7-я пара). Чувствительным нервом задней 1/3 языка является языкоглоточный нерв (9-я пара). Симпатические волокна проника­ют вдоль артерий из верхнего шейного узла. Они влияют на кровоснабжение слизистой оболочки и секрецию слюнных желез.

Особенности строения слизистой оболочки полости рта у детей

У детей выделяются 3 возрастных периода развития СОПР (Мергембаева Х.С., 1972):

I — период новорожденности (от 1 до 10 дней) и грудной (от 10 дней до 1 года).

II ~ ранний детский период (1—3 года).

III — первичный (4—7 лет) и вторичный (8—12 лет) дет­ские периоды.

У новорожденных эпителиальный покров слизистой обо­лочки тонкий и состоит из 2 слоев — базального и шиповидного. Сосочковый слой не развит. Базальная мембрана очень тон­кая и нежная. В эпителии содержится большое количество гликогена и РНК.

В собственном слое СОПР соединительная ткань рыхлая, неоформленная. Волокнистые структуры малодифференцированны, однако выявляется их резкая фуксинофилия, что сви­детельствует о наличии в тканях зрелых белковых структур. Этот факт можно расценивать как результат плацентарной передачи белковых структур плоду от матери. В грудном пе­риоде начинают утрачиваться иммунные свойства ткани, при­обретенные в антенатальный период.

В подслизистом слое содержится значительное количество клеточных элементов, в основном фибробластов. Имеется не­большое количество гистиоцитов, лимфоцитов и молодых туч­ных неактивных клеток.

Такие особенности строения СОПР у новорожденных обусловливают ее легкую ранимость и высокую способность к регенерации, а также высокую резистентность к вирусным и бактериальным стоматитам.

В грудном возрасте эпителий утолщается, появляется па-ракератоз в области жевательной слизистой и на вершинах нитевидных сосочков, уменьшается количество гликогена в этих участках. Базальная мембрана остается тонкой, соедини­тельная ткань собственного слоя СОПР — низкодифференцированна.

В ранний детский период (1—3 года) четко оформляются регионарные отличия СОПР. В эпителии языка, губ, щек выявляется сравнительно низкое количество гликогена. Базаль­ная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению.

Большое количество клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки, а также вокруг кровеносных сосу­дов в специализированной и покровной слизистой оболочке способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях. Это может служить одной из причин частого поражения именно этих участков при острых герпетических стоматитах.

Эпителиальный покров жевательной СОПР утолщается. В нем выявляются процессы ороговения и паракератоза.

В первичный детский период (4—7 лет) снижается интен­сивность обменных процессов, уменьшается количество кро­веносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое СОПР Эпителий утолщается, и в нем несколько увеличива­ется содержание гликогена и РНК, что объясняется уменьше­нием их расхода в данный период.

Во вторичном детском периоде (8—12 лет) наблюдаются уменьшение количества гликогена и увеличение числа белко­вых структур в эпителии. Базальная мембрана становится плотной, в собственном слое увеличивается количество рети­кулиновых, эластических и коллагеновых волокон.

Возрастает количество лимфоидно-гистиоцитарных ин­фильтратов вокруг сосудов, что говорит о наличии сенсибили­зации в организме ребенка и формировании защитных механиз­мов (выработке антител). В этот период уменьшается склон­ность к диффузным реакциям в полости рта и появляются за­болевания СОПР, связанные с аллергией. Происходят количе­ственные и качественные изменения в тучных клетках — коли­чество их снижается, а активность увеличивается из-за накоп­ления в их цитоплазме гепарина моносульфата, который дей­ствует как неспецифический фактор защиты, блокирует протеолитические и муколитические ферменты крови и тканей, нор­мализует проницаемость капилляров.

Морфологические особенности СОПР, свидетельствующие о понижении в этот период ее проницаемости, создают предпо­сылки к затяжному хроническому процессу в полости рта.

В возрасте 12—14 лет под влиянием гормональной пере­стройки в полости рта преобладают такие заболевания, как юношеские гингивиты и мягкая лейкоплакия.

Отдельные части СОПР (десна, твердое и мягкое небо и др.) у детей могут иметь ряд особенностей строения, но в це­лом мало отличаются от таковых у взрослых.

Десна — часть слизистой оболочки, непосредственно ок­ружающая губы. Она изолирует пародонт от внешней среды и участвует в фиксации зуба. Десна подразделяется на 3 эле­мента: межзубные сосочки, маргинальную часть, свободно прилежащую к шейке зуба, и прикрепленную часть, которая прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка. Между маргинальной десной и шейкой зуба находится десневой желобок, выстланный неороговевающим многослой­ным плоским эпителием и заполненный десневой жидкостью. На дне десневого желобка находится эпителиальное прикреп­ление к зубу.

Десна у детей характеризуется рядом признаков:

1. Более васкуляризованна, эпителий имеет более тонкий слой ороговевающих клеток (до 2,5—3 лет ороговевающий слой

отсутствует или слабо выражен), в связи с чем окраска десны более яркая.

2. Имеет менее выраженную зернистую поверхность из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков (сосочкового слоя).

3. Отличается небольшой плотностью соединительной ткани.

4. Характеризуется большей глубиной десневых бороздок, чем у взрослых.

5. В период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии.

6. Базальная мембрана более тонкая и имеет нежное строение.

7. У детей до 2,5—3 лет СОПР, в том числе и десна, содержит много гликогена. К окончанию формирования временно­го прикуса появление гликогена в десне свидетельствует о воспалении данной области. На этом основана диагностика с использованием пробы Шиллера—Писарева.

8. Коллагеновые волокна собственного слоя слизистой оболочки десны расположены неплотно, недостаточно ориен­тированы, эластические волокна отсутствуют.

9. В период сменного прикуса слой эпителия десны утол­щается, поверхностный слой его ороговевает, происходит со­зревание коллагена и уменьшается склонность к диффузным реакциям. Проницаемость гистогематических барьеров снижа­ется также в связи с появлением периваскулярных скоплений лимфоцитов и гистиоцитов, что создает предпосылки к хро­ническому течению патологического процесса в десне.

10. В период постоянного прикуса десна у детей имеет зре­лую дифференцированную структуру. Поверхностный слой ее ороговевает, за исключением эпителия, выстилающего десневую борозду, что является слабым местом при возникновении гингивита.

Твердое небо покрыто многослойным плоским ороговевающим эпителием и неподвижно сращено с надкостницей небных костей. Выделяют 4 зоны слизистой оболочки неба:

1. Жировая зона — располагается в передней трети твердого неба, его подслизистая основа содержит жировую ткань. В этой зоне под прямым углом к небному шву расходятся небные складки, в основе которых лежат толстые пучки коллагеновых волокон. Эти складки наиболее выражены у плода и значительно разглаживаются после рождения.

2. Железистая зона — располагается в средней и задней третях твердого неба и содержит концевые отделы слизистых небных слюнных желез. Подслизистая основа выражена слабо.

3. Зона небного шва — тянется в виде узкой полоски по центру твердого неба спереди назад. Под слизистый слой в этом участке отсутствует. Характерной особенностью слизистой оболочки твердого неба в области шва является наличие в соб­ственной пластинке округлых скоплений эпителиальных клеток (эпителиальных жемчужин), которые представляют собой остатки эпителия с эмбрионального периода при сращении небных отростков.

4. Латеральная (краевая) зона — соответствует участкам перехода твердого неба в десну. В этой зоне подслизистая ос­нова отсутствует.

В основе губы лежит круговая мышца рта. Губа состоит из 3 отделов:

1. Кожный отдел — имеет строение кожи, покрыт много­слойным плоским ороговевающим эпителием, содержит воло­сы, потовые сальные железы, мышечные волокна.

2. Красная кайма — покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит единичные сальные желе­зы. Хорошо выражен сосочковый слой с капиллярными пет­лями, которые придают губе красный цвет. Имеется большое количество нервных окончаний. Слюнные железы в данной области отсутствуют, что может вызывать пересыхание губ. Зона перехода красной каймы в слизистую называется лини­ей Клейна. Эпителий этой зоны подвергается паракератозу, а у новорожденных она покрыта эпителиальными выростами (ворсинками), которые считают приспособлением для сосания.

3. Слизистый отдел — выстлан неороговевающим много­слойным плоским эпителием, который содержит значительное количество гликогена. Собственная пластинка слизистой состоит из волокнистой соединительной ткани и капилляров. Подслизистая основа примыкает к мышцам и содержит боль-пюе количество сосудов, жировую ткань и концевые отделы смешанных слюнных желез, выводные протоки которых от­крываются в преддверие полости рта.

Щека ограничивает боковую стенку полости рта, в основе ее лежит щечная мышца. В дерме и подслизистом слое имеет­ся большое количество жировой ткани и эластических воло­кон. Эпителий слизистой щеки многослойный, плоский, неороговевающий. По линии смыкания зубов эпителий может ороговевать и иметь более бледный цвет. В клетках эпителия содержится большое количество гликогена.

Собственная пластинка слизистой образует невысокий сосочковый слой, который внедряется в эпителий на 1/4 его тол­щины и содержит коллагеновые волокна.

В подслизистом слое располагаются смешанные щечные слюнные железы, которых больше в задних отделах. В сли­зистой щеки подэпителиально могут встречаться сальные же­лезы (железы Фордайса), которые имеют вид желтоватых крупинок на поверхности СОПР, чаще в дистальных отде­лах.

Мягкое небо — это складка слизистой оболочки с мышечно-фиброзной основой. Оно имеет более яркую окраску по сравнению с твердым небом, так как покрыто сравнительно тонким слоем многослойного плоского эпителия, через кото­рый просвечивается капиллярная сеть. Есть собственная сли­зистая пластинка. В переднем отделе мягкого неба имеется подслизистый слой, в котором находятся концевые отделы сли­зистых слюнных желез.

Задняя (назальная) поверхность мягкого неба покрыта однослойным многорядным призматическим реснитчатым эпителием. В собственной пластинке встречаются лимфатические узелки и протоки мелких слюнных желез.

Слизистая оболочка дна полости рта покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием, под ко­торым располагается собственная пластинка, пронизанная большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. Подслизистый слой хорошо выражен, содержит дольки жиро­вой ткани и мелкие слюнные железы.

Нижняя поверхность языка покрыта тонким многослойным плоским неороговевающим эпителием. Имеются собственный слизистый и подслизистый слои. В переднем отделе находятся смешанные слюнные железы.

Верхняя поверхность языка (специализированная сли­зистая оболочка) покрыта однослойным плоским ороговевающим эпителием. Подслизистый слой отсутствует. На зад­ней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани розового цвета или с синюшным оттенком. Это язычная миндали­на, которая входит в состав лимфоэпителиального глоточного кольца и выполняет заш,итную функцию. Язычная миндалина достигает наибольшего развития в детстве и подвергается ин­волюции после полового созревания. Под слизистой оболоч­кой, особенно в заднем отделе, располагаются мелкие слюн­ные железы, выводные протоки которых открываются на по­верхность. По характеру секрета выделяют серозные, слизис­тые и смешанные железы.

Эпителий и собственно слизистую оболочку на спинке языка образуют сосочки: нитевидные, листовидные, грибовид­ные и желобоватые.

Нитевидные сосочки покрывают всю поверхность языка, не содержат вкусовых луковиц и формируют прочную абра­зивную поверхность, с помощью которой язык прижимает пи­щевой комок к твердому небу. Эпителий в области вершин сосочков подвергается ороговению и слущиванию. При замед­лении слущивания язык становится обложенным. При ускорении слущивания эпителия образуются десквамативные уча­стки розового цвета.

Листовидные сосочки хорошо развиты у детей, распола­гаются в виде 8—15 складок на боковых поверхностях языка в дистальных отделах и содержат вкусовые луковицы.

Грибовидные сосочки располагаются среди нитевидных в области кончика языка в виде красных точек и содержат вку­совые луковицы. Они покрыты тонким слоем неороговевающего многослойного плоского эпителия. Кровь в сосудах про­свечивается через тонкий слой эпителия, придавая этим со­сочкам красную окраску.

Желобоватые сосочки (окруженные валом) — самые круп­ные сосочки языка — располагаются в виде буквы V ближе к корню и окружены валиком и бороздкой. В их стенках имеет­ся большое количество вкусовых луковиц.

На границе тела языка и корня, позади желобоватых со­сочков, располагается слепое отверстие — следствие заросше­го щитоязычного протока.

Патологические процессы

Патологические процессы в СОПР можно разделить на 2 группы: воспалительные поражения и опухоли.

Воспаление является защитной сосудисто-тканевой реак­цией организма на действие раздражителя. По морфологии различают 3 фазы воспаления: альтеративную, экссудативную и пролиферативную. По течению воспаление бывает острое, подострое и хроническое. При остром течении преобладают альтеративные и экссудативные изменения, а при хроничес­ком — пролиферативные.

Альтеративная фаза воспаления характеризуется преоб­ладанием дистрофических и некротических процессов в клет­ках, волокнистых структурах и в межуточном веществе сли­зистой.

Экссудативная фаза воспаления характеризуется преоб­ладанием гиперемии, отека и инфильтрации. Вслед за кратко­временным рефлекторным сужением просвета капилляров на­ступает их стойкое расширение. Замедление тока крови ведет к стазу и тромбозу сосудов слизистой. Тонус сосудов снижает­ся, и нарушается проницаемость их стенок. За пределы сосу­дов выходят плазма крови (экссудация) и форменные элемен­ты крови (эмиграция).

Нарушение проницаемости сосудов обусловливается вы­делением большого количества биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов) в ре­зультате лизиса клеток. При этом наблюдается отек и инфиль­трация стенок сосудов и соединительной ткани СО ПР. Ин­фильтрат может быть лейкоцитарный, лимфоидный, из плаз­матических клеток и с преобладанием эритроцитов.

Пролиферативная фаза воспаления характеризуется про­цессами размножения и трансформации клеток. Размножение соединительнотканных клеток лежит в основе образования грануляционной ткани. В процессе фибробластической про­лиферации происходит новообразование соединительных во­локон. Таков исход острого процесса.

Хроническое воспаление слизистой оболочки характери­зуется размножением соединительнотканных клеток (лимфо­цитов, плазматических клеток, фибробластов и др.). Затем образуется молодая, богатая клетками грануляционная ткань. Исходом продуктивного воспаления является формирование зрелой соединительной ткани, т.е. развитие склероза и фибро­за.

В результате нервно-сосудистых расстройств в соедини­тельнотканных структурах слизистой часто появляются оча­говые некрозы. Поверхностные дефекты — эрозии — образу­ются при нарушении целостности только поверхностных сло­ев эпителия. Если повреждается соединительнотканный слой, то в результате заживления образуется рубец.

При обострении хронического процесса наблюдается ост­рое нарушение проницаемости сосудов с выходом полиморф­но-ядерных лейкоцитов и эритроцитов в соединительноткан­ный слой слизистой оболочки.

Патологические процессы приводят к изменениям СОПР, в частности к нарушениям процессов ороговения в эпителии. Существуют несколько видов таких нарушений.

Акантоз — утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиповатых кле­ток. Результатом акантоза является появление узелка, узла, лихенизации. Данный патологический процесс может сопут­ствовать лейкоплакии, мягкой лейкоплакии, гипо- и авита­минозам, красной волчанке, атоническому хейлиту, актиномикозу, изменениям слизистой при эндокринных нарушени­ях.

Паракератоз — неполное ороговение поверхностных кле­ток шиловидного слоя при сохранении в них уплощенных вытянутых ядер. При этом процессе выпадает фаза образова­ния кератогиалина и элеидина, поэтому зернистый и блестя­щий слои отсутствуют. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество — кератин, вследствие чего обнаруживает­ся выраженное шелушение эпидермиса. Образующиеся че­шуйки легко отторгаются. Результатом паракератоза является появление пятна, лихенизации, вегетации, узла, узелка. Уча­стки паракератоза имеют беловатую окраску, не соскаблива­ются. Данный патологический процесс может отмечаться при лейкоплакии, гипо- и авитаминозах А, С, В, сухой форме эксфолиативного хейлита, атоническом хейлите, красной вол­чанке.

Дискератоз — форма неправильного ороговения, харак­теризующаяся патологической кератинизацией отдельных эпителиальных клеток, которые становятся более крупны­ми, округлыми, с зернистостью в цитоплазме (так называе­мые тельца Дарье), затем превращаются в гомогенные аци­дофильные образования с мелкими пиктоническими ядра­ми, называемыми зернами и располагающимися в роговом слое. Дискератоз наблюдается при старении. Злокачествен­ный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскокле­точного рака.

Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпи­телия. Он может развиваться в результате избыточного обра­зования кератина или вследствие задержки слущивания эпи­телия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез ке­ратина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушения обменного характера). Этот процесс может отмечаться при сухой форме эксфолиативного хейлита, лейкоплакии, красном плоском лишае, интоксикации ртутью, свинцом, висмутом, алюминием, цинком и др., красной волчанке, актиномикозе.

Папилломатоз — разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки и врастание его в эпите­лий. Этот процесс наблюдается при хронической травме сли­зистой оболочки неба пластиночным протезом и других хро­нических травмах.

Вакуольная дистрофия — внутрик.петочный отек эпители­альных клеток с появлением в цитоплазме вакуолей, разру­шающих клетки. Иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии. При этом ядро принимает седло­видную форму. Причиной вакуольной дистрофии принято счи­тать дегенеративные изменения в цитоплазме эпителиальных клеток. Этим процессом сопровождаются простой герпес, крас­ная волчанка, изменения слизистой при эндокринных заболе­ваниях (синдром Иценко—Кушинга и др.).

Спонгиоз — скопление жидкости между клетками шиповидного слоя. Межклеточные промежутки при этом расшире­ны, заполнены жидкостью, цитоплазматические выступы вы­тянуты. Процесс начинается с расширения межклеточных ка­нальцев, которые заполняются поступающим из соединитель­ной ткани экссудатом. Этот экссудат растягивает, а затем и разрывает межклеточные связи, образуя полость, в которой обнаруживаются серозное содержимое и эпителиальные клет­ки, потерявшие связь с эпителием. Результатом этого процес­са может быть волдырь, пузырек, пузырь. Спонгиоз наблюда­ется при простом герпесе, вульгарной пузырчатке, красном плоском лишае (буллезная форма), многоформной экссудативной эритеме (МЭЭ), хроническом рецидивирующем афтозном стоматите (ХРАС), экземе.

Баллонирующая дистрофия — нарушение связей между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному рас­положению отдельных клеток или их групп в экссудате обра­зующихся пузырьков в виде шаров-баллонов. Этому предше­ствует некоторое утолщение эпителия, появление гигантских эпителиальных клеток, образующихся в результате амитотического деления ядер, однако сама клетка не делится. Клетка увеличивается в размере (шар, баллон) и плавает в жидкости. Этот патологический процесс проявляется при простом гер­песе, экземе, МЭЭ, красном плоском лишае.

Аканщолиз— расплавление межклеточных мостиков в шиповидном слое, что ведет к потере связей между эпителиаль­ными клетками. В эпителии образуются щели и внутриэпителиальные пузыри, пузырьки. В основе этого процесса лежат иммунные механизмы. При этом шиповидные клетки округ­ляются, немного уменьшаются в размере, ядро становится более крупным. Эти клетки носят название клеток Тцанка. Они свободно плавают в содержимом пузыря, а также выстилают его дно. Этот процесс встречается при вульгарной пузырчат­ке, простом герпесе.

Опухоли (бластемы) — это патологическое разрастание тканей в результате потенциально беспредельного деления кле­ток. Бластомы делят :на доброкачественные (зрелые) и злока­чественные (незрелые). По происхождению выделяют опухо­ли из эпителиальной, соединительной, сосудистой, железистой, мышечной и нервной тканей, а также смешанные опухоли.

Доброкачественные опухоли СОПР состоят из дифферен­цированных клеток, близких по строению с исходной тканью. Наблюдается тканевый атипизм. Эти опухоли растут медлен­но, четко ограничены, никогда не врастают в окружающие тка­ни, не метастазируют.

Злокачественные опухоли построены из мало- и недиффе­ренцированных клеток и не похожи на материнскую ткань. Характерен не только тканевый, но и клеточный атипизм: из­менение формы клеток, укрупнение ядра, полиморфизм, по­явление гигантских клеток. Злокачественные опухоли быст­ро растут, склонны к метастазированию и рецидивам. Крите­рием малигнизации служит классическая триада: атипия, по­лиморфизм, инвазивный рост.

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Правильное определение элемента поражения помогает в постановке диагноза. Различают первичные элементы пораже­ния и вторичные, развивающиеся из первичных. К первичным относятся пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пу­зырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс. Вторичными элемен­тами являются эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, че­шуйка, корка.

Пятно представляет собой ограниченный участок с изме­ненным цветом слизистой оболочки. Различают воспалитель­ные и невоспалительные пятна. К первым относят розеолу (ог­раниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре) и эритему (раз­литое покраснение слизистой оболочки). Невоспалительны­ми являются геморрагические пятна: петехии (точечные гемор­рагии) и экхимозы (обширные геморрагии округлой формы), а также пигментные пятна — образования, возникающие в ре­зультате отложения красящих веществ экзогенного и эндоген­ного происхождения. Причинами их появления могут быть от­ложения меланина, прием лекарственных препаратов, содер­жащих висмут или свинец.

Узелок (папула) — бесполостное образование воспали­тельного происхождения размером до 5 мм, выступающее над уровнем слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфо­логически определяются мелкоклеточная инфильтрация, ги­перкератоз и акантоз. Красный плоский лишай дает типичные примеры проявления папул на слизистой оболочке рта. При обратном развитии папулы следа не остается. В случае слия­ния папул образуется бляшка.

Узел — плотный малоболезненный округлый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. В случае актиномикоза возможно его нагное­ние с образованием свища, а при сифилр1тической гумме он может изъязвляться. Узел образуется в результате воспали­тельного процесса, опухолевого роста и др.

Бугорок — инфильтративное бесполостное образование 5—7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и воз­вышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при ту­беркулезе, третичном сифилисе, лепре. Они быстро подверга­ются распаду с образованием язв. После их заживления обра­зуется рубец.

Пузырек — это полостной элемент до 5 мм в диаметре, воз­никающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудата, крови). Он располагается в шиповатом слое (внутриэпителиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пу­зырьки возникают при вирусных поражениях.

Пузырь ~ образование, отличающееся от пузырька бо­лее крупными размерами (более 5 мм), с серозным или ге­моррагическим экссудатом. Он может располагаться внут-риэпителиально (при акантолитической пузырчатке в ре­зультате акантолиза) и подэпителиально (при МЭЭ, аллер­гии и др.).

Гнойничок — полостное образование с гнойным экссуда­том, встречающееся на коже и красной кайме губ.

Киста — полостное образование, имеющее соединитель­нотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.

Волдырь — бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Примером может служить отек Квинке.

Абсцесс — ограниченное полостное образование, запол­ненное гноем; возникает вследствие разложения патологичес­ки измененной ткани или слияния гнойничков.

Эрозия — нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после вскрытия пузырьков в результате трав­мы. Заживает без рубца. Эрозию травматического происхож­дения называют экскориацией.

Афта — поверхностный дефект эпителия округлой фор­мы диаметром 3—5 мм, расположенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком. Заживает без рубца. Примером служит хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Язва — дефект, захватывающий все слои слизистой обо­лочки. Заживление происходит с образованием рубца. Они возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли.

Трещина — это линейный дефект, возникающий в резуль­тате потери эластичности ткани. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпителия, глубокие — проникают в соб­ственную пластинку, заживают без рубца.

Рубец - замещение дефекта соединительной тканью с по­вышенным содержанием волокнистых структур. Гипертрофи­ческие (келоидные) рубцы возникают после травмы, хирур­гических вмешательств. Атрофические рубцы образуются пос­ле заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной вол­чанки. Для них характерна неправильная форма и большая глубина.

Налет — образование, состоящее из микроорганизмов, фибринозной пленки или слоев отторгнутого эпителия.

Чешуйка — отпадающая тонкая пластинка из ороговев­ших клеток эпителия, возникающая в результате патологичес­кого ороговения, в частности при некоторых хейлитах.

Корка — ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещи­ны, эрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата (сероз­ный, гнойный, геморрагический).

Функции слизистой оболочки полости рта

Современная медицина выделяет следующие функции СОПР:

1. Защитная функция, которая осуществляется за счет не­проницаемости СОПР для микроорганизмов и вирусов, слущивания эпителия, свойств десневой жидкости и слюны, ус­тойчивости эпителия к воздействию механических и химичес­ких факторов, а также за счет клеток Лангерганса, макрофа­гов, лимфоцитов, язычной миндалины, присутствия антител в слюне и др.

2. Пластическая функция, обеспечивающаяся высокой ре­генеративной способностью эпителия.

3. Чувствительная (сенсорная) функция, которая осуще­ствляется тепловыми, болевыми, тактильными и вкусовыми рецепторами.

4. Всасывательная функция, обусловленная особенностя­ми строения СОПР. Так, тонкая слизистая в области дна полости рта проницаема для ряда веществ, в частности для йода, калия, натрия, отдельных аминокислот, нитроглицерина и др. В любых участках, даже выстланных ороговевающим эпителием, СОПР более проницаема, чем кожа, что дает возмож­ность вводить через нее лекарственные вещества.

5. Терморегуляторная функция, выполняемая за счет от­дачи тепла при ротовом дыхании. У человека эта функция не­существенна.

Обследование больного ребенка начинается с опроса (его или его родителей, осмотра СОПР). Для уточнения диагноза можно использовать дополнительные методы исследования:

1. Цитологический;

2. Гистологический;

3. Микробиологический.

I. Цитологический метод – это исследование клеточного состава из очага поражения. Материал для цитологического исследования берут следующими способами:

1. мазок отпечаток – обезжиренное спиртом сухое предметное стекло прикладывают к поверхности исследуемого участка. (Нельзя использовать с мест поражения, расположенных в дальних отделах ротовой полости). В таких случаях делают мазок – перепечаток.

2. мазок – перепечаток. Стерильную ученическую резинку прикладывают к участку пораженной слизистой оболочки, а затем отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло.

3. мазок – соскоб. Содержимое поверхности патологического очага можно брать ватным тампоном, гладилкой, кюретажной ложечкой и шпателем. Взятый материал наносят на обезжиренное предметное стекло тонким слоем.

II. Гистологический метод исследования – преследует цели:

1. подтвердить или уточнить диагноз в клинических неясных ситуациях.

2. определить стадию развития и эффективность проводимого лечения.

3. распознать различные по форме и этиологии хронические, воспалительные, гиперпластические опухолевые образования.

Небольшие по размерам очаги иссекают вместе с участком здоровой ткани, сразу помещают в один из фиксирующих растворов (10% формалин или 96^о этиловый спирт) и отправляют в патоморфологическую лабораторию вместе с сопроводительными документами.

III. Микробиологический метод исследования проводят если:

1. необходимо уточнить причину поражение слизистой.

2. при специфических заболеваниях.

3. в случаях гнойных процессов.

4. для определения чувствительности микрофлоры патологического очага к антибиотикам, например, при длительно незаживающей язве, хроническом воспалительном процессе.

При взятии материала необходимо соблюдать следующие правила:

1. до взятия мазков не применять никаких лекарственных полосканий.

2. зубы не чистить, только промыть рот водой.

3. поверхность очистить марлевым тампоном и взять из глубины стерильным ватным тампоном, турундой; материал поместить в стерильную пробирку и отправить в лабораторию.

С целью выявления грибов Candida материалом для лабораторного исследования являются беловатые пленки и крошковидный налет.

Оценка результатов исследования от 0 до 150 колоний – N, от 160 до 400 колоний кандидозоносительство, а от 400 и более колоний можно расценивать как кандидоз, но обязательно учитывать клинику.

Для диагностики вирусных заболеваний используют метод иммуно-флюоресценции, сущность которого заключается в специфическом свечении соскоба клеток плоского эпителия с элементов поражения, окрашенных флюоресцирующей герпетической сывороткой. Быстрота ответа при таком исследовании – 2 – 3 часа.