metodicheskoe_posobie_po_psikhiatrii

Наряду с этим, возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы:

•головокружение,

•головные боли,

•бессонница,

•усиление (или появление) тревоги,

•нервозность,

•чувство внутреннего напряжения.

Последние появляются в первые недели лечения, либо при повышении доз СИОЗС. Могут наблюдаться и преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора. Применение флуоксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и даже кровотечениями.

При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серотониновый синдром), затрагивающие ЖКТ и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки. Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И СНОТВОРНЫЕ

Транквилиза́торы (от лат. tranquillo – успокаивать) – психотропные лекарственные средства. В настоящее время чаще всего под транквилизаторами подразумевают анксиолитики (средства, снимающие тревогу, страх: от лат. anxietas – тревожное состояние, страх, и др.- греч. λυτικός – ослабляющий), их также называли ранее «малыми транквилизаторами», в то время как «большими транквилизаторами» называли нейролептики, но эти названия вышли из употребления, поскольку седативным и снотворным эффектом обладают не все нейролептики, а некоторые из них даже обладают активирующим, растормаживающим и энергизирующим действием.

Отдельно выделяют снотворные средства (гипнотики) - вызывающие сон. Транквилизаторы обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным. Выраженность и соотношение эффектов у разных препаратов этой группы различны, что обусловливает особенности их клинического применения.

Главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический («противотревожный»). Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряженности. Транквилизаторы часто способствуют снижению обсессивности (навязчивые мысли) и ипохондрии (повышенная мнительность). Однако острые галлюцинаторные, бредовые, аффективные и другие продуктивные расстройства, сопровождающиеся страхом и тревогой, транквилизаторами практически не редуцируются.

Седативное («успокаивающее») действие выражается в уменьшении психомоторной возбудимости, дневной активности, снижении концентрации внимания, уменьшении скорости психических и двигательных реакций, и др.

Снотворный (гипнотический) эффект проявляется в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и, иногда, продолжительности.

Миорелаксирующий эффект (расслабление скелетной мускулатуры) при применении транквилизаторов, как правило, является положительным фактором для снятия напряжения, возбуждения, в том числе двигательного. Вместе с тем данный эффект может и ограничивать использование препаратов у пациентов, работа которых требует быстрой психической и физической реакции. Необходимо также учитывать, что миорелаксирующее действие может проявляться ощущением вялости, слабости и др.

Противосудорожное действие выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах.

Амнестическое действие (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта пока не ясен.

В спектре действия некоторых транквилизаторов выделяют вегетостабилизирующий эффект (нормализация функциональной активности автономной нервной системы). Клинически этот эффект может проявляться уменьшением вегетативных проявлений тревоги (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, нарушение функций пищеварительной системы и др.).

Психостимулирующий (триоксазин, медазепам, клоразепат, оксазепам, тофизепам, клобазам и другие так называемые «дневные» транквилизаторы) и даже тимоаналептический (альпразолам, адиназолам) компонент действия.

Угнетающее действие транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств.

В таблицах 9 и 10 представленны современные классификации транквилизаторов.

Таблица 9 Классификация транквилизаторов по механизму действия, пред-

ложенная Ворониной Т.А. и Середениной С.Б.(2002)

Классификация транквилизаторов по длительности периода полувыведения препарата

1.Длительного действия (период полужизни составляет более 20 часов) - хлордиазепоксид, диазепам, клоразепат, празепам и медазепам;

2.Средней длительности действия (период полужизни - от 5 до

20часов) - лоразепам, бромазепам, оксазепам, альпразолам и др.

3.Короткого действия (период полужизни - менее 5 часов) –

триазолам.

Таблица 10 Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием, предложенная Fleming и Shapiro (1992)

Механизм действия транквилизаторов

По современным представлениям, транквилизирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется через усиление выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с ГАМК-рецепторами. К некоторым участкам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным

– эти участки названы бензодиазепиновыми рецепторами. Воздействие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревожным, антистрессовым, антиагрессивным, гипнотическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием.

В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, которые ответственны за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозначаются как BZ1 и BZ2 (от англ. «benzodiazepine»). Новое поколение транквилизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензодиазепинов). Тем не менее, их действие направлено в основном на BZ1-рецепторы, что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта. Под влиянием транквилизаторов уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и тормозится взаимодействие между этими структурами и корой большого мозга. Большинство препаратов хорошо адсорбируются в желу- дочно-кишечном тракте и достаточно быстро действуют за счет хорошего проникновения через гематоэнцефалический барьер. Метаболизм большинства транквилизаторов проходит в печени.

Клиническое применение транквилизатовров

В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. Многие

из транквилизаторов обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны, в первую очередь при следующих заболеваниях:

•при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции, синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.);

•при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных

ивегетативных проявлений.

В качестве дополнительного средства они используются при следующих расстройствах:

•при психосоматических заболеваниях: (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);

•при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств (повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия);

•при соматической патологии: (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы);

•в анестезиологии и реаниматологии.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2-3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Синдром отмены транквилизаторов:

-Различные признаки желудочно-кишечных расстройств.

-Повышенное потоотделение.

-Тремор, головная боль, сонливость, головокружение.

-Непереносимость резких звуков и запахов.

-Выраженное беспокойство, бессонница, тревога.

-Шум в ушах.

-Деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

-Выраженная продолжительная депрессия.

-Галлюцинаторные расстройства.

-Продолжительный шум в ушах.

-Делириозные состояния.

-Непроизвольные мышечные движения и подергивания.

-Панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов.

-Атипичные тревожные расстройства.

-Вторичные состояния тревоги – панические атаки, агарофобии. Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3-4 ме-

сяцев, особенно в случае использования препаратов короткого дей-

ствия, обязательна постепенная отмена препарата.

Правила назначения бензодиазепинов, предложенные P.

Baumann и С. Calanca (1998)

1.Тщательный отбор пациентов.

2.Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3.Начинать с максимально малой дозы.

4.Если не наблюдается улучшения в течение 4-6 недель, прекратить лечение.

5.При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6.Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7.Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8.Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9.Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависи-

мости.

10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

В таблице 11 представленны обобщенные данные по формам выпуска и дозировкам транвквилизаторов и снотворных.

Таблица 11 Формы выпуска и дозировки транквилизаторов и снотворных

средств

а – Для ускорения действия таблетки иногда принимаются под язык (сублинг-

вально). – Прим. ред.

б – Небензодиазепиновые препараты. – Прим. ред. в – Выпускаются с клидиниум бромидом (Либракс*, Клипоксид*) и амитриптилином (Лимбитрол*, Амиксид**). г – Клоназепам применяется также и как противоэпилептическое средство. – Прим. ред. ☼ – Дневные транквилизаторы. ∆ – Снотворные препараты (гипнотики).

* – Препарат не зарегистрирован в России. ** – Препарат и/или данные добавлены редактором.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ

1.Явления гиперседации - субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие.

2.Миорелаксация - общая слабость, слабость в различных группах мышц.

3.«Поведенческая токсичность» - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков.

4.«Парадоксальные» реакции - усиление возбуждения и агрессивности, нарушения сна.

5.Психическая и физическая зависимость - возникает при длительном применении (6-12 месяцев непрерывного приема).

НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Термин «ноотропы» (греч., noos - мышление, разум; tropos - направление) был предложен в 1972 г., в отношении препарата пирацетам (ноотропил).

Ноотропы – это средства, способные стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации биоэнергетических процессов в нервной клетке; улучшающие работу нейронов, как в норме, так и при действии экстремальных факторов; оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам – гипоксии, травмам, интоксикациям. Способность препаратов этой группы улучшать когнитивные функции позволила называть их как «стимуляторы познавания».

Классификация ноотропов

Препараты, обладающие ноотропным действием, делятся на следующие группы:

1. Собственно ноотропные средства с преобладающим когнитивным действием (истинные ноотропы):

•рацетамовые производные нейрометаболического типа действия (пирацетам, анирацетам, оксирацетам, и др.);

•холинергические средства, влияющие на различные звенья холинергической нейротрансмиссии в мозге: синтез и высвобождение ацетилхолина (холина хлорид, фосфатидилсерин, ацетил-L-карнитин и др.), ингибирование ацетилхолинэстеразы (физостигмин, амиридин, галантамин и др.), связывание с холинорецепторами (оксотреморин, бетанехол);