ESC_Обморок_2009

11

гипотензия из-за потери вертикального вазоконстрикторного тонуса. ‘Кардиоингибиторный’ используется, когда преобладают брадикардия или асистолия, и 'смешанный' используется, если присутствуют оба механизма.

Рефлекторный обморок может также быть классифицирован на основании его пускового механизма, то есть афферентного пути (Таблица 4). Надо признать, что это - упрощение, потому что в контексте определенной ситуации может присутствовать несколько различных механизмов, таких как обморок из-за мочеиспускания или дефекации. Ситуации пускового механизма изменяются значительно между отдельными пациентами. В большинстве случаев эфферентный путь не зависит строго от природы пускового механизма [например, оба обморока, обморок из-за мочеиспускания и вазовагальный обморок (VVS). могут представляться как кардиоингибиторный или вазодепрессорный обморок]. Знание различных пусковых механизмов клинически важно, так как распознавание их может способствовать диагностике обморока:

*‘Вазовагальный’ обморок (VVS), также известный как ‘обычный обморок’, обусловлен эмоциональным или ортостатическим стрессом. Ему обычно предшествуют продромальные признаки вегетативной активации (потение, бледность, тошнота).

*'Ситуативный' обморок традиционно относится к рефлекторному обмороку, связанному с некоторыми определенными обстоятельствами. Постнагрузочный обморок может случиться у молодых спортсменов как форма рефлекторного обморока так же, как и у лиц среднего возраста и у пожилых субъектов как раннее проявление ВНН прежде, чем они испытают типичную ОГ.

*Обморок ‘каротидного синуса’ заслуживает специального упоминания. В редкой спонтанной форме он вызывается механической манипуляцией каротидного синуса. В более частой форме его пусковой механизм не известен, и он

диагностируется массажем каротидного синуса (CSM).8

* Термин 'атипичная форма' используется для того, чтобы описать те ситуации, при которых рефлекторный обморок происходит в результате неясных или даже очевидно отсутствующих пусковых механизмов. Диагноз тогда опирается меньше всего только на анамнез, и больше на исключение других причин обморока (отсутствие органической сердечной болезни) и на повторение подобных симптомов при ортостатической пробе. Такие менее ясные представления могут смениться четкими при осмотре пациента.

Классическая форма VVS обычно начинает проявляться у молодых субъектов как изолированный эпизод и, в отличии от других форм, часто в атипичном представлении, начинаясь в пожилом возрасте, часто ассоциируется с сердечнососудистыми или неврологическими нарушениями, возможно показывая ортостатическую или постпрандиальную гипотензию. В этих последних формах рефлекторный обморок появляется как выражение патологического процесса, главным образом связанного со слабостью ВНС, чтобы активизировать компенсаторные рефлексы, таким образом, есть

наложение с ВНН.9 Сравнение с другими состояниями, вызывающими обморок при вставании, представлено в Таблице 5.

12

Таблица 5. Синдромы ортостатической неустойчивости, которые могут вызвать обморок.

СВ = сердечный выброс; CSS = синдром каротидного синуса; ОГ – ортостатическая гипотензия; POTS – синдром постуральной ортостатической тахикардии; САД = систолическое артериальное давление; ССС = системное сосудистое сопротивление; VVS = вазовагальный обморок

1.2.2.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы

В отличие от рефлекторного обморока при ВНН симпатическая эфферентная активность хронически ослаблена, так что вазоконстрикция недостаточна. При вставании АД падает, и возникает обморок или предобморок. ОГ определяется как ненормальное уменьшение систолического АД на вставание.

Строго с патофизиологической точки зрения нет пересечения между рефлекторным обмороком и ВНН, но клинические проявления этих двух состояний часто накладываются, иногда создавая трудности дифференциального диагноза. ‘Ортостатическая интолерантность’ относится к симптомам и признакам, возникающим в вертикальном положении из-за нарушений кровообращения. Обморок – первый симптом, и другие: (i) головокружение/нарушения равновесия,

13

предобморок; (ii) слабость, усталость, сонливость; (iii) дрожь, потение; (iv) нарушения зрения (включая размытость,

повышенная яркость, сужение полей зрения); (v) нарушения слуха (включая снижение слуха, треск и звон в ушах); и (vi) боль в шее (затылочная/парацервикальная и область плеча), боль внизу спины или прекардиальная боль.10,11

Различные клинические синдромы ортостатической интолерантности представлены в Таблице 5. Среди них формы рефлекторного обморока, при которых ортостатический стресс - главный пусковой механизм.

* ‘Классическая ОГ’ - физикальный признак, определяемый как уменьшение систолического АД 20 мм рт.ст. и

диастолического АД 10 мм рт. ст. в пределах 3 минут после вставания12(Рисунок 3), описанная у пациентов с чистой ВНН, гиповолемией, или другими формами ВНН.

*‘Начальная ОГ’13 характеризуется немедленным снижением АД при вставании на > 40 мм рт.ст. 13 АД при этом спонтанно и быстро возвращается к нормальному, таким образом, период гипотензии и симптомов короткий (30 с) (рисунок

3).

*‘Отсроченная (прогрессирующая) ОГ14 – 16 весьма нередка у пожилых людей. Ее приписывают зависимому от возраста ухудшению компенсаторных рефлексов и снижение сердечной эластичности у пожилых, чувствительных к уменьшению

преднагрузки.16 Отсроченная ОГ характеризуется медленно прогрессирующим уменьшением систолического АД при принятии вертикального положения. Отсутствие брадикардиального рефлекса (вагального) отличает отсроченную ОГ от рефлекторного обморока. Отсроченная ОГ может, однако, сопровождаться рефлекторной брадикардией, при которой у пожилых падение АД менее круто, чем у молодых (рисунок 4).

* ‘Синдром постуральной ортостатической тахикардии’ (РОТS). Некоторые пациенты, главным образом молодые женщины, предъявляют серьезные жалобы на ортостатическую интолерантность, но не обморок, со значительным повышением

частоты сердечных сокращений (ЧСС) [ > чем на 30 ударов в минуту (у.в.м.) или до 120 у.в.м.] и нестабильностью АД.17 РОТS часто ассоциируется с хроническим синдромом усталости. Базовая патофизиология пока не определена.

Рисунок 3. Случай ‘начальной ортостатической гипотензии’ (левая часть) и ‘классической ортостатической гипотензии’ (правая часть). В левой части представлен в остальном здоровый 17-летний подросток с жалобами на тяжелое транзиторное головокружение при активном вставании, наблюдается явное начальное падение АД. Низшая точка на 7–10 с и дальше АД восстановливается. Правый график представляет 47летнюю женщину с чистой ВНН. АД начинает падать сразу после вставания к

очень низкому после 1 мин вертикального положения с небольшим повышением ЧСС, несмотря на гипотензию.12,13 ВНН = вегетативная недостаточность; АД = артериальное давление; ЧСС = частота сердечных сокращений; у.в.м. = удары в минуту.

14

Рисунок 4. Рефлекторный обморок (смешанная форма), вызванный тестом на ортостатическом столе у 31-летнего (верхняя часть) и у 69-летнего пациента (нижняя часть). Надо отметить типичные возрастные различия с намного более крутым падением

АД у младшего субъекта по сравнению со старшим субъектом (пересмотрено после Verheyden et al.16). АД = артериальное давление; ЧСС = частота сердечных сокращений; у.в.м. = ударов в минуту.

1.2.2.3 Кардиальный (сердечно-сосудистый) обморок

Аритмия

Аритмии - самые частые сердечные причины обморока. Они вызывают нарушения гемодинамики, которые могут вызвать критическое уменьшение СВ и мозгового кровотока. Тем не менее, обморок часто имеет многочисленные сопутствующие факторы, включая ЧСС, тип аритмии (наджелудочковая или желудочковая), функцию левого желудочка, положение тела и адекватность сосудистой компенсации. Последняя включает барорецепторные нервные рефлексы так же как и ответы на

ОГ вызванные аритмии.18,19 Независимо от таких сопутствующих эффектов, когда аритмия - первичная причина обморока, это требует специфического лечения.

При истинном синдроме слабости синусового узла синоатриальный узел поврежден или из-за ненормального автоматизма или из-за нарушения синоатриальной проводимости. В этой ситуации обморок происходит из-за длинных пауз, вызванных отказом синуса или синоатриальной блокадой, и недостаточности механизма выскальзывания. С этими паузами

наиболее часто сталкиваются, когда предсердная тахиаритмия внезапно прекращается (бради-тахи синдром).19 Как правило, более тяжелые формы приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокады (блокада Mobitz II,

'высокостепенная', и полная АВ блокада) наиболее близко связаны с обмороком. В этих случаях, сердечный ритм может стать зависящим от вспомогательного или выскальзыающего (часто ненадежного) водителя ритма. Обморок происходит потому, что пауза перед включением этих водителей может быть очень длинной. Кроме того, эти вспомогательные водители ритма типично имеют относительно редкую частоту (25–40 у.в.м).. Брадикардия также продлевает реполяризацию и предрасполагает к полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ), особенно типа «пируэт».

Обморок или почти-обморок происходят в начале пароксизмальной тахикардиия, прежде, чем появляется сосудистая

компенсация.18,19 Сознание, в общем случае, восстановливается прежде, чем тахикардия заканчивается. Бессознательное состояние продолжается, если гемодинамика сохраняется неадекватной из-за тахикардии. Если нет спонтанного восстановления, далее состояние классифицируется не как обморок, а как остановка сердца.

15

Некоторые препараты могут вызвать бради- и тахиаритмии. Многие антиаритмические препараты могут вызвать брадикардию вследствие их специфического воздействия на функцию синусового узла или АВ проводимость. Обморок из-за «пируэта» не редок, особенно у женщин, и вызывается препаратами, продлевающими интервал QT. Это

бывает особенно часто у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Удлиняющие QT препараты принадлежат к различным категориям, то есть антиаритмические, вазодилятаторы, психотропные, антибактериальные препараты, неседативные антигистаминные и т.д. Много можно узнать об врожденном синдроме удлиненного QT посредством международного регистра данных. Гораздо меньше известно о вызванном препаратами синдроме из-за отсутствия полноценной базы данных. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) сообщается только о 1%

серьезных неблагоприятных реакций на препараты.20,21 Вследствие широкого разнообразия этих препаратов и необходимости непрерывного обновления TF рекомендует получить доступ к специализированному вебсайту

(www.qtdrugs.org).

Органическая болезнь

Органические сердечно-сосудистые болезни могут вызвать обморок, когда требования к кровотоку перевешивают ослабленную способность сердца к увеличению его выброса. Таблица 4 перечисляет самые частые сердечно-сосудистые болезни, которые могут вызвать обморок. Обморок представляет большой интерес, когда он ассоциируется с состояниями, при которых есть постоянная или динамическая обструкция пути оттока левого желудочка. Основанием для обморока служит неадекватный кровоток из-за механической обструкции. Тем не менее, в некоторых случаях, обморок не исключительно результат ограниченного СВ, но может произойти частично из-за несоответствующего рефлекса или ОГ. Например, в случае клапанного аортального стеноза, обморок не исключительно результат ограниченного СВ, но может быть частично из-за несоответствующего вазодилататорного рефлекса и/или первичной сердечной аритмии. Кроме того, аритмии, особенно фибрилляция предсердий, часто бывают важными причинами обморока. Таким образом, механизм обморока может быть многофакторным. Признание сердца как причины проблемы оправдано потребностью в коррекции базовой органической болезни, когда это возможно.

1.3 Эпидемиология

1.3.1 Распространенность обморока в общей популяции

Обморок встречается часто в общей популяции и как первый эпизод в характерном возрасте (рисунок 5).

Приблизительно 1% малышей может имейть VVS.22,23 Очень высокая распространенность обморока у пациентов между 10 и 30 годами, с пиком около 47% у женщин и 31% у мужчин около возраста 15 лет.24,25 Рефлекторный обморок -

безусловно самая частая причина. Напротив, частота эпилептических приступов в подобной молодой возрастной группе

значительно ниже (1%), а обморок от сердечной аритмии еще реже.26 В когортном исследовании, только 5% взрослых в группе имели первый обморок после 40 летнего возраста. Большинство имеет обычные рефлекторно обусловленные

эпизоды как подростки так и юноши.26 Наконец, похоже, есть пик после возраста 65 лет и у мужчин и у женщин. В Framingham исследовании уровень обморока резко повышается после 70 лет, от 5.7 событий на 1000 человеко-лет у

мужчин в возрасте 60–69 лет к 11.1 у мужчин в возрасте 70–79 лет.3,26 Однако, у взрослых в старшем возрасте и у пожилых лиц (> 60 лет) пожизненный совокупный уровень обморока становится все более и более трудным установить из-

за ухудшения воспоминания обморочных эпизодов за прошедшее десятилетие.26,27

16

Рисунок 5. Схематическая презентация распределения по возрасту и совокупному уровню первого эпизода обморока в общей популяции до 80 лет. Данные для лиц 5–60 лет взяты из исследования Ganzeboom и др.24 Данные для лиц < 5 лет основаны на таковых Lombroso и др.22 и для лиц 60–80 лет на исследовании Soteriades и др.3

1.3.2 От общей популяции к медицинским случаям

Очень маленькая часть пациентов с обмороком в общей популяции попадает в какой-либо клинический случай (рисунок 6). В Framingham дочернем исследовании 44% участников (средний возраст 51 год, диапазон 20–96 лет) с эпизодами LOC

сообщали, что они не искали медицинской помощи.3 Пропорция пациентов, не ищущих медицинской помощи в более младшем населении, намного выше.25,26

В Нидерландах распространенность жалоб на обмороки в общей практике оценена как 9.3 на1000 случаев в год.26,28 Недавние исследования сообщают о достопримечательной постоянной частоте обморока в местных отделениях неотложной помощи (EDs) в Европе, с частотой < 1 % всех обратившихся (диапазон 0.9 – 1.7%).29 – 35

17

Рисунок 6. Обморок случаи/посещения на1000 пациенто-лет в Нидерландах (от Ganzeboom и др.27, с разрешения). ED = отделение неотложной помощи.

1.3.3 Распространенность причин обморока

Распространенность причин обморока различна в зависимости от клинических случаев, в которых оценивался пациент (Таблица 6) и возраста пациентов (Таблица 7). Кроме того, различия зависят от диагностических определений, географических факторов и местной структуры оказания помощи, затрудняя сравнение между различными исследованиями.

Некоторые общие комментарии, однако, возможны:

*Рефлекторный обморок - самая частая причина обморока в любом случае.

*Обморок, вторичный по отношению к сердечно-сосудистой болезни, является вторым по частоте. Число пациентов с сердечно-сосудистой причиной широко варьирует между исследованиями; более высокая частота наблюдается в неотложных ситуациях, главным образом, у лиц старшего возраста, и с преобладанием кардиологических ситуаций.

*У пациентов < 40 лет ОГ - редкая причина обморока; ОГ является частой у очень пожилых пациентов.

*Несинкопальные состояния, неправильно диагностированные как обморок при начальной оценке, являются более частыми в неотложных ситуациях и отражают многофакторную особенность этих пациентов.

*Высокая необъяснимая частота обморока во всех ситуациях оправдывает новые стратегии для оценки и диагноза.

В то время как у молодых рефлекторный обморок является, безусловно, самой частой причиной T-LOC, у пожилых часто присутствует несколько причин и медицинский анамнез может быть менее достоверен, чем у молодых.36 – 39

18

Таблица 6. Частота причин обморока в общей популяции, отделениях неотложной помощи и в отдельных клинических ситуациях по некоторым недавним исследованиям

ED = отделение неотложной терапии; ОГ = ортостатическая гипотензия; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

19

Таблица 7. Частота причин обморока согласно возраста

ED = отделение неотложной терапии; ОГ = ортостатическая гипотензия; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

1.4 Прогноз

Относительно прогноза (то есть стратификации риска) связанного с обмороком нужно рассмотреть два важных элемента: (i) риск смерти и опасных для жизни событий; и (ii) риск повторного обморока и физической травмы.

1.4.1 Риск смерти и опасных для жизни событий

Органические болезни сердца40 – 49и первичная электрическая болезнь50 – 52 - главные факторы риска для SCD и общей смертности у пациентов с обмороком. ОГ ассоциируется с 2-кратным более высоким риском смерти вследствие тяжести сопутствующих заболеваний по сравнению с общей популяцией.11 Наоборот, молодые пациенты, у которых органическая или электрическая болезнь сердца была исключена и, у которых случается рефлекторный обморок, имеют лучший

прогноз.3 Большинство смертей и многие плохие исходы, кажется, связаны с тяжестью основной болезни, а не с обмороком в чистом виде. Было идентифицировано несколько клинических факторов, способных предсказать результат в некоторых проспективных популяционных исследованиях, вовлекающих валидную когорту (Таблица 8).

20

Таблица 8. Стратификация риска при начальной оценке в проспективных популяционных исследованиях, включающих валидную кагорту.

Эта таблица показывает несколько различных исследований, которые проанализировали воздействие различных клинических данных на пациентов с обмороком. В целом, присутствие ненормальной ЭКГ, увеличенного возраста или данных, наводящих на размышления о сердечной болезни, подразумевает худший прогноз в продолжении 1–2 лет *Тошнота/рвота

*Жаркое-тесное место/длительный ортостаз/страх–боль–эмоции. ЭКГ = электрокардиограмма

1.4.2 Повторный обморок и риск физической травмы

В популяционных исследованиях приблизительно одна треть пациентов имеет повторный обморок на протяжении 3 лет. Число эпизодов обморока за время жизни самый сильный строгий предиктор повторения. Например, у пациентов с неясным диагнозом, низким риском и возрастом > 40 лет анамнез одного или двух эпизодов обморока во время жизни предсказал повторение в 15 и 20% после 1 и 2 лет, соответственно, тогда как анамнез трех эпизодов обморока во время жизни

предсказал повторение 36 и 42% после 1 и 2 лет, соответственно.53 Психическая болезнь и возраст < 45 лет также ассоциируются с более высокой частотой псевдообморока. Наоборот,

пол, ответ на наклонный тест, тяжесть состояния, и присутствие или отсутствие органической болезни сердца имеют

минимальную или отсутствующую прогнозирующую ценность.1,53 О больших травмах, таких как переломы и несчастные автомобильные случаи, сообщалось у 6% пациентов, а

небольшие травмы, такие как ссадины и ушибы, в 29%. Повторный обморок ассоциируется с переломами и повреждением

мягких тканей у 12% пациентов.1 У пациентов, поступивших в ED, о незначительной травме сообщили в 29.1% и большой травме в 4.7% случаев; самая высокая распространенность (43%) наблюдалась в пациентах старшего возраста с

синдромом каротидного синуса (CSS).54

Заболеваемость особенно высока у пожилых в диапазоне от потери уверенности, депрессии и страха перед падением с переломами и последующей институционализацией.55,56

1.5 Воздействие на качество жизни

Возвратный обморок имеет серьезное воздействие на качество жизни. Физическое ухудшение из-за обморока сопоставимо

схроническими болезнями, такими как хронический артрит, рецидивирующая умеренная депрессия и терминальная стадия почечной недостаточности.57–59 У пациентов с частым повторным обмороком психосоциальное ухудшение оказывало предполагаемое среднее неблагоприятное влияние на 33% оцениваемых аспектов ежедневной жизни. Обморок уменьшает подвижность, работоспособность, и самообслуживание, увеличивает депрессию, боль и дискомфорт. Женский пол, высокий уровень cопутствующей заболеваемости, число эпизодов обморока, и присутствие предобморока похоже ассоциируются

сболее худшим качеством жизни. Наконец, надо подчеркнуть, что, когда обморок происходит периодически, угроза его