ESC_Обморок_2009

21

повторения непрерывно ослабляет качество жизни. Хотя качество жизни обычно улучшается со временем, оно остается плохим, особенно в старшем возрасте из-за повторных обмороков и более высокой сопутствующей заболеваемости.60

1.6 Экономические проблемы

Лечение обморока дорого по ряду причин:

(1) Поскольку обморок является очень частым в общей популяции, это неизбежно приводит к высоким прямым клиническим

и косвенным социальным затратам. Приблизительно 1% направлений в ED приходится на обморок; из них приблизительно 40% были госпитализированы.30,31,33,61 В большом исследовании32 среднее пребывание в больнице составляло 5.5 дней

(межквартильный размах 3–9). Затраты на госпитализацию составляет > 75% от общих затрат.62 – 64

(2) Широкий диапазон состояний может вызвать обморок. Следовательно, без строгой приверженности изданным руководящим принципам лечения оценка пациентов с обмороком, оказалось, была неэффективна. Отсутствие золотого стандарта клинического теста, способного обеспечить определенный легкий и дешевый диагноз, и широко распространенное несоответствующее использование многократных, но неэффективных диагностических тестов (‘из пушки по воробъям’) приводят к злоупотреблению медицинскими ресурсами и увеличению затрат. Последовательным хорошо определенным стандартизированным путем помощи может быть достигнуто значительное улучшение диагностических результатов и рентабельности (то есть, стоимость подтвержденного диагноза)(см. раздел 5.3).

Хотя сравнение затрат между различными исследованиями является трудным, вследствие различий в методах вычисления и между системами здравоохранения в различных странах, вообще считается, что стоимость лечения обморока высока. В США полные ежегодные затраты, связанные с обмороком, полученные из базы данных медицинской помощи, были 2.4 миллиарда US$, со средней стоимостью 5400US$ за госпитализацию.65 В Великобритании,63 полная стоимость на пациента была 611 £, с 74% затрат, приписанных пребыванию в больнице. Стоимость диагноза пациентов, поступивших в больницу, составляла 1080 £. В мультицентровом исследовании, выполненном в Италии,64 были сравнены 929 пациентов, оцененных согласно обычной практике, с 725 пациентами, оцененными посредством стандартизированного, основанного на руководящих принципах, подхода. В группе обычной практики стоимость при постановке диагноза была E1753 2326 на пациента; и увеличилась к E3506 2729 для госпитализированных пациентов. При сравнении с группой обычной помощи в группе стандартизированной помощи частота госпитализации была на 17% ниже, было на 24% меньше тестов, и на 11% более короткое пребывание в больнице. Как следствие, средняя стоимость при постановке диагноза была на 29% ниже (E1240 521 P = 0.0001).

Часть 2. Начальная оценка, диагноз и стратификация риска

2.1 Начальная оценка

Начальная оценка пациента с T-LOC состоит из тщательно собранного анамнеза, осмотра, включая ортостатическое измерение АД и электрокардиограмму (ЭКГ). Основываясь на этих результатах, могут быть выполнены дополнительные исследования:

*CSM у пациентов > 40 лет.

*Эхокардиография, когда есть предыдущая известная сердечная болезнь или данные, наводящие на размышления об органической сердечной болезни или вторичном обмороке из-за сердечно-сосудистой причины.

*Непосредственное мониторирование ЭКГ, когда есть подозрение на аритмический обморок.

*Ортостатическая проба («лежать – встать» ортостатический тест и/или тест с наклоном), когда обморок связан с вставанием или есть подозрение в рефлекторном механизме.

*Другие менее определенные тесты, такие как неврологическая оценка или анализы крови показаны только тогда, когда есть подозрение в несинкопальном T-LOC.

Начальная оценка должна ответить на три ключевых вопроса:

(1)Это синкопальный эпизод или нет?

(2)Был ли определен этиологический диагноз?

(3)Есть данные о высоком риске сердечно-сосудистых событий или смерти?

2.1.1 Диагноз обморока

Дифференцирование между обмороком и несинкопальными состояниями с кажущейся или реальной T-LOC может быть достигнуто в большинстве случаев посредством детального клинического анамнеза,66 – 68, но иногда может быть чрезвычайно трудным.

На следующие вопросы нужно ответить:

*LOC была полной?

*Была ли LOC транзиторной с быстрым началом и короткой продолжительности?

*Восстановился ли пациента спонтанно, полностью и без осложнений?

*Есть потеря постурального тонуса?

22

Если ответы на эти вопросы положительны, у эпизода есть высокая вероятность того, чтобы быть обмороком. Если один или больше ответов эти вопросы отрицательны, надо исключить другие формы LOC прежде, чем продолжить оценку обморока.

2.1.2 Этиологический диагноз

Начальная оценка в состоянии определить причину обморока у 23-50% пациентов.33,69 Таблица 9 перечисляет некоторые самые важные вопросы, на которые должен ответить клинический анамнез. Есть некоторые данные в анамнезе, осмотре или ЭКГ, которые могут быть рассмотрены при диагностике причины обморока, прекращена дальнейшая оценка и назначено лечение.

Во многих других ситуациях результаты начальной оценки не позволяют установить диагноз, но предполагают некоторые причины (Таблица 10). В этих случаях обычно необходимо дополнительное тестирование.

Таблица 9. Важные особенности анамнеза.

Вопросы о точных обстоятельствах, предшествующих приступу

*Положеие (лежа, сидя или стоя)

*Активность (в покое, изменения при вставании, при нагрузке или после нагрузки, при мочеиспускании или сразу после него, дефекации, кашле или глотании)

*Предрасполагающие факторы (например, тесное или жаркое помещение, долгое стояние, период после еды) и провоцирующие факторы (например, испуг, сильная боль, движение шеей).

Вопросы о начале приступа

*Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, озноб, потливость, аура, боль в шее или плечах, туман в глазах, головокружения

*Сердцебиения

Вопросы о приступе (очевидцам)

* Путь падения (быстрый, падение на колени), цвет кожи (бледные, цианоз, отечность), продолжительность потери сознания, тип дыхания (храп), судороги (тонические, клонические, тонико-клонические, минимальный миоклонус или автоматизм), продолжительность судорог, начало судорог по отношению к падению, прикус языка

Вопросы о конце приступа

* Тошнота, рвота, потливость, чувство холода (озноб), спутанность сознания, мышечная боль, цвет кожи, травмы, боль в грудной клетке, сердцебиения, непроизвольные мочеиспускание или дефекация

Второстепенные вопросы

*Семейный анамнез внезапной смерти, врожденные аритмогенные болезни сердца или обмороки

*Предыдущие сердечные болезни

*Неврологический анамнез (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия)

*Метаболические нарушения (диабет и пр.)

*Медикаменты (антигипертензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, диуретики и удлиняющие QT препараты) или другие вещества, включая алкоголь

*В случае повторного обморока, дополнительная информация, такая как время после первого обморочного эпизода и число приступов.

аКласс рекомендаций bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; НПГ = ножка пучка Гиса; ЭКГ = электрокардиограмма;

ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; ОГ = ортостатическая гипотензия: НЖТ = наджелудочковая тахикардия: VVS = вазовагальный обморок: ЖТ = желудочковая тахикардия.

24

Таблица 10. Клинические особенности, которые могут помочь в диагнозе при начальной оценке

Нейро-обусловленный обморок

*Отсутствие сердечной болезни

*Длительный анамнез повторного обморока

*После внезапных неожиданных неприятных зрительные, слуховые, обонятельные или болевых раздражителей

*Длительное стояние или тесное, жаркое место

*Тошнота, рвота ассоциированные с обмороком

*Во время еды или после еды

*При повороте шеи или давлении на каротидный синус (как опухоли, бритье, тугой воротник)

*После усилия (напряжения)

Обморок из-за ОГ

*После вставания

*Временная связь с началом приема или изменением дозы вазодепрессивных препаратов, вызывающих гипотензию

*Продолжительное стояние особенно в тесном, жарком месте

*При вегетативной нейропатии или паркинсонизме

*Стояние после нагрузки

Кардио-сосудистый обморок:

*Наличие определенной органической болезни сердца

*Семейный анамнез внезапной смерти или "channelopathy" (патология ионных каналов)

*При нагрузке или лежа

*Патологическая ЭКГ

*Внезапное впервые возникшее сердцебиение при обмороке

*ЭКГ данные предполагающие аритмический обморок:

-Бифасцикулярный блок (определяемый как БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой передней или левой задней фасцикулярной блокадой)

- Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность QRS 0,12 с)

-Мобитц I АВ блокада второй степени

-Безсимптомная неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм), синоатриальная блокада или синусовая пауза > 3 сек при отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов

-Непостоянная ЖТ

-Синдром предвозбуждения (WPW)

-Удлиненный или укороченный QT интервал

-Ранняя реполяризация

-БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

-Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон зубцы и поздние желудочковые потенциалы, наводящие на мысль об ARVC

-Q зубцы подозрительные на инфаркт миокарда

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; АВ = атриовентрикулярная;

БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса, БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; ОГ = ортостатическая гипотензия; ЖТ = желудочковая тахикардия.

2.1.3 Стратификация риска

Когда причина обморока остается сомнительной после начальной оценки, следующий шаг должен оценить риск главных сердечно-сосудистых событий или SCD. Рисунок 7 показывает диагностическую блок-схему, которая применяется у таких пациентов.

Главные особенности высокого риска, в соответствии с недавними руководящими принципами по SCD и кардиостимуляции,70 – 73 перечислены в Таблице 11.

25

Рисунок 7. Диагностическая схема у пациентов с подозрением на T-LOC. ЭКГ = электрокардиограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

Таблица 11. Стратификация риска

Критерии краткосрочного высокого риска, которые требуют незамедлительной госпитализации или интенсивной оценки

Тяжелая органическая болезнь сердца или болезнь коронарной артерии (сердечная недостаточность, низкая ФВ ЛЖ, или предшествовавший инфаркт миокарда)

Клинические или ЭКГ особенности, указывающие на аритмический обморок

*Обморок при напряжении или в положении лежа *Сердцебиение во время обморока

*Семейный анамнез SCD *Непостоянная ЖТ

*Бифасцикулярная блокада (БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой передней или левой задней фасцикулярной блокадой) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с продолжительностью QRS > 120 мс

*Неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм) или синоатриальная блокада в отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов или физических тренировок

*Предвозбуждение комплекса QRS (синдром WPW)

*Удлиненный или укороченный интервал QT

*БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

*Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон волны и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на ARVC

Важные сопутствующие заболевания

*Тяжелая анемия

*Электролитные нарушения

AVRC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия;

увм = удары в минуту; БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; SCD = внезапная сердечная смерть; ЖТ = желудочковая тахикардия

Давно замечено, что давление на участке раздвоения общей сонной артерии приводит к замедлению ЧСС и снижению АД. У некоторых людей этот рефлекс, вызванный CSM, приводит к патологическому ответу. Желудочковая пауза, продолжающаяся > 3 c и/или падение систолического АД > 50 мм рт.ст. определяют гиперчувствительность каротидного синуса (CSH). Когда это связано со спонтанным обмороком, CSH определяет CSS. О точной методике и результатах CSM сообщают в предыдущих руководящих принципах по обмороку.1 Диагноз CSS требует воспроизведения спонтанных симптомов в течение 10 с последовательно правого и левого CSM, выполненного лежа на спине и стоя вертикально при

непрерывном контроле ЧСС и периодическом измерении АД, что позволяет лучше оценить вазодепрессорный компонент.74 У 30% пациентов патологический рефлекс присутствует только в вертикальном положении. Надо подчеркнуть, что CSH

часто встречается у старших лиц мужского пола,8 но пациенты с CSS более редки.75 CSS бывает исключительно редко у Пациентов < 40 лет.74

Отношение между ненормальным ответом на CSM и обмороком это важный момент, который был изучен двумя различными методами. Первым было пред-пост сравнение частоты повторения обморока после стимуляции. Нерандомизированные исследования показали меньше повторных обмороков при наблюдении имплантированных пациентов, чем у пациентов без стимуляции, и эти результаты были подтверждены двумя рандомизированными

исследованиями.76,77 Второй метод проанализировал возникновение эпизодов асистолии, зарегистрированных у пациентов с имлантированным устройством с кардиоингибиторным ответот на CSM. В двух исследованиях, которые использовали эту методологию, регистрация длительных пауз была очень частой.78,79 Эти результаты предполагают, что положительный ответ на CSM у пациентов с обмороком высоко прогнозирует возникновение спонтанных эпизодов

асистолии.

Главными осложнениями CSM являются неврологические. Объединение данных трех исследований,74,80,81 в которых было проанализировано 7319 пациентов, неврологические осложнения наблюдались у 21 (0.29%). CSM не должен применяться у пациентов с предыдущей TIA, инсультом на протяжении 3 месяцев, или с каротидными шумами, кроме

случаев, если каротидное доплеровское исследование исключает значительный стеноз.80

28

2.2.2 Ортостатическая проба

Изменение из положения лежа на спине в вертикальное положения приводит к смещению крови из грудной клетки в нижние конечности, что приводит к уменьшению венозного возврата и СВ. В отсутствие компенсаторных механизмов снижение АД может привести к обмороку.82

В настоящее время, есть два различных метода для оценки ответа при изменении положения от лежа на спине до вертикального11 (Таблица 5).

Первый - ‘активное вставание’, при котором пациенты встают активно из положения лежа на спине в вертикальное, и второй – наклон головной части до 60 или 70 .

2.2.2.1 Активное вставание

Этот тест используется для диагностики различных типов ортостатической интолерантности; см. раздел 1.2.2.2 и Таблицу

5.

Сфигмоманометр подходит для рутинного клинического тестирования из-за его доступности и простоты. Автоматические ручно-манжеточные устройства, поскольку они запрограммированы, чтобы повторить и подтвердить измерения, когда зарегистрированы несоответствующие величины, могут быть неудобны при быстром падении АД при ОГ. При использовании сфигмоманометра не могут быть получены больше чем четыре измерения в минуту без венозной обструкции в руке. Когда требуются более частые величины, может использоваться непрерывное аускультаьтивное неинвазивное измерение АД.

2.2.2.2 Наклонное тестирование

Основы

Наклонное тестирование позволяет воспроизвести нейрообусловленный рефлекс в лабораторных условиях. Депонирование крови и уменьшение венозного возврата из-за ортостатического стресса и иммобилизации запускают рефлекс. Финальный эффект, гипотензия и обычно сопутствующее замедление ЧСС, связанное с уменьшенной способностью к вазоконстрикции, сопровождаемой симпатическим исключением и повышенной вагальной активностью. Клиническая ситуация, соответствующая наклонному тестированию, - это рефлекторный обморок, вызванный длительным

стоянием. Однако, этот тест может быть также положительным у пациентов с другими формами рефлекторного обморока83 и у пациентов с синдромом слабости синусового узла.84

Методология

Наклонное тестирование было введено для клинической оценки пациентов с обмороком неизвестного происхождения Kenny и др. в 1986 г.85 С тех пор многие протоколы сообщали об изменениях в начале фазы стабилизации, продолжительности, угла наклона, типе поддержки, и о различных фармакологических провокациях. Чувствительность и специфичность различных протоколов описаны подробно в различных обзорах.1,86

Наиболее часто используемые протоколы - низкодозовый внутривенный изопротереноловый тест, который использует возрастающие дозы для увеличения средней ЧСС на 20-25 % выше исходной (обычно 3 мкг/мин)87 и протокол, использующий 300-400 мкг сублингвального нитроглицерина после 20 минут немедикаментозной фазы.88 У пациентов старшего возраста пропуск пассивной фазы и начало теста с нитроглицерина может быть эффективным и улучшить комплаенс.89 У обоих протоколов подобная частота положительных ответов (61– 69%), с высокой специфичностью (9294%). Пациенты должны голодать около 4 часов до теста. Из-за потребности в венозной катетеризации в протоколе изопротеренола требуется 20 минутная преднаклонная фаза стабилизации, тогда как при сублингвальном нитроглицерине преднаклонная фаза может быть сокращена до 5 мин.

Показания. В большинстве исследований главным показанием для наклонного тестирования является подтверждение

диагноза рефлекторного обморока у пациентов, у которых этот диагноз подозревался, но не был подтвержден начальной оценкой.85 – 89

Наклонное тестирование обычно не нужно пациентам, у которых рефлекторный обморок уже диагностирован на основании анамнеза и у пациентов с единственным или редким обмороком при особых ситуациях (например, травма, страх, профессиональные ситуации, такие как пилоты самолета, и т.д.). У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий или с данными, указывающими на аритмический обморок, наклонное тестирование, как сообщают, может быть полезно при исключении сердечно-сосудистой причины при всесторонней оценке. У пациентов с T-LOC, ассоциированной с судорожными подергиваниями, наклонное тестирование может быть полезно в дифференцировании обморока от

эпилепсии.90 Наклонное тестирование может быть использовано у пациентов с частыми эпизодами T-LOC и подозрением на психиатрические проблемы, даже с травмой, чтобы исследовать рефлекторную природу обморока.91 Точно так же, наклонное тестирование может применяться у пожилых, чтобы отличить обморок от падений.92

Характер ответа на наклонное тестирование в последнее время используется для различения чистого рефлекторного обморока от неклассических форм отсроченной ОГ (см. Таблица 5).14

Наклонное тестирование не имеет ценности для оценки эффективности лечения.93 Однако наклонное тестирование широко принято, как полезный инструмент демонстрации восприимчивости пациента к рефлекторному обмороку, и таким образом, к предпринятому лечению (например физические маневры, см. Часть 3).94–96

Ответы на наклонное тестирование. Конечная точка наклонного тестирования – индукция или рефлекторной гипотензии/брадикардии или отсроченной ОГ, связанных с обмороком или предобмороком. Когда рефлекс индуцирован,

29

соответственно с преобладанием вазодепрессорного или кардиоингибиторного компонента, ответы могут быть классифицированы как кардиоингибиторные, вазолепрессорные или смешанные.97 Отрицательный ответ наклонного тестирования не исключает диагноз рефлекторного обморока. Клиническое значение типа ответа на наклонное тестирование в предсказании поведения АД и ЧСС во время сонтанного обморока недавно было подвергнуто сомнению.98,99 Некоторые исследования сравнили ответ на наклонное тестирование со спонтанным обмороком, зарегистрированым имплантированным кольцевым регистратором (ILR). В то время как положительный кардиоингибиторный ответ на наклонное тестирование предсказывает с высокой вероятностью асистолический спонтанный обморок, наличие положительного вазодепрессорного или смешанного ответа или даже отрицательного ответа не исключают присутствия асистолии во время спонтанного обморока.98,99

Осложнения и противопоказания. Наклонное тестирование безопасно. Не сообщают о смертельных случаях во время теста. Однако, сообщалось о некоторых редких опасных для жизни желудочковых аритмиях при изопротереноле в присутствии ишемической болезни сердца100 или синдроме слабости синусового узла101. Не было опубликовано сообщений об осложнениях при использовании нитроглицерина. Незначительные побочные эффекты встречаюся часто и включают сердцебиения при изопротереноле и головную боль при нитроглицерине. Фибрилляция предсердий может быть вызвана во время или после положительного наклонного теста, и она обычно самокупирующаяся.102 Несмотря на низкий риск, рекомендуется доступное оборудование для реанимации.

Противопоказания для применения изопротеренола включают ишемическую болезнь сердца, неконтролируемую гипертензию, обструкцию выходного тракта левого желудочка и значительный аортальный стеноз. Осторожность нужна у пациентов с известными аритмиями.

Рекомендации: наклонное тестирование

aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

АД = артериальное давление; CSM = массаж каротидного синуса; ЧСС = частота сердечных сокращений; LOC = потеря сознания; ОГ = ортостатическая гипотензия; TIA = транзирорная ишемическая атака; мкг = микрограммы.

30

2.2.3 Электрокардиографический контроль (неинвазивный и инвазивный)

Мониторирование ЭКГ является процедурой для диагностики непостоянной бради- и тахиаритмии. В настоящее время несколько систем амбулаторного мониторирования доступно: обычное амбулаторное Holter мониторирование, больничное мониторирование, регистрация событий, внешние или имплантированные кольцевые регистраторы, и отдаленная (домашняя) телеметрия.

Золотым стандартом для диагноза обморока является корреляция между симптомами и задокументированной аритмией на регистракторе.103,104 Присутствие некоторых бессимптомных значительных аритмий, определяемых длительной асистолией ( 3 с), частой наджелудочковой тахикардией (СВТ) (то есть, 160 у.в.м. для > 32 ударов), или ЖТ, было рассмотрено некоторыми авторами как диагностическая находка.105 – 107 С другой стороны, хотя отсутствие документированной аритмии во время синкопального эпизода не может быть рассмотрено как определенный диагноз, это позволяет исключить аритмию как механизм обморока.

Как правило, мониторинг ЭКГ показан только тогда, когда есть высокая предтестовая вероятность идентификации аритмии, ассоциированной с обмороком (см. Таблицу 11). Однако, есть наблюдения, что у пациентов > 40 лет с повторным обмороком, без значительной органической болезни сердца и нормальной ЭКГ аритмия, обычно асистолия, присутствует во время обморока в 50%.108 – 111

2.2.3.1 Внутрибольничный мониторинг

Больничный мониторинг (у кровати или телеметрия) необходим только тогда, когда пациент имеет высокий риск опасной для жизни аритмии. ЭКГ мониторинг в течение нескольких дней может иметь значение у пациентов с клиническими данными или отклонениями ЭКГ, предполагающими аритмичный обморок, так как это перечислено в Таблице 11, особенно если мониторинг применен сразу после обморока. Хотя при таких обстоятельствах диагностический результат мониторинга

ЭКГ может быть не выше 16%,69 он оправдан потребностью избежать непосредственного риска пациента.

2.2.3.2 Мониторинг Holter

В современной практике мониторинга ЭКГ регистраторы Holter обычно используются в течение 24–48 часов, или даже 7 дней. Однако, у большинства пациентов симптомы не повторяются в период мониторинга, истинный результат Holter при

обмороке может быть ниже 1-2% в неотобранной популяции. У 15% пациентов симптомы не были связаны с аритмией.112 Таким образом, у этих пациентов нарушение ритма может быть потенциально исключено как причина обморока. Holter мониторинг при обмороке недорог в плане затрат на установку, но дорог в плане стоимости диагностики. Holter мониторинг при обмороке может иметь большую ценность, если симптомы очень частые. Ежедневные одиночные или неоднократные эпизоды LOC могут увеличить возможность для корреляция симптом-ЭКГ. Опыт у пациентов с очень частыми симптомами указывает, что у многих был психогенный псевдообморок. Несомненно, у таких пациентов истинные отрицательные результаты Holter мониторинга моут быть полезными для подтверждения основной причины.

2.2.3.3 Проспективные регистраторы внешних событий

Регистраторы событий - внешние устройства, которые применяются пациентом, когда возникают симптомы. Надо принять во внимание, что эти типы регистраторов могут быть полезны при исследовании пациентов с сердцебиением,113 у них нет никакой роли в оценке обморока.

2.2.3.4 Наружные кольцевые регистраторы

У этих устройств есть кольцевая память, которая непрерывно записывает и удаляет ЭКГ. При активизации пациентом, обычно после возникновения симптома, ЭКГ сохраняется 5–15 минут и может быть восстановлена для анализа. Они связаны с пациентом посредством кожных электродов. Предыдущие исследования показали противоречивые результаты о полезности наружных кольцевых регистраторов: одно исследование показало, что наружные ретроспективные кольцевые регистраторы позволяли зарегистрировать ЭКГ при обмороке до 25% включенных в исследование пациентов,114 наблюдаемых в течение 1 месяца, тогда как в другом исследовании115 наружные кольцевые регистраторы не были полезны. Недавнее исследование показало, что у наружных кольцевых регистраторов были лучшие диагностические результаты при сравнении с Holter мониторингом.116 Однако, так как пациенты обычно не привлекаются больше чем на несколько недель, корреляция симптом-ЭКГ не может быть достигнута, когда обморок повторяется нечасто.

2.2.3.5 Имплантируемые кольцевые регистраторы

Имплантируемые кольцевые регистраторы (ILRs) имплантируются подкожно под местной анестезией и имеют срок службы

аккумулятора до 36 месяцев. У этих устройств есть микроэлементная кольцевая память, которая хранит ретроспективную запись ЭКГ, когда активизируется или пациентом или свидетелем, обычно после синкопального эпизода,103,104 или

автоматически активизируется в случае возникновения предварительных аритмий.105 – 107 Некоторые из этих устройств имеют возможность передачи сигналов по телефону. Преимущества ILRs включают непрерывную кольцевую высокочастотную регистрацию ЭКГ. Неудобства включают: потребность в минимальной хирургической процедуре, фактически иногда трудно дифференцировать между наджелудочковой или желудочковой аритмиями, присутствие подсознательного ощущения, что может не хватить памяти, и высокая стоимость вживляемого устройства. У ILR есть высокая начальная стоимость. Однако, если корреляция симптом-ЭКГ может быть достигнута у существенного