metodicheskoe_posobie_po_psikhiatrii

Таблица 5 Сравнительная фармакологическая активность современных ан-

тидепрессантов

Примечание. D- дофаминовые, 5-НТ –серотониновые, A - адреналовые, М - мускариновые, H1 – гистаминовые; Melat – мелатаниновые рецепторы. От 1 до 6 баллов – усиление активности антидепрессанта («1» - слабая активность, «6» - максимальная активность).

Классификация антидепрессантов

Современная классификация антидепрессантов тесно связана с их механизмом действия. В настоящее время уже установлены три основных механизма действия антидепрессантов - влияние на обратный захват моноаминов, ингибирование МАО и блокада моноаминергических рецепторов, которые и положены в основу классификации. В таблице 6 отражен прогресс тимоаналептической терапии.

По своим фармакодинамическим и химическим свойствам выделяют следующие группы:

1.Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина

инорадреналина (ИОЗСН). Трициклические (классические) антиде-

прессанты (ТЦА) и родственные им соединения. Представители: имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, пиразидол. Механизм действия – неселективное угнетение обратного захвата НА и серотонина (5-HT) нервными окончаниями соответствующих структур мозга, обратимое ингибирование моноаминооксидазы – МАО (пиразидол)

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(СИОЗС). Представители: флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин и др. Механизм действия – избирательное угнетение обратного захвата серотонина нервными окончаниями.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадренали-

на и серотонина (СИОЗНС). Представители: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин. Механизм действия – избирательное угнетение обратного захвата норадреналина и серотонина нервными окончаниями.

4.Селективные ингибиторы обратного захвата норадренали-

на. Представители: ребоксетин, томоксетин.

5.Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС). Представитель: тразодон.

5.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

•необратимые: фенелзин, транилципромин;

•обратимые ИМАО типа А: моклобемид, пиразидол.

6.Активаторы обратного захвата серотонина (ССОЗС).

Представитель: тианептин (коаксил).

7. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина / антагонисты норадреналина (СИОЗНАН). Представители: ма-

протилин, миансерин.

8. Антагонисты пресинаптических α2 адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР). Предста-

витель: миртазапин. Механизм действаия – блокирует пресинаптические α2-адренорецепторы, угнетающие высвобождение серотонина, в результате чего серотонинергическая нейропередача усиливается, а также блокирует постсинаптические 5-HT2- и 5-HT3-рецепторы, что ведет к модуляции серотонинергической нейропередачи.

9. Агонисты мелатонинергических (М1 и М2) рецепторов и антагонисты серотонинергических 5-НТ2С рецепторов. Предста-

витель: агомелатин (вальдоксан)

Таблица 6 Эволюция тимоаналептической терапии по С.Н. Молосову (2004)

I ПОКОЛЕНИЕ

II ПОКОЛЕНИЕ

III ПОКОЛЕНИЕ-

селективные ингибиторы пресинаптического захвата

Агонизм мелатониновых рецепторов 1 и 2 типа (нормализация циркадиан-

ных ритмов), антагонизм 5НТ2с (увеличение NA и DA в лобных долях) Вальдоксан (агомелатин)

5НТ – серотонин, NА - норадреналин, DА – дофамин.

Анализ клинической эффективности антидепрессантов позволяет выделить следующие группы:

1.Седативного действия (доксепин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон).

2.Стимулирующего действия (ниаламид, мокломебид, флуо-

ксетин, циталопрам, имипрамин).

3.Сбалансированного действия (кломипрамин, пиразидол, па-

роксетин, сертралин, тианептин, мапротилин, венлафаксин, вальдоксан).

4.Анксиолитического действия (миансерин, амитриптилин,

кломипрамин, доксепин, миртазепин).

5. Антифобического действия (кломипрамин, флувоксамин,

сертралин, флуоксетин, циталопрам).

Терапевтические свойства антидепрессантов следующие:

1.Собственно тимоаналептический (антидепрессивный) – способность улучшать (повышать) патологически сниженное настроение.

2.Анксиолитический (противотревожный) – способность снижать проявления тревоги.

3.Стимулирующий – способность активизировать угнетённые

депрессией психические и двигательные процессы.

4.Антифобический – способность купировать проявления страха (в том числе навязчивого), паники.

5.Седативный и гипнотический – способность затормозить

психические процессы вплоть до состояния медикаментозного сна. Антидепрессанты из разных групп обладают различной степенью

выраженности указанных терапевтических свойств. Обычно терапевтический эффект антидепрессантов развивается через 2-3 недели их применения в адекватных дозах.

Показания для назначения антидепрессантов в психиатрической и общемедицинской практике в настоящее время чрезвычайно широки.

К психиатрическим показаниям относятся следущие расстройства:

•большая депрессия (F32),

•биполярная депрессия (F31),

•циклотимия (F34.0),

•дистимия (F34.1),

•паническое расстройство (F41.0),

•социальные фобии (F40.1),

•обсессивно-компульсивное расстройство (F42),

•нервная анорексия с булимией (F50.0, F50.2),

•невротические и соматоформные расстройства (F45, F48),

•посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1),

•любые органические и функциональные психозы, протекающие

ссиндромом депрессии, расстройства личности.

В общемедицинской клинической практике антидепрессанты применяют при нейропатических болях, головных болях напряжения, психосоматических заболеваниях, паркинсонизме, болезни Альцгеймера, алкогольной и иного вида зависимости, предменструальном синдроме, психовегетативных расстройствах любых соматических заболеваниях, осложнённых депрессивным синдромом.

Дозы и режим приёма антидепрессантов зависит от их фармакокинетических свойств. Классические трициклические антидепрессан-

ты требуют подбора терапевтических дозировок в пределах от 75 до 300 мг в сутки и приема не менее трёх раз в сутки. Современные серотониновые антидепрессанты часто не требуют подбора дозировки и могут назначаться однократно в день.

Особенности, учет которых требуется при лечении антидепрессантами:

•трициклические и др. антидепрессанты должны назначаться не ранее 2-3 недели после отмены ингибиторов МАО и наоборот,

•необходимо тщательное регулярное наблюдение за пациентами

впервые недели назначения препаратов во избежание суицидальных попыток,

•дозы должны быть оптимальными (не максимальными) из-за опасности токсических реакций в случае передозировки,

•оптимальные дозы должны быть назначены в течение 2-3 нед до развития тимоаналептического эффекта,

•после купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов необходимо продолжать 4-6 месяцев,

•антидепрессант отменяют постепенно со снижением дозы на протяжении не менее 4 недели во избежания рецидива болезни или развития синдрома отмены.

Длительность терапии депрессии составляет не менее 6 недель. Часто требуется проведение поддерживающей терапии после купирования болезненных проявлений для предупреждения рецидива и профилактики последующих фаз болезни.

Данные о формах выпуска и назначаемых дозах приведены в таблице 7. Сравнительная характеристика клинических эффектов приведена в таблице 8.

Таблица 7 Формы выпуска и дозировки антидепрессантов

Другие препараты

К - капсулы; Ин - инъекционные формы; ЖК - жидкий концентрат или раствор; Т - таблетки а – сумма (имипрамин + дезипрамин)***

б – сумма (амитриптилин + нортриптилин***

в – выпускается с хлордиазепоксидом * Вставка редактора

** Препарат или лекарственная форма не зарегистрированы в России

*** Речь идет о суммарной концентрации в плазме крови принимаемого (первичного) препарата и его активного метаболита в стабильной фармакокинетической фазе. Для большинства антидепрессантов корреляция между концентрацией в крови и терапевтическим эффектом отсутствует.

Таблица 8 Сравнительные клинические характеристики антидепрессантов

Трициклические и родственные циклические соединения

a – Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма

b – Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления

c – Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью

*– Вставка редактора. – Прим. ред.

**– Препарат не зарегистрирован в России.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

Побочные эффекты, относящиеся к центральной нервной системе и вегетативной нервной системе

Выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострения анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма

Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки – угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипоили атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.), возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью.

Среди побочных эффектов селективные ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего наблюдаются следующие:

•тошнота,

•сухость во рту,

•снижение аппетита,

•рвота,

•диарея,

•запоры.