metodicheskoe_posobie_po_psikhiatrii

диазепины усиливают этот эффект. ГАМКВ-рецептор не регулируется бензодиазепинами. При участии G-белков этот рецептор может сопрягаться с аденилатциклазой (в зависимости от типа ткани - может активизировать или ингибировать этот фермент), а также стимулировать К-каналы и ингибировать Сa-каналы.

Вмеханизме действия целого ряда центральных нейротропных веществ (снотворных, противосудорожных, судорожных и др.) существенную роль играет их агонистическое или антагонистическое взаимодействие с ГАМК-рецепторами.

Вконце 60-х годов ГАМК под названием «Гаммалон» был предложен для применения в качестве лекарственного средства за рубежом, затем – под названием «Аминалон» – в России.

Рис. 3. ГАМК-А-рецептор

ГЛИЦИН

Глици́н (аминоуксусная кислота, аминоэтановая кислота) – простейшая алифатическая аминокислота, единственная аминокислота, не имеющая оптических изомеров. Название глицина происходит от др.-греч. γλυκύς, glycys – сладкий, из-за сладковатого вкуса аминокислоты.

Локализация. В головном мозге большая плотность глициновых рецепторов обнаружена не только в структурах ствола, но и в коре больших полушарий, стриатуме, ядрах гипоталамуса, проводниках от лобной коры к гипоталамусу, мозжечке. Был сделан вывод, что ГАМК и глицин являются равноценными нейротрансмиттерами, обеспечивающими защитное торможение в ЦНС, роль которого возрастает в условиях повышенного выброса глутамата. Ингибирующие свойства глицин проявляет посредством взаимодействия не только с собственными глициновыми рецепторами, но и с рецепторами ГАМК. Вместе с тем, глицин в субмикромолекулярных концентрациях необ-

ходим для нормального функционирования глутаматных NMDAрецепторов. Активация NMDA-рецепторов возможна лишь при условии связывания глицина с их специфическими глициновыми сайтами, т.е. глицин является их коагонистом.

Рецептор. Глициновый рецептор представляет собой пентамер, формирующий Cl-канал.

Фармакологический препарат глицина оказывает седативное (успокаивающее), мягкое транквилизирующее (противотревожное) и слабое антидепрессивное действие, уменьшает чувство тревоги, страха, психоэмоционального напряжения, усиливает действие противосудорожных препаратов, антидепрессантов, антипсихотиков, уменьшает проявления алкогольной и опиатной абстиненции. Обладает некоторыми ноотропными свойствами, улучшает память и ассоциативные процессы.

НЕЙРОМОДУЛЯТОРЫ, КОМЕДИАТОРЫ, НЕЙРОПЕПТИДЫ

Нейропептиды – система химических посредников в головном мозге. Нейропептиды представляют цепочки из аминокислотных остатков (от 2 до 39). Многие из них локализованы в аксонных окончаниях. Молекулы нейроактивных пептидов представляют собой более или мене длинные цепи аминокислот. Предполагается, что вещество, которое служит медиатором в первичных афферентных волокнах в спинном мозге, является нейроактивным пептидом. Некоторые из нейроактивных пептидов представляют собой нейрогормоны, т.е. вещества, которые высвобождаются из нервных клеток, а затем переносятся кровотоком к их мишеням (не являющимся нейронами). К таким пептидам относятся либерины (рилизинг - гормоны), которые действуют на аденогипофиз, антидиуретический гормон (вазопрессин) и окситоцин, которые синтезируются в гипоталамусе и хранятся в нейрогипофизе. Нейропептиды отличаются от ранее идентифицированных медиаторов тем, что они организуют такие сложные явления как память, жажда, половое поведение и др. Например, соматостатин подавляет выделение гормона роста гипофизом, регулирует секрецию инсулина и глюкагона поджелудочной железой и функционирует в качестве медиатора в спинном и головном мозге. Еще одна группа пептидов влияет на активность нейронов не через посредство синапсов, а присутствуя в качестве гормонов, например, эндорфины. Такие пептиды называются нейромодуляторами.

Нейромодуляторы – вещества, не обладающие самостоятельным физиологическим действием, а модифицирующие эффект нейромедиаторов. Действие нейромодуляторов имеет тонический характер – медленное развитие и большую продолжительность действия. Проис-

хождение – не обязательно нейронное, например, глия может синтезировать ряд нейромодуляторов. Действие не инициируется нервным импульсом и не всегда сопряжено с эффектом медиатора.

Мишени: не только рецепторы на постсинаптической мембране, а разные участки нейрона, в том числе и внутриклеточные.

Комедиаторы – это сопутствующие синаптические посредники, характеризующиеся, прежде всего, совместной локализацией, совместным высвобождением и общей клеткой-мишенью. Под совместной локализацией понимается синтез и депонирование медиаторов в одном и том же нейроне, их происхождение в одних и тех же пресинаптических окончаниях, но не обязательно в одних и тех же пузырьках. Под совместным высвобождением понимается экзоцитоз двух (и более) медиаторов, в результате одной и той же активации пресинаптического окончания, под которым в данном случае подразумевается не одиночный пресинаптический потенциал действия, а разряд потенциалов действия с одной и той же частотой.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Выяснение этапов синаптической передачи пролило свет на спо-

соб действия психотропных препаратов.

Некоторые из них действуют либо усиливая, либо ослабляя высвобождение данного медиатора из аксонных окончаний. Например, под действием сильного стимулятора амфетамина в мозге из нервного окончания выделяется дофамин – медиатор, связанный с системами бодрствования и удовольствия.

Многие психотропные препараты действуют на уровне постсинаптических рецепторов, имитируя естественные медиаторы. Например, многие галлюциногены сходны по своей структуре с истинными медиаторами: мескалин похож на норадреналин и дофамин (бензольное кольцо), а ЛСД и псилоцибин сходны с серотонином (индольное кольцо).

Психофармакологические препараты могут избирательно воздействовать на те или иные серотонинергические, гистаминергические, дофаминэргические, адренергические и рецепторы других типов.

Психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, ионными каналами, системами нейротрансмиттеров и внутриклеточных мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата нейромедиатора, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов. В последние годы в литературе находится все больше подтверждений, что межмедиаторное взаимодействие в ЦНС ча-

стично реализуется несинаптическим путём. Этот новый нейротрансмиттерный механизм получил название объёмной передачи.

Препарат может быть агонистом (стимулятором) или антагонистом (блокатором) для своего рецептора (например, дофаминового).

Некоторые лекарственные средства повышают или угнетают активность специфических ферментов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ипраниазд, воклобемид), препятствующие разрушению моноаминов, вызывают антидепрессивный эффект.

Связь «доза-эффект». Обычно показатель «доза-эффект» представляет собой не простое арифметическое отношение и может графически выражаться по-разному: линейно, изогнутой вверх либо вниз кривой, сигмоидальной линией. Лекарство может иметь не одну, а несколько кривых отношения «доза-эффект» для его различных сторон действия.

Терапевтический индекс – показатель, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтически эффективной дозе (ЛД50/ТЭД50). Чем он выше, тем безопаснее лекарственное средство.

Терапевтическая широта лекарственного средства рассматривается как отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе. Чем выше у препарата величина этого соотношения, тем реже при его приёме развиваются побочные эффекты (нежелательные лекарственные реакции) и больше возможностей подобрать оптимальную терапевтическую дозу.

Терапевтический диапазон («коридор безопасности», «терапевтическое окно») – интервал дозировок (концентраций) от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочного действия лекарства.

Каждый больной может по отношению к препарату быть гипореактивным (слабочувствительным), гиперреактивным (сверхчувствительным) или иметь нормальную реактивность. Например, одному больному требуется для лечения 1 мг галоперидола в день, другим 100, но для большинства оптимальной считается доза 10 мг в день.

Идиосинкразическая реакция – нетипичный ответ на препарат.

Например, для некоторых отдельных пациентов транквилизатор (седуксен\реланиум) не успокаивает, а наоборот – вызывает ажитацию.

Снижение реакции на препарат, который принимается длительно, называется толерантностью. Развитие толерантности может быть связано с появлением физической зависимости от препарата, которую можно охарактеризовать, как необходимость продолжать введение препарата, чтобы предотвратить появление симптомов абстиненции. Эти явления наиболее характерны для транквилизаторов, психостимуляторов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Общий режим лечения психофармакологическими средствами во многом определяется особенностями их обмена в организме больного и фармакокинетическими параметрами. К последним относятся всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция. Они определяют условия приема препарата и его дозирование. При приеме лекарства внутрь всасывание осуществляется в желудке и (или) в кишечнике. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы препарата (липофильности или липофобности, которые определяют проникновение лекарственных средств через клеточные мембраны), концентрации действующего вещества, состояния среды, в которой происходит растворение (кислотность желудочного и кишечного сока), а также от перистальтики кишечника, состояния и площади поверхности всасывания.

При внутримышечном введении препарат всасывается значительно быстрее, однако, если вещество связано со специальным носителем (часто с липофильным компонентом), то оно поступает в кровь постепенно в течение нескольких часов, дней и даже недель, обеспечивая поддержание одной и той же концентрации. На этом принципе основан эффект депонирования активного начала психофармакологических средств и лечения депо-препаратами. Наиболее быстро препарат попадает в кровяное русло при внутривенном струйном и капельном введении. При этом, однако, повышается вероятность неожиданных побочных эффектов.

В некоторых случаях способ введения препарата несколько меняет характер его клинического действия.

Лекарственные вещества могут свободно растворяться в плазме (например, ионы лития) либо связываться с белками или клеточными элементами.

Связывание с белками крови и тканей. Многие лекарственные вещества обладают выраженным физико-химическим сродством к различным белкам плазмы крови, прежде всего к альбумину. Связывание лекарственных веществ с белками плазмы приводит к снижению их концентрации в тканях и месте действия. Вещество, находящееся в комплексе с белком, лишено специфической активности. Свободная и связанная части лекарственного средства находятся в состоянии динамического равновесия.

Нарушение связывания лекарственных веществ наблюдается при снижении концентрации альбуминов в крови (гипоальбуминемия) и связывающей способности белков крови при некоторых заболеваниях печени и почек. Даже снижение уровня альбуминов в крови до 30 г/л

(в норме 33-55 г/л) может привести к значительному повышению содержания свободной фракции препарата фенитоин.

Распределение лекарственного средства в мозге регулируется проницаемостью гематоэнцефалического барьера, мозговым кровотоком и сродством вещества к рецепторам нервных клеток. Показатель распределения вещества в мозговой ткани ухудшается при слишком плотном связывании его с белками крови, улучшается при усилении мозгового кровотока и высокой аффинности (сродстве) того или иного вещества к рецепторам. В последнем случае речь идет об избирательном распределении, ибо лекарственные вещества связываются с определенным типом рецепторов.

Показатели распределения препарата и его метаболитов в организме зависят от пола, возраста и соматического состояния больного.

Метаболизм (биотрансформация лекарственных средств) –

комплекс физико-химических и биохимических превращений лекарственных средств, в процессе которых образуются водорастворимые вещества (метаболиты), которые легче выводятся из организма.

Существует четыре основных пути биотрансформации лекарственных веществ в организме – окисление, восстановление, гидролиз и связывание (конъюгация). В этих процессах большую роль играет активность печеночных ферментов. Образующиеся метаболиты могут быть биологически активными и неактивными. У некоторых психотропных средств активные метаболиты в большей степени обеспечивают терапевтический эффект, нежели исходное вещество. Выделение метаболитов происходит с желчью, калом, мочой и значительно в меньшем количестве с потом, слюной, слезами, грудным молоком.

Скорость метаболизма зависит от многих факторов, в том числе генетических, и значительно варьирует у разных больных. Существуют так называемые быстрые и медленные метаболизеры. В связи с этим скорость обмена амитриптилина может варьировать от 6 до 30 ч. Скорость метаболизма у отдельных индивидуумов подвергается некоторым колебаниям в зависимости от состояния организма, времени суток и других причин, однако в целом индивидуальные особенности обмена веществ достаточно стабильны.

Метаболизм и выведение препарата из организма имеют 4 основных параметра: пик концентрации, период полужизни, эффект первичного печеночного прохода, клиренс.

Пик концентрации определяется преимущественно способом введения препарата. Период полжизни – это время, за которое метаболизируется половина введенного вещества (считая от пика концентрации).

Период полужизни препарата обусловливает кратность его приема в течение суток.

Важный фармакокинетический параметр – стабильная концентрация. Обычно время достижения стабильной концентрации совпадает со временем появления признаков терапевтического эффекта. Расчет времени стабильной концентрации производится следующим образом: если препарат дается повторно через интервалы времени, меньшие, чем период его полужизни, то стабильная концентрация достигается по истечении времени, равного пятикратному периоду полувыведения.

Первичный печеночный проход – это начальный этап метабо-

лизма препарата при его прохождении через портальную вену и систему кровоснабжения печени, т.е. до попадания в большой круг кровообращения.

В результате этого обычно снижается количество неметаболизированного (исходного) препарата, поступающего в мозг. В большинстве случаев метаболиты лекарственных средств менее биологически активны и менее токсичны, чем исходные соединения. Однако биотрансформация некоторых веществ приводит к образованию метаболитов, более активных по сравнению с введенными в организм веществами.

Все лекарственные средства, вводимые внутрь, до поступления в системный кровоток проходят через печень, поэтому их разделяют на две группы – с высоким и с низким печеночным клиренсом (ско-

рость переработки в печени). Для лекарственных веществ первой группы характерна высокая степень экстракции гепатоцитами из крови. Способность печени метаболизировать эти препараты зависит от скорости кровотока. Печеночный клиренс лекарственных веществ второй группы зависит не от скорости кровотока, а от емкости ферментативных систем печени, метаболизирующих данные препараты.

Большинство психотропных препаратов метаболизируются в печени посредством процесса, называемого первой фазой метабо-

лизма. Этот тип метаболизма осуществляется группой печеночных ферментов, называемых смешаной оксидазной системой цитохрома

P450. Ферменты системы цитохрома P-450 разлагают препарат на водорастворимые метаболиты, которые затем более легко экскретируются в мочу и выводятся из организма. Вторая фаза метаболизма осуществляется другой группой печеночных ферментов. Данная система ферментов приводит, главным образом, к связыванию препаратов с глюкуроновой кислотой, что позволяет им также экскретироваться с мочой.

Роль метаболизма в межлекарственных взаимодействиях.

Клинически важным является взаимодействие между антиконвульсантами, ламотриджином и вальпроевой кислотой. При совместном использовании данных препаратов, вальпроевая кислота ингибирует фазу конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к снижению скорости выведения из организма (клиренса) ламотриджина на 50% и значительному удлинению его периода полураспада. Подобное влияние на фармакокинетические характеристики ламотриджина может значительно повышать его уровень в крови, и, следовательно, выраженность побочных эффектов (наиболее существенный – повышение риска развития токсико-аллергической реакции на препарат, например, синдрома Стивена–Джонсона).

Распределение психотропных препаратов в организме, в частности в головном мозге, зависит от состояния гематоэнцефалического барьера, регионарного мозгового кровотока и тропности лекарственного вещества к рецепторам головного мозга. Психотропные препараты достаточно хорошо растворяются в жирах, имеют большой объем распределения, и их концентрация в тканях может превышать концентрацию в плазме крови в 10-1000 раз. Кроме того, распределение лекарства может зависеть от возраста пациента, его пола, общего соматического состояния.

Роль в межлекарственных взаимодействиях. При назначении нескольких препаратов следует учитывать то, что один препарат может влиять на объем распределения другого. Если пациент принимает препарат (например, варфарин), обладающий высокой связываемостью с протеинами, и при этом ему назначается другой препарат, имеющий подобное свойство (например, вальпроевая кислота или карбамазепин), то они будут конкурировать за места связывания с альбуминами. Это может привести к повышению уровня несвязанных активных компонентов одного из препаратов в крови. Если препаратом, освободившимся от мест связывания с протеинами в данном взаимодействии, окажется варфарин, у пациента снижается свертываемость крови и повышается риск кровотечений.

Выведение (экскреция) продуктов метаболизма психотропных препаратов, в основном, происходит с мочой, желчью, фекалиями. Дополнительными путями выведения являются выделение с потом, слюной, через слезные и молочные железы. Лекарственные препараты выводятся с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Фильтруется только та часть препарата, которая находится в свободном состоянии. При прохождении через канальцы часть лекарственного вещества реабсорбируется и возвращается в плазму крови. При почечной недостаточности клубочковая фильтрация сни-

жается, и выведение различных препаратов нарушается, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозу препаратов, которые выводятся с мочой, при прогрессировании уремии следует снизить. Из печени лекарственные вещества выводятся в виде метаболитов или в неизмененном виде. В дальнейшем лекарственные препараты или их метаболиты выводятся из организма с калом. Под влиянием ферментов желудочно-кишечного тракта или бактериальной микрофлоры они могут превращаться в другие соединения, которые реабсорбируются и вновь доставляются в печень, где претерпевают новый цикл метаболических превращений. Степень выведения лекарственных веществ с желчью особенно важно учитывать при лечении больных с печеночной недостаточностью, а также воспалительными заболеваниями желчных путей.

Многие лекарственные вещества могут выводиться с грудным молоком. Как правило, концентрация лекарственных средств в молоке матери слишком мала для того, чтобы оказать действие на новорожденного. Однако в некоторых случаях количество поглощаемого с молоком лекарственного средства может представлять опасность для ребенка. Сведений о безопасности для новорожденных многих лекарственных средств не имеется, поэтому фармакотерапию у кормящих женщин следует проводить крайне осторожно.

Клиренс – это количество вещества, выведенного в единицу времени. При отдельных заболеваниях или под влиянием некоторых лекарственных средств клиренс может уменьшаться, что приводит к кумуляции психотропного средства и увеличению его концентрации в крови (вплоть до токсической).

Фармакогенетика – исследует генетические детерминанты особенностей метаболизма лекарственных средств. Разная выраженность фармакотерапевтического ответа у отдельных пациентов обусловлена индивидуальной чувствительностью, причиной которой в первую очередь являются генетические особенности организма. Полиморфизм генов, кодирующих молекулы-мищени лекарственных средств (рецепторы, ферменты, ионные каналы и др.), и генов, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы, лежат в основе индивидуальной чувствительности к фармакологическому ответу на конкретный фармакологический препарат.

На первую фазу печеночного метаболизма влияет генетический полиморфизм изоферментов. Например, в некоторых расовых группах повышена вероятность того, что препарат, в метаболизме которого участвует изофермент системы цитохром P450 и 2D6 будет метаболизироваться плохо. Обнаружено, что у 5–10% представителей кавказского региона, а также у 1–3% представителей азиатского региона

и афроамериканцев имеет место генетический полиморфизм данного изофермента. Клинически это означает, что при назначении индивиду препаратов (субстратов), метаболизм которых связан с этими ферментами, у него может развиться повышение уровня данных препаратов с соответствующими клиническими последствиями (повышение терапевтических или побочных эффектов и токсичности). 7-10% людей белой расы являются «слабыми метаболизаторами» из-за врожденной недостаточности изоэнзимов системы цитохром-450. В результате концентрации препаратов в их крови выше ожидавшихся при назначении обычных доз. С другой стороны, около 1% представителей белой расы, напротив, очень быстро метаболизируют психотропные средства. У них очень трудно достигнуть терапевтических концентраций в плазме крови.

В зависимости от скорости метаболизма лекарственных препаратов выделяют следующие группы людей:

•Активные метаболизаторы – люди, у которых активность ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, не изменена (большинство населения).

•Медленные метаболизаторы – носители мутаций генов кон-

кретного фермента, участвующего в метаболизме лекарственного препарата. Эти мутации приводят к синтезу «дефектного» фермента (с низкой активностью) либо полному прекращению его синтеза. Медленный метаболизм приводит к кумуляции препарата в организме

иразвитию из-за этого нежелательных лекарственных реакций (побочного действия). Следовательно, пациентам этой группы лекарственные средства следует назначать в меньших дозировках.

•Быстрые или сверхактивные метаболизаторы – носители мутантных генов, приводящих к синтезу ферментов метаболизма с высокой активностью, что вызывает быстрое снижение концентрации лекарственного препарата в плазме крови. Из этого следует, что для пациентов этой группы назначаемая дозировка лекарственного препарата должна быть выше средней терапевтической дозы.