ESC_Обморок_2009

31

числа пациентов во время активной жизни устройства, тогда анализ стоимости посредством результата корреляции симптом-ЭКГ показал, что имплантируемое устройство может быть более рентабельным, чем стратегия, использующая обычное исследование.117,118 В начале применения ILRs использовались для диагностики у пациентах с необъясненным обмороком как последний этап неудачного обследования. В небольшом ряду высоко отобранных пациентов корреляция

симптом-ЭКГ была достигнута у 88% пациентов в пределах в среднем 5 месяцев имплантации.103 Объединенные данные девяти исследований,103,104,108,119 – 124 включающие 506 пациентов с необъясненным обмороком в конце полного обычного

исследования, показали, что корреляция между обмороком и ЭКГ была найдена у 176 пациентов (35%); из них у 56% была

асистолия (или брадикардия в нескольких случаях) во время зарегистрированного случая, у 11% была тахикардия и у 33% не было никакой аритмии. Объединенные данные семи исследований104,108,119 – 123 предобморока были гораздо менее

вероятными, чтобы быть связанными с аритмией, чем при обмороке. Эти данные предполагают, что в отсутствие зарегистрированной аритмии предобморок нельзя рассматривать как замену обморока; напротив, регистрация существенной аритмии во время предобморока может быть рассмотрена как диагностическая находка.

Есть несколько областей, кроме необъясненного обморока, в которых были исследованы ILRs:

*Пациенты, у которых подозревалась эпилепсия, но лечение оказалось неэффективным.90

*Пациенты, у которых подозревали повторный нейрообусловленный обморок, когда понимание механизма спонтанного

обморока может изменить терапевтический подход.110

*Пациенты с блокадой ножки п. Гиса (БНПГ), при которой пароксизмальная АВ блокада вероятна, несмотря на отрицательную полную электрофизиологическую оценку.120

*Пациенты с определенной органической сердечной болезнью и/или непостоянной желудочковой тахиаритмией, у которых

желудочковая тахиаритмия вероятна несмотря на отрицательное полное электрофизиологическое исследование (EPS).119 * Пациенты с необъясненными падениями.125

ILR показана при:

Ранняя фаза оценки у пациентов с повторным обмороком неясного происхождения, отсутствие критериев

aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

АВ = атриовентрикулярная блокада; ЭКГ = электрокардиограмма; ILR = имплантируемый кольцевой регистратор; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия.

2.2.3.6 Отдаленная (домашняя) телеметрия

Появились наиболее современные наружные и имплантированные устройства, которые способны обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ или 24 часовую кольцевую память с беспроводной передачей (в реальном времени) в сервисный центр. Ежедневные и срочные сообщения для предупреждения событий посылаются из центра к врачу. Первые данные показали,

32

что мобильная сердечная амбулаторная система телеметрии показала более высокую диагностическую ценность, чем активизированный пациентом наружный кольцевой монитор случая у пациентов с обмороком или предобмороком.126 Потенциальная роль этих систем в диагностическом обследовании пациентов с обмороком должна быть оценена в дальнейшем.

2.2.3.7 Классификация электрокардиографической регистрации

Из-за разнородности результатов и широкого разнообразия нарушений ритма, зарегистрированных ILR во время обморока,

исследователи International Study on Syncope of Unknown Etiology (ISSUE) предложили, что цель классификации состоит в разбиении на однородные группы, чтобы определить приемлемый стандарт полезный для будущих исследований и клинической практики.127 Эта классификация разделяет зарегистрированные кардиограммы на четыре группы согласно основному нарушению ритма и предполагаемому механизму обморока (Таблица 12).

Таблица 12 Классификация записей ЭКГ полученных ILR согласно их возможно-связанному механизму (адаптировано из классификации ISSUE)

АВ = атриовентрикулярная; у.в.м. = ударов в мин; ЭКГ = электрокардиограмма; ЧСС = частота сердечных сокращений; ILR = имплантированный кольцевой регистратор; ISSUE = международное исследованиеобморока неизвестной этиологии; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия.

2.2.3.8 Электрокардиографический мониторинг при обмороке — место в обследовании?

Роль мониторинга ЭКГ не может быть определена изолированно. Врачи должны руководствоваться результатами начальной оценки. В некоторых ситуациях, когда клинические данные прямо указывают на диагноз рефлекторного обморока, и, особенно, если это бывает при обмороке, ЭКГ мониторинг можно считать ненужным. У пациентов с частыми симптомами или у которых подозревается аритмический обморок, но они не находятся в высоком риске, ILR может быть полезным. Вначале ILRs использовались как последнее средство для оценки обморока после всех исследований, и этот опыт был отрицательным. В одном исследовании,28 60 пациентов с необъясненным обмороком были рандомизированы к 'обычной' стратегии, состоящей из наружного кольцевого регистратора, наклонного тестирования и EPS, или к пролонгированному мониторингу с ILR. Результаты показали, что стратегия имплантации ILR первоначально для обследования более вероятно обеспечивала диагностику, чем обычная стратегия (52 против 20%). Однако, пациенты с высоким риском опасных для жизни аритмий, так же как пациенты с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35%, были исключены. Согласно этим данным, и из-за ограниченной диагностической ценности наклонного тестирования,98,99 аденозинтрифосфатного (ATФ) теста,99,129 EPS,119,120 и кратковременного мониторирования ЭКГ (Holter, наружный кольцевой регистратор), похоже, что раннее использование ILR в диагностическом обследовании может стать эталоном, принятым в случае, когда подозревается аритмическая причина обморока, но она не достаточно доказана, чтобы позволить лечение, основанное на этиологии.

Будущая технология, может быть, позволит регистрацию нескольких сигналов дополнительно к ЭКГ и выявит появление особенностей во время спонтанного, а не спровоцированного, обморока. По этой причине, вероятно, что имплантированные мониторы станут все более и более значимыми при обмороке, и их использование ожидается в

33

диагностическом обследовании вместо или прежде многих других обычных исследований. Однако, у пациентов со значительной органической болезнью сердца, которая подвергают их высокому риску опасных для жизни аритмий, вживление имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ICD) или EPS должно быть выполнено перед использованием систем мониторирования ЭКГ. Хотя регистрация брадиаритмии параллельно с обмороком предполагает диагноз, может быть иногда необходима дальнейшая оценка, чтобы дифференцировать между внутренней кардиальной патологией и рефлекторным механизмом, последний наиболее частая причина пароксизмальной брадиаритмии у пациентов без органической болезни сердца и нормальной ЭКГ.

2.2.4 Электрофизиологическое исследование

Диагностическая эффективность EPS для определения причины обморока высоко зависит от степени подозрения в патологии (претестовая вероятность), а также от протокола EPS.

В кратком обзоре восьми исследований, включающих 625 пациентов с обмороком, подвергшимся EPS,130 было показано, что положительные результаты были получены преимущественно у пациентов с органической болезнью сердца.

Чувствительность и специфичность EPS, вообще, низкие. Для полного обзора этой темы, пожалуйста, обратитесь к предыдущим руководящим принципам.1 Кроме того, в последние годы развитие мощных неинвазивных методов, например, пролонгированного мониторирования, имеющего более высокую диагностическую ценность, уменьшило важность EPS как диагностического теста. Кроме того, EPS больше не показан пациентам с серъезно сниженной ФВ ЛЖ, потому что в этом случае есть общий консенсус, что имплантация ICD должна быть выполнена независимо от механизма обморока, как обсуждено в другом месте в этом документе. В клинической практике данные некоторых регистров показывают, что в

настоящее время 2% пациентов с необъясненным обмороком оцениваются кардиологами посредством EPS и даже меньше, чем они оцениватся другими специалистами.27,31,36,40,56,131 Однако, этот тест все еще остается полезным для

диагноза в определенных нижеупомянутых клинических ситуациях.

2.2.4.1 Предполагаемая непостоянная брадикардия

Предтестовая вероятность связанной-с-обмороком брадикардии относительно высока, когда есть бессимптомная синусовая брадикардия (<50 у.в.м.) или синоатриальная блокада, обычно зарегистрированная ЭКГ в 12 отведениях или ЭКГ мониторированием.

Прогностическая ценность удлиненного времени восстановления синусового узла (SNRT) хорошо не определена. Ненормальный ответ определен как 1.6 или 2 с для SNRT или 525 мс для корректированного времени восстановления синусового узла (CSNRT).132 133 Одно наблюдательное исследование, однако, показало взаимосвязь между присутствием удлиненного SNRT при EPS и действием стимуляции на симптомы. Другой небольшое проспективное исследование показало, что пациенты с CSNRT 800 мс имели в восемь раз более высокий риск обморока, чем пациенты с CSNRT ниже этой величины.134

2.2.4.2 Обморок у пациентов с блокадой ножек п. Гиса (угрожающая высокостепенная атриовентрикулярная блокада)

Пациенты с БНПГ находятся в более высоком риске развития высокостепенной АВ блокады. Два фактора, как показано, увеличили риск АВ блокады у пациентов с БНПГ: анамнез обморока и удлиненный His-желудочковый (HV) интервал. Риск развития АВ блокады увеличивался от 2% у пациентов без обморока до 17% у пациентов с обмороком на протяжении

42 месяцев наблюдения.135 Развитие частоты АВ блокады за 4 года было 4, 12, и 24%, соответственно, для пациентов с HV интервалом < 55 мc (норма), 70 мс и 100 мс.136

Развитие интраили инфра-His блокады на возрастающую предсердную стимуляцию является высоко прогностическим для угрожающей АВ блокады, но имеет низкую чувствительность. Развитие интраили инфра-His блокады в результате фармакологического воздействия антиаритмических препаратов класса I предсказывает последующее развитие спонтанной АВ блокады с более высокой чувствительностью. Прогностическая ценность фармакологического удлинения интервала HV до величины 120 мс без вызванной АВ блокады сомнительна. С другой стороны, приблизительно одна треть пациентов с отрицательным EPS, у которых был имплантирован ILR развилась непостостоянная или постоянная АВ блокада.120 Таким образом, EPS имеет низкую чувствительность и специфичность.

Вобъединенных данных девяти исследований (1761 пациент) общая смертность была 28% за 40 месяцев; 32% смертей были внезапными.1 Однако, ни обморок, ни удлиненный интервал HV не были связаны с более высоким риском смерти, и пейсмекер не уменьшал этот риск.135

Взаключение, удлиненный интервал HV или индукция АВ блокады посредством стимуляции или фармакологического стресса идентифицирует группу пациентов с более высоким риском развития АВ блокады в дальнейшем, но отсутствие ненормальных результатов не исключает развитие АВ блокады.

2.2.4.3 Предполагаемая тахикардия

Пациентам с обмороком, который начинается с сердцебиения, предположительно СВТ, может быть показан EPS для оценки точного механизма, особенно, когда может быть выполнена процедура лечебной катетерной аблации.

У пациентов с предыдущим инфарктом миокарда и сохраненной ФВ ЛЖ индукция длительной мономорфной ЖТ является строгим предиктором причины обморока,137 тогда как индукция фибрилляции желудочков считают неспецифической находкой.138 Отсутствие индукции желудочковых аритмий идентифицирует группу пациентов с более низким риском аритмичного обморока.139

Роль EPS и использование фармакологической провокации антиаритмическими препаратами класса I у пациентов с обмороком и подозреваемым синдромом Brugada спорны.52 В мета-анализе мировых опубликованных данных,

34

включающем 1036 пациентов, у 54% были индуцированы желудочковой стимуляцией ЖТ или фибрилляция желудочков, и разницы в результатах за 34 месяца наблюдения не было.140

Рекомендации: электрофизиологическое исследование

aКласс рекомендации.

bУровень доказанности.

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; БНПГ = блокада ножки пучка Гиса; CSNRT = корректированное время восстановления синусового узла; DCM = дилатационная кардиомиопатия; EPS = электрофизиологическое исследование; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; HV = His-желудочковый; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖT = желудочковая тахикардия.

2.2.5 Аденозинтрифосфатный тест

Тест требует быстрой (<2 c) инъекции 20 мг болюса ATФ (или аденозина) под контролем ЭКГ. Индукция АВ блокады с желудочковой асистолией, продолжающейся > 6 с, или индукция АВ блокады продолжительностью >10 с считаются патологическими. ATФ тест вызывает патологический ответ у некоторых пациентов с обмороком неизвестного происхождения (особенно женщины старшего возраста без органической болезни сердца), но не в контроле, и, таким образом, предполагает, что пароксизмальная AV блокада может быть причиной необъясненного обморока. Однако, недавние исследования не показали корреляции между АВ блокадой, вызванной ATФ, и результатами ЭКГ

(зарегистрированной ILR) во время спонтанного обморока.98,99 Таким образом, низкая прогностическая ценность теста не поддерживает его использование в отборе пациентов для кардиальной стимуляции. Роль освобождения эндогенного аденозина в запуске некоторых форм обморока из-за необъяснимой иначе пароксизмальной АВ блокады (так называемый ‘аденозин-сенситивный обморок’) подлежит дальнейшему исследованию.

35

Рекомендации: аденозинтрифосфатный тест

использоваться как диагностический тест в отборе пациентов для кардиостимуляции

aкласс рекомендации. bуровень доказанности.

ATФ = аденозинтрифосфатный тест.

2.2.6 Эхокардиография и другие методы визуализации

Эхокардиография, которая включает оценку структурных и функциональных гемодинамических данных, и является ключевой техникой для диагностики органической болезни сердца. Эхокардиография играет важную роль в стратификации риска на основании ФВ ЛЖ. При органической болезни сердца должны быть выполнены также другие тесты для оценки сердечной причины обморока. Эхокардиография идентифицирует причину обморока у очень немногих пациентов, когда не другие тесты не нужны (например, аортальный стеноз, предсердная миксома, тампонада и т.д.).

Чрезпищеводная эхокардиография, компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (MРТ) могут быть выполнены в отдельных случаях (например, расслаивающаяся аневризма аорты и гематома, легочная эмболия, сердечные образования, болезни перикарда и миокарда, врожденные аномалии коронарных артерий).

Рекомендации: эхокардиография

2.2.7 Тест с физической нагрузкой

Вызванный физической нагрузкой обморок является нечастым. Нагрузочное тестирование должно быть выполнено у пациентов, которые испытали эпизоды обморока во время или вскоре после нагрузки. Тщательный контроль ЭКГ и АД должен осуществляться как во время проведения теста так и во время восстановительного периода, так как обморок может произойти во время или немедленно после нагрузки. Эти две ситуации необходимо рассмотреть отдельно. В самом деле, обморок, происходящий во время нагрузки, может произойти из-за сердечных причин (даже если некоторые описанные случаи показали, что он может быть проявлением чрезмерной рефлекторной вазодилатации), тогда как появление обморока после нагрузки почти всегда бывает из-за рефлекторного механизма. Связанная с тахикардией вызванная нагрузкой вторая и третья степень АВ блокады, как показали, была локализована дистально от АВ узла и предсказывает прогрессирование к постоянной АВ блокаде. ЭКГ в покое часто показывает внутрижелудочковые нарушения проводимости.141 Нет данных, поддерживающих показания для нагрузочного тестирования при обмороке в общей популяции.

36

Рекомендации: нагрузочное тестирование

2.2.8 Катетеризация сердца

Методы катетеризации сердца (например, коронарная ангиография) должны быть выполнены при подозрении на ишемию миокарда или инфаркт и исключить вызванные ишемией аритмии.

2.2.9 Психиатрическая оценка

Обморок и психиатрия взаимодействуют двумя способами. Различный психиатрические препараты могут способствовать обмороку через ОГ и удлиненный интервал QT. Нарушение режима приема психиатрического препарата может иметь серьезные психиатрические последствия и не должно предприниматься без соответствующего опыта.

Второе взаимодействие касается 'функциональных' (панических) атак. Термин 'функциональный' используется для состояний, которые напоминают известные соматические состояния, не имеющие соматического объяснения, и с предполагаемым психологическим механизмом. В дифференциальный диагноз T-LOC должны быть включены два типа пациентов. У пациентов обоих типов нарушена чувствительность и координация движений, допускается, что часты падения. При одном типе возникают клонические судороги, напоминающие эпилептические приступы; эти атаки были описаны как 'псевдоэпилепсия', ‘неэпилептические приступы, ‘психогенные неэпилептические приступы’ и ‘неэпилептические припадки’. При другом типе нет больших судорог, таким образом атаки напоминают обморок или более длительную LOC. Эти атаки были описаны как ‘психогенный обморок’, 'псевдообморок', ‘обморок психиатрического происхождения’ и ‘медицински необъяснимый обморок’. Надо отметить, что последние два термина непоследовательны в определении обморока, потому что нет мозговой гипоперфузии при функциональной T-LOC.

Основное отличие функциональной T-LOC и то, что указывает на отсутствие соматического механизма: при псевдоэпилепсии нет эпилептиформной мозговой деятельности, и при псевдообмороке АД и ЧСС не низкие, и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не показывает дельта-активности или сглаженности во время атаки.

Частота таких атак не известна, так как она меняется при различных обстоятельствах. Функциональная T-LOC, имитирующая эпилепсию, случается в 15 – 20% случаев в специализированных по эпилепсии клиниках и в 6% в синкопальных клиниках.142

Диагноз

Псевдообморок обычно длится дольше, чем обморок: пациенты могут лежать на полу в течение многих минут; 15 минут не являются исключением. Другие подсказки - высокая частота, включая многочисленные атаки в день, и отсутствие известного пускового фактора. Травма не исключает функциональную T-LOC: травма происходит в > 50% псевдоприступов. Глаза обычно открыты при эпилептических приступах и обмороке, но обычно закрыты при функциональных T-LOC. Регистрация атак очень полезна; параметры оценки положения тела и мышечного тонуса (видеозапись или неврологическое исследование), АД, ЧСС, и ЭЭГ. Последняя выполнима, так как функциональные нарушения склонны к внушению (воздействию), позволяя точнее определить диагноз.142 Во время наклонного тестирования сочетание кажущегося бессознательного состояния с потерей моторного контроля, нормального АД, ЧСС и ЭЭГ исключает обморок и большинство форм эпилепсии.

Уточнение природы атак полезно для подтверждения диагноза. Разъяснение 'психогенного' диагноза пациентам может быть трудным, но, без этого, принятие решения может быть невозможным. Психологическое объяснение может восприниматься пациентами так, что они лично ответственны или что они фальсифицируют атаки нарочно. Пациенты воспринимают свои атаки как ненамеренные и действительные. Подчеркивание, что атаки являются столь же ненамеренными как обморок или эпилептический приступ, помогает избежать стигматизации, избежать непродуктивного столкновения и обеспечивает терапевтическую открытость.

акласс рекомендации. bуровень доказанности.

ЭЭГ = электроэнцефалограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

2.2.10 Неврологическая оценка

Этот раздел обсуждает неврологические нарушения, вызывающие обморок или похожее состояние, и неврологические тесты при обмороке.

2.2.10.1 Клинические условия

Вегетативная недостаточность

При ВНН ВНС не может справиться с физиологическими требованиями, и это проявляется как ОГ. Постнагрузочная гипотензия, зависимое состояние, следует непосредственно после прекращения физической нагрузки. Есть три категории ВНН.

Первичная ВНН включает дегенеративную неврологическую болезнь такую как чистая ВНН, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви.143 Вторичная ВНН включает повреждение ВНС другими болезнями, такими как диабет, амилоидоз, и различные полинейропатии.143

Индуцированная лекарствами ОГ является самым частым видом ОГ; лекрства часто приводящие к ОГ - антигипертензивные, диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины и алкоголь. В то время как при первичной и вторичной ВНН дисфункция происходит из-за органического повреждения ВНС (или центральной или периферической), при вызванной препаратами ОГ недостаточность функциональная.

Неврологическую оценку нужно рассматривать при первичной ВНН. Настораживающие сигналы – ранняя импотенция и нарушенное мочеиспускание, и более поздние паркинсонизм и атаксия. Принятие решения при вторичной ВНН и при вызванной препаратом ОГ зависит от того, что врач рассматривает в качестве основной болезни.

Церебрально-васкулярные беспорядки

‘Подключичное обкрадывание’ относится к обратному кровотоку к руке через позвоночную артерию из-за стеноза или окклюзии подключичной артерии. TIA может случиться, когда кровоток через позвоночную артерию не может снабжать и руку и часть мозга при активном использовании руки. Обкрадывание чаще всего затрагивает левую сторону. Обнаруженное посредством ультразвука 'обкрадывание' является бессимптомным в 64%.144 TIA только вследствие обкрадывания будет вероятно тогда, когда TIA будет вертебро-базиллярная (см. ниже), и связанная с нагрузкой одной руки. Нет надежных сообщений об изолированной LOC без очаговых неврологических симптомов и признаков подключичного обкрадывания.

TIA, связанная с сонной артерией, не вызывает T-LOC. Когда почти все мозговые артерии закрыты, транзиторная обструкция оставшегося сосуда, соответствующая большей части мозга, может чрезвычайно редко затронуть сознание только в вертикальном положении. Кроме того, очаговые неврологические симптомы намного более преобладают.

TIA вертебробазиллярной системы может вызвать LOC, но всегда есть очаговые признаки, обычно слабость конечности, атаксия конечности и походки, глазодвигательный паралич и ротоглоточнаяl дисфункция. Для всех практических целей TIA c очаговым дефицитом без LOC и обморок противоположны.

Мигрень

Обморок происходит чаще у пациентов с мигренью, среди которых более высокая в течении жизни распространенность обморока и бывают частые обмороки145 Обмороки и атаки мигрени обычно не происходят одновременно у этих пациентов.

Эпилепсия

Эпилепсия может вызвать T-LOC: пациенты неконтактны, падают, и потом возникает амнезия. Эпилепсия обязательно сопровождается тоническими, клоническими, тонико-клоническими и атоническими приступами. При эпилепсии абсанс у детей и парциальной эпилепсии у взрослых сознание изменено, но не потеряно; эти пациенты остаются в вертикальном положении во время атак в отличие от T-LOC.

Общая вялость во время бессознательного состояния является доводом против эпилепсии. Единственное исключение - ‘атонический приступ’, но это редко, и происходит без инициирующего фактора у детей с существующей ранее неврологической проблемой. Судороги могут присутствовать и при эпилепсии и при обмороке. При эпилепсии судороги длятся 1 минуты, а при обмороке - секунды. Конвульсии при эпилепсии являются грубыми, ритмичными, и обычно

38

синхронными, тогда как при в обмороке - обычно асинхронные, мелкие и аритмичные. Однако, синхронные судорожные движения могут быть и при обмороке,146 и свидетели может неправильно описать судороги.147 При обмороке судороги происходят только после начала бессознательного состояния и после падения; не так дело обстоит при эпилепсии.

Обморок обычно имеет пусковой механизм; эпилепсия редко. Пусковые механизмы у рефлекторной эпилепсии, такие как мелькание огней, отличаются от таковых при обмороке. Типичная аура состоит из нарастающего раздражения в животе (эпигастральная аура) и/или необычного неприятного запаха. Нарастающее раздражение редко может происходить при

обмороке. Потение и бледность редки при эпилепсии. Прикус языка происходит намного более часто при эпилепсии и находится сбоку языка, тогда как это кончик языка при обмороке5,147 Недержание мочи бывает в обоих случаях. Пациенты

находятся в спутанном сознании после эпи-припадка долгое время при эпилепсии, тогда как восстановление сознания при обмороке является обычно немедленным (Таблица 13). Головная боль, мышечная боль и повышение креатининкиназы и пролактина являются более частыми после эпилепсии.

Таблица 13 Значение анамнеза для дифференциации эпи-приступа от обморока (адаптировано из Hoefnagels et al.5)

Катаплексия относится к парезу или параличу, вызванным эмоциями, обычно смехом. Пациенты в сознании, таким образом, амнезии нет. Вместе с дневной сонливостью катаплексия обеспечивает диагноз нарколепсии.

Падения могут произойти из-за обморока; пожилые субъекты могут не осознавать то, что потеряли сознание. У некотрых субъектов нарушения положения тела, походки и равновесия могут быть похожи на падения при обмороке.

Термин ‘дроп-атаки` непостоянно используется для болезни Меньера, атонических эпилептических приступов и необъяснимых падений. Наиболее чистое использование термина относится к женщинам средних лет (редко мужчинам), которые внезапно падают.148 Они помнят, как падают. Необъяснимые падения заслуживают медицинского внимания.148

2.2.10.2 Неврологические тесты

Электроэнцефалография

Межприпадочная ЭЭГ нормальная при обмороке.5,149 Нормальная межприступная ЭЭГ не может исключить эпилепсию, но должна всегда интерпретироваться в клиническом контексте. Когда она сомнительна, лучше отложить диагноз эпилепсии, чем ложно диагностировать ее.

ЭЭГ не рекомендуется, когда обморок наиболее вероятная причина T-LOC, но рекомендуется, когда эпилепсия вероятная причина или когда клинические данные сомнительны. ЭЭГ может быть полезной, чтобы определить психогенный псевдообморок, если она зарегистрирована во время спровоцированной атаки.

39

Компьютерная томография и магнитная резонансная томография

Нет исследований, оценивающих использование мозговой визуализации для обморока. КТ или MРТ при неосложненном обмороке нужно избегать. Визуализация может быть необходима, если она базируется на неврологической оценке.

Нейро-сосудистые исследования

Нет исследований, подтверждающих, что каротидная допплеровская ультрасонография имеет ценность у пациентов с типичным обмороком

Рекомендации: неврологическая оценка

aКласс рекомендации. bУровень свидетельства.

ВНН = вегетативная нервная недостаточность; ЭЭГ = электроэнцефалография; TIA = транзиторная ишемическая атака; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

Часть 3. Лечение

Общие принципы лечения обморока

Основные цели лечения пациентов с обмороком: увеличение выживаемости, ограничение физической травмы и предупреждение повторных обмороков. Важность и приоритет этих целей зависят от причины обморока. Например, у пациентов, у которых обморок вызывает ЖТ, риск смертности явно преобладает, в то время как у пациентов с рефлекторным обмороком преобладает предупреждение повторного обморока и/или ограничение травмы.

Знание причины обморока играет ведущую роль в выборе лечения. Как только причина была установлена, следующая цель - оценить механизм, приводящий к обмороку. Например, механизм очевиден в случае АВ блокады в контексте нарушений внутрижелудочковой проводимости, но это может быть более сложно в контексте рефлекторного обморока: это кардиоингибиторный, вазодепрессорный или смешанный ответ?

Исследования причины и механизма обморока обычно выполняются одновременно и могут привести к различным методам лечения (или отсутствию лечения). Например, обморок во время острой фазы нижнего инфаркта миокарда чаще всего рефлекторного происхождения, а последующие выраженная брадикардия, гипотензия, или и то и другое - уже часть инфаркта и лечатся как как осложнение инфаркта. С другой стороны, повторный рефлекторный обморок из-за выраженной брадикардии, гипотензии, или их обоих при отсутствии острой болезни нужно лечить как обморок. Наконец, оптимальное лечение обморока должно быть направлено на главную причину общемозговой гипоперфузии. Однако, в случае, когда эти причины или неизвестны или не отвечают на назначенную терапию (например, нет специфической терапии дегенеративной АВ блокады) лечение направлено на механизмы, ведущие к общемозговой гипоперфузии (стимуляция в вышеупомянутом примере). Общая структура лечения основана на стратификации риска и идентификации специфических механизмов, когда это возможно, что суммировано в рисунке 8.

40

Рисунок 8. Лечение обморока. ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; CAD = коронарная болезнь сердца; DCM = дилатационная кардиомиопатия; ЭКГ = электрокардиограмма; HOCM = гипетрофическая обструктивная кардиомиопатия; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; SCD = внезапная сердечная смерть.

3.1 Лечение рефлекторного обморока и ортостатической неустойчивости

Введение

Этот раздел представляет меры и вмешательства для предупреждения рефлекторного обморока (вазовагального, ситуативного, CSS) и вторичного по отношению к ВРР с ОГ обморока. Хотя есть много физиологических механизмов, которые приводят к обмороку, стратегии, предупреждающие обморок относятся ко всему диапазону причин. Цель терапии состоит, прежде всего, в предотвращении повторного обморока и связанных с ним травм, и в улучшении качества жизни, но выживаемость, к сожелению, не увеличивается.

Меры по образу жизни

Начиная с руководящих принципов 2004 г., наибольшие успехи в лечении лежат в области мер по образу жизни, исходя от базисных физиологических знаний контролмруемых исследований.

Краеугольный камень нефармакологического лечения пациентов с рефлекторным обмороком - обучение и убеждение относительно доброкчественной природы состояния. Обычно начальное лечение включает обучение относительно понимания и возможного предотвращения пусковых механизмов (например, жаркая окружающая среда, дегидратация), раннее распознавание продромальных симптомов и выполнение приемов для прерывания эпизода [например, положение на спине, физикальные приемы противодавления (PCMs)]. Если возможно, пусковые механизмы должны быть прекращены непосредственно, такие как подавление кашля при кашлевом обмороке. Важно аккуратное устранение агентов, которые снижают АД (включая альфа-блокаторы, диуретики и алкоголь).

Дополнительное лечение может быть необходимо при непредсказуемом и частом обмороке. В особенности, когда:

*очень частый обморок изменяет качество жизни

*повторный обморок без, или с очень коротким продромом подвергает пациентов риску травмы

*обморок происходит во время деятельности высокого риска (например, вождение, машинная операция, полет, соревновательная легкая атлетика, и т.д.).