ESC_Обморок_2009

52

Мнение группы авторов этого руководства состоит в том, что взаимосвязанные структурированные пути помощи, установленные или в пределах единственного центра обморока или как многоцентровое обслуживание, оптимальны для качественного предоставления помощи. Кроме того, может быть достигнуто значительное улучшение диагностических результатов и рентабельности (то есть стоимости достоверного диагноза).

5.3.1 Существующие модели лечения обморока (T-LOC) в отделении

Модели оказания помощи изменяются от простого универсального центра обморока ‘one site–one stop’ к более широкой многоцентровой помощи со многими специалистами, вовлеченными в лечение обморока.

Модель Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS), принятая Ньюкасльской группой – это быстрая доставка, мультидисциплинарный подход, основанный на стандартизированных алгоритмах,211 направленых на обморок и падения у взрослых всех возрастов, но с дополнением специфической экспертизы в оценке пациентов старшего возраста с другими сопутствующими проблемами. Существует быстрый путь оценки для стационарных больных и для больных, доставленных скорой помощью, с насколько возможно полным обследованием при начальной оценке. FASS содержит полный диапазон наклонного тестирования, аускультативное мониторирование АД, и оборудование суточного мониторирования, так же как и физиотерапию, трудотерапию, и специалистов медсестер. Все пациенты подлежат детальной начальной

оценке общим врачом, гериартром или терапевтом с экспертизой падений и обморока, и затем также лечению в Центре или направлению к коллегам, связанных с Центром, по невралогии, нейрофизиологии, кардиологии или ЛОР-хирургии, в зависимости от симптомов и результатов начальной оценки. Эта группа показала существенную экономию затрат больницы. Экономия была приписана комбинации факторов, уменьшающих частоту повторной госпитализации, быстрой госпитализации в день случая скорой помощью и районными врачами, и уменьшенной частоты случаев из-за эффективных целевых стратегий лечения обморока и падений.64

Манчестерский опыт включает модель T-LOC Facility, в которой кардиологи (с уклоном в обморок) и невропатологи (с уклоном в эпилепсию) использовали мультидисциплинарные средства для всесторонней оценки T-LOC со специальным акцентом на дифференциальный диагноз между обмороком, эпилепсией и психогенными эпизодами.212

Рандомизированное единственное центровое исследование213 показало, что Syncope Observation Unit (отделение обморока) в ED с соответствующими ресурсами и мультидисциплинарным сотрудничеством улучшает диагностические результаты, уменьшает госпитализацию и помогает достичь благоприятного долгосрочного результата выживаемости и повторения обморока. После начальной оценки пациенты подвергались телеметрии до 6 часов, ежечасной оценке жизненно важных признаков и ортостатического АД, и эхокардиографии для пациентов с ненормальными ЭКГ или сердечно-сосудистым обследованием. Наклонное тестирование, массаж каротидного синуса и консультации электрофизиолога были доступны для врачей ED. После полной оценки в отделении обморока должно быть назначено амбулаторное наблюдение, если пациент не госпитализирован.

Модель, принятая в некоторых итальянских больницах, - функциональное отделение лечения обморока, - которым управляют кардиологи из департамента кардиологии с обученным персоналом. Пациенты, поступающие в отделение обморока, имеют преимущественный доступ ко всем вмдам помощи в пределах департамента, включая поступление в отдление интенсивной терапии. Пациенты направляются в отделение обморока по скорой помощи и из стационарных или амбулаторных клиник, но персонал отделения обычно не вовлекается в начальную оценку пациента. В исследовании Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) 232,131 выполнение этой практики было облегчено программным обеспечением принятия решения, основанным на Руководящих принципах ESC, которые обучали врача оценке обморока и управлению лечением. В 19 итальянских больница исследователи показали, что 78% субъектов исследования придерживались основанной на директиве оценки, что привело к более низкой частоте госпитализации (39% против 47%), укорочению пребывания в больнице (7.2 5.7 против 8.1 5.9 дней), и уменьшению тестов, выполненных у пациентов (медиана 2.6% против 3.4), чем в историческом контроле. У большинства стандартизированных-по-помощи пациентов был диагноз рефлекторного (65% против 46%) и ортостатического обморока (10% против 6%). Средняя стоимость для пациента и средняя стоимость для диагностики были на 19% и на 29% ниже в группе стандартизированной-помощи.

5.3.2 Предлагаемая модель

Модель предоставления помощи должна быть самой соответствующей для существующей практики и ресурсов. Направление источников, степень скрининга до представления в средств, и имеющийся возраст, представляют проблемы, которые влияют на модель предоставления помощи.

Направление на лечение может исходить непосредственно от семейных врачей, ED, стационарных отделений больницы или после начального скрининга и стратификации риска (Рисунок 7, Таблица 10). Обычно, половина пациентов с T-LOC направляются в отделение обморока для диагностики и/или терапии.32,131

Цели

Лечение любого обморока (T-LOC) нацелено на достижение следующих целей:

Обеспечение современной, основанной на руководящих принципах, оценки симптомных пациентов, чтобы стратифицировать риск, затем получить точный этиологический диагноз и оценить прогноз.

Врач (и), отвечающий за лечение обморока, ведет процесс всестороннего управления от упомянутого выше до терапии, и, в случае необходимости, проводит дальнейшее наблюдение. Он выполняет основные лабораторные тесты и обеспечивают первоочердной доступ на госпитализацию, диагностические тесты и терапевтические процедуры.

Уменьшение госпитализации. Большинство пациентов может быть исследовано как амбулаторные больные или в дневном стационаре.

53

Установление стандартов для клинического приоритета в приверженности рекомендациям при обмороке.

Уровень профессиональной квалификации для отделения обморока. Неуместна догматика при обучении персонала,

ответственного за лечение обморока. В начале обучения объем квалификации будет зависеть от специальности врача, работающего в отделении. Кардиологи (с уклоном в кардиостимуляцию и электрофизиологию), невропатологи (с уклоном в вегетативные нарушения и эпилепсию), общие врачи, терапевты, и гериатры (с уклоном в возрастную

кардиологию и падения) лечат обморок без данных о преобладании любой модели. Если направление на лечение исходит непосредственно от населения и/или от ED, требуются более широкие профессиональные навыки. Являются подходящими опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины, дополнительно психиатрия и клиническая психология. Медицинское ядро и поддерживащий персонал должно быть вовлечены все время или большую часть времени в процесс работы отделения и взаимодействовать с другими сотрудниками в пределах больницы.

Оборудование

Основное оборудование для отделения обморока включает: регистраторы ЭКГ, мониторы АД, наклонный стол, внешние и имплантируемые ЭКГ мониторные системы, 24 часовые мониторы АД и тестирование автономных функций. Обслуживание пациентов должно иметь преимущественный доступ к эхокардиографии, EPS, коронарной ангиографии, нагрузочным тестам, и, когда необходимо, КТ, МРТ и электроэнцефалографии. Пациенты должны иметь преимущественный доступ к госпитализации для специализированных терапевтических процедур: имплантация пейсмекера и дефибриллятора, катетерная аблация и т.д.

Ключевые пункты для стандартизированной помощи:

Взаимосвязанные структурированные пути помощи – оказание помощи любому в единственном центре обморока или, как более многогранное обслуживании – рекомендуется общая оценка пациентов с T-LOC (подозреваемый обморок).

Направление может быть непосредственно от: семейных врачей, ED, острые стационарные больные больницы, общественных институтов.

Цели: непрерывная помощь пациенту, уменьшить несоответствующие госпитализации, и установить стандарты клинических приоритетов.

Опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины являются подходящими.