ESC_Обморок_2009

41

3.1.1 Рефлекторный обморок

3.1.1.1 Терапевтические варианты

Физикальные приемы противодавления

Нефармакологические 'физикальные' методы лечения появляются как новое передовое лечение рефлекторного обморока. Два клинических исследования94,95 показали, что изометрические PCMs ног (скрещенные ноги), или рук (кистевой жим и напряжение рук) в состоянии вызвать существенное повышение АД во время фазы угрожающего рефлекторного обморока, что позволяет пациенту избежать или задержать потерю сознания в большинстве случаев. Результаты были подтверждены в мультицентровом проспективном исследовании96, которое оценило эффективность PCMs в повседневной жизни у 223 пациентов в возрасте 38 15 лет с повторным рефлекторным обмороком и известными продромальными симптомами: было рандомизировано 117 пациентов к одной только стандартной обычной терапии, и 106 пациентов получали обычную терапию плюс тренировку PCMs. Ежегодная тяжесть обморока во время наблюдения была значительно ниже в группе обучения PCMs чем в контрольной группе (P < 0.004); в целом 51% пациентов с обычным лечением и 32% пациентов тренированных PCMs перенесли повторный обморок (P < 0.005). Актуриальная безрецидивная выживаемость была лучше в группе лечения (log-rank P < 0.018), приводя к относительному уменьшению риска на 39% (95% доверительный интервал, 11-53%). О неблагоприятных событиях не сообщали.

Наклонная тренировка

Высоко мотивированным молодым пациентам с повторными вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим

стрессом, были предписаны прогрессивно удлиняющиеся периоды вынужденного вертикального положения (так называемая ‘наклонная тренировка’), что могло уменьшить повторение обморока.150,151 Однако, это лечение затруднено

из-за низкой комплаэнтности пациентов на протяжении длительного периода тренировочной программы, и четыре рандомизированных контролируемых исследования не подтвердили краткосрочную эффективность наклонной тренировки в уменьшении частоты положительных ответов на наклонное тестирование.152–155

Фармакологическая терапия

Много лекарств было проверено при лечении рефлекторного обморока, по большей части с неутешительными результатами. Список включает бета-блокаторы, дизопирамид, скополамин, теофиллин, эфедрин, etilefrine, midodrine, клонидин и ингибиторы обратного захвата серотонина. В то время как результаты были удовлетворительными в неконтролируемых исследованиях или в краткосрочных контролируемых исследованиях, несколько долгосрочных плацебоконтролируемых проспективных исследований не смогли показать пользу активного препарата по сравнению с плацебо, с некоторыми исключениями.

В связи с тем, что невозможность достигнуть надлежащей периферической вазоконстрикции распространена при рефлекторном обмороке, используются альфа-вазоконстрикторы (etilefrine и midodrine). Два двойных слепых исследований с острым наклоном показали противоположные эффекты. Moya и др.93 назначали etilefrine в течение 1 недели, затем повторяли тест, и не нашли различия между активным лечением и плацебо. Напротив, Kaufman и др.156 назначали единственную дозу midodrine за 1 час до наклонного тестирования, и нашли существенное уменьшение обморока

во время наклона при активной терапии. Etilefrine изучался в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании.157 Во время наблюдения пациенты, принимающие etilefrine 25 мг два раза в день или плацебо, не показали различия в частоте или продолжительности повторного обморока. Таким образом, данные не поддерживают использование etilefrine. Midodrine был изучен в трех небольших плацебо-не-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов, затронутых с очень частыми 'гипотензивными' симптомами ( >1 обморока/месяц).158–160 Даже если определить как ‘нейро-обусловленные’ пересечения клинических особенностей пациентов в этих исследованиях с другими формами ортостатической интолерантности, представленные результаты трудно интерпретировать. Положительные результаты были получены в одном небольшом рандомизированном исследовании педиатрических пациентов.161 Главное ограничение midodrine - частая дозировка, ограничивающая долговременную комплаентность. Осторожность в отношении его использования у мужчин старшего возраста необходима из-за отрицательного воздействия на отток мочи. В итоге, эти данные предполагают, что хроническое фармакологическое лечение только одними альфа-агонистами может иметь небольшое использование при рефлекторном обмороке, а долговременное лечение не может быть рекомендовано для редких симптомов. Даже если не доказано, самостоятельно принятая единственная доза, например одна доза за 1 час перед продолжительным стоянием или выполненим деятельности, которая обычно вызывает обморок (стратегия так называемой ‘пилюли в кармане’), может быть полезна у отдельных пациентов в дополнение к мерам по образу жизни и PCMs. Можно это советовать, однако, в настоящее время midrodine не доступен во всех странах Европы.

Fludrocortisone, как показано, был неэффективен в небольшом рандомизированном двойном слепое исследовании у детей.162 Fludrocortisone широко использовался у взрослых с рефлекторным обмороком, но нет данных исследований, поддерживающих это.

Бета-блокаторы, как предполагали, уменьшают степень активации желудочковых механорецепторов вследствие их отрицательного инотропного эффекта при рефлекторном обмороке. Эта теория не была поддержана результатами клинических исследований. Объяснений использования бета-блокаторов при других формах нейро-обусловленного обморока недостаточно. Они могут увеличить брадикардию при CSS. Бета-блокаторы были неэффективными в пяти

из шести долгосрочных наблюдательных исследований.163 – 167 Paroxetine, как показано, был эффективен в одном плацебо контролируемом исследовании, которое включало высоко симптомных пациентов из одного лечебного учреждения.168 Это

42

не было подтверждено другими исследованиями. Paroxetine может уменьшить беспокойство, которое ускоряет появление событий. Paroxetine - психотропный препарат, требующий осторожности у пациентов без тяжелой психиатрической болезни.

Кардиостимуляция

Кардиостимуляция при рефлекторном обморока была предметом пяти больших мультицентровых рандомизированные контролируемых исследований, которые дали противоречивые результаты.169 – 173 У всех пациентах предимплантационный отбор был основан на ответе на наклонное тестирование. 318 пациентов были оценены в резезультате общих результатов пяти испытаний; обморок повторялся у 21% пациентов с кардиостимулятором, и у 44% пациентов без стимуляции (P<0.001). Недавний мета-анализ всех исследований предположил незначащее 17%-ое уменьшение обморока в двойных ослепленных исследованиях, и 84%-ое уменьшение в исследованиях, где контрольная группа не имела пейсмекера.174 Недостаточные результаты не удивительны, если мы полагаем, что кардиостимуляция может касаться кардиоингибиторного компонента вазовагального рефлекса, но не оказывает действия на вазодепрессорный компонент, который часто является доминирующим.

Два нерандомизированных исследования оценили эффективность кардиостимуляции у отобранных пациентов с зарегистрированной асистолией посредством ILR во время спонтанного обморока. В исследовании Sud и др.,175 после установки кардиостимулятора тяжесть обморока уменьшилось от 2.7 ежегодно до 0.45 ежегодно (P = 0.02). Исследование ISSUE 2110 предположило, что спонтанная асистолия, а не результаты наклонного тестирования, должна формировать основание для отбора пациентов для кардиостимуляции. Это исследование наблюдало 392 пациента с предполагаемым рефлекторным обмороком с ILR. Из 102 пациентов с корреляцией симптом – ритм 53 подверглась кольцевой регистраторуправляемой терапии, преимущественно кардиостимуляции при асистолии. У этих пациентов было поразительное сокращение повторения обморока по сравнению с некольцевой регистратор-управляемой терапией (10% против 41%, P=0.002). Необходимо подчеркнуть, что ISSUE 2 не было рандомизированным исследованирем. Оно просто обеспечило основу для такого исследования, сейчас продолжающегося, ISSUE 3.

В заключение, кардиостимуляция играет небольшую роль в терапии рефлекторного обморока, если тяжелая спонтанная брадикардия не была обнаружена во время длительного мониторирования.

3.1.1.2 Индивидуальные состояния

Вазовагальный обморок

Лечение этого состояния рассматривалось выше.

Надо сделать акцент на некоторых пунктах. Тестирование на наклонном столе может быть использовано для того, чтобы научить пациента распознавать ранние продромальные симптомы. Всех пациентов нужно учить PCMs, которые сейчас составляют краеугольный камень терапии вместе с обучением и успокоением (ободрением). У пациентов, у которых продолжаются приступы, несмотря на меры адекватного образа жизни и PCMs, может быть рассмотрена наклонная тренировка, особенно у молодых, очень симптомных, хорошо заинтересованных пациентов, несмотря на нехватку доказанной эффективности, потому что это может действовать, успокаивая пациентов без побочных эффектов.

Ситуативный обморок

Стратегии лечения подобны VVS и были рассмотрены. Лечение большинства форм ситуативного обморока существенно опирается на устранение или улучшение пусковых факторов случая. Предотвращение пускового фактора может быть трудным, но ответ может быть уменьшен сохранением центрального объема, сохранением положения тела, и медленным изменением положения тела.

Синдром каротидного синуса

Кардиостимуляция, похоже, полезна при CSS,75 – 77, 176 и, хотя были предприняты только два относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования, кардиостимуляция, как считают, является лечением выбора, когда была зарегистрирована брадикардия76,77 Однокамерная предсердная кардиостимуляция не является соответствующей для CSS, а двукамерная кардиостимуляция, в целом, предпочтительнее однокамерной желудочковой кардиостимуляции.78,177 Пока нет рандомизированных исследований, проверяющих терапию преобладающего вазодепрессорного CSS, которая также бы подходила для других вазодепрессорных состояний.

aКласс А рекомендации. bУровень доказанности.

CSS = синдром каротидного синуса; PCM = физикальные изометрические движения противодавления; VVS = вазовагальный обморок.

3.1.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы

Обучение относительно природы состояния в соединении с советами по образу жизни, обрисованными в общих чертах выше, может заметно улучшить ортостатические симптомы, даже при том, что повышение АД является относительно небольшим (10 –15 мм рт. ст.); подъем АД при вертикализации, достаточный, чтобы быть в пределах авторегулирующей зоны, может иметь существенное функциональное значение. Суточное мониторирование АД может быть полезным в олределении ненормальных дневных колебаний АД. Суточное мониторирование АД может также помочь идентифицировать гипертензию в положении лежа или ночную гипертензию у пациентов, получающих лечение.

Основная стратегия лечения при индуцированной препаратами ВНН – устранение вызвавшего агента. Важная цель - увеличение экстрацеллюлярного объема. При отсутствии гипертензии пациенты должны быть проинструктированы в употреблении достаточного количества соли и воды, рекомендуется 2–3 л жидкости в день и 10 г NaCl.178 Быстрый прием прохладной воды, как сообщают, эффективен в борьбе с ортостатической интолерантностью и постпрандиальной гипотензией.179 Сон с поднятой головной частью кровати (10 ) предотвращает ночную полиурию, поддерживает более благоприятное распределение жидкости тела и улучшает ночную гипертензию.180,181

Гравитационное венозное депонирование у пациентов старшего возраста можно лечить бандаж-набрюшниками или компрессионными чулками.14,182 PCMs, такие как пересечение ног и сидение на корточках, должны быть рекомендованы пациентам, способным их выполнить, для предупреждения симптомов.180

В отличие от рефлекторного обморока, использование альфа-агониста midodrine является полезным дополнением к лечению первой линии у пациентов с хронической ВНН. Оно не может быть расценено как лечение, не является полезным у всех пациентов, но очень полезно у некоторых. Нет сомнения, что midodrine увеличивает АД в положении лежа и в вертикальном положении и улучшает симптомы при ОГ. Эффективность midodrine (5-20 мг, три раза в день) показана в трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.183 – 185

Fludrocortisone (0.1-0.3 мг один раз в день) является минералокортикоидом, что стимулирует почечную задержку натрия и увеличивает объем жидкости.186 Доказательства пользы fludrocortisone есть в двух небольших наблюдательных исследованиях (в комбинации со сном с поднятым головным концом кровати) и в одном двойное слепом исследовании 60 пациентов; наблюдательные исследования показали гемодинамическую пользу и, в исследовании, лечившиеся пациенты были менее симптоматичными с более высоким АД.186 – 188

44

Дополнительные и менее часто используемые методы лечения, одни или в комбинации, включают десмопрессин у пациентов с ночной полиурией, octeotride при пострпрандиальной гипотензии, эритропоэтин при анемии, пиридостигмин, используемый пациентами с тростью, частый дробный прием пищи, и разумные упражнения для ног и брюшных мышц, особенно плавание.

Рекомендации: лечение ортостатической гипотензии

aКласс рекомендации. bУровень доказанности.

PCM = физикальные движения противодавления.

3.2 Сердечные аритмии как первичная причина

Цели лечения - предотвращение повторения симптомов, улучшение качества жизни и увеличение выживаемости. Основа обморока в этих ситуациях является многофакторной и зависит от частоты желудочковых сокращений, функции

левого желудочка и адекватности сосудистой компенсации (включая возможное воздействие нейрообусловленного рефлекса).

3.2.1 Дисфункция синусового узла

Как правило, кардиостимуляция показана и имеет доказанную высокую эффективность у пациентов с дисфункцией синусового узла, когда брадиаритмия проявляется как причина обморока посредством регистрации ЭКГ во время спонтанного обморока, или как следствие ненормального SNRT.134,189 Постоянная кардиостимуляция часто уменьшает симптомы, но не увеличивает выживаемость. Несмотря на адекватную стимуляцию, обморок возвращается у 20% пациентов при долговременном наблюдении.190 Это происходит из-за частого сочетания вазодепрессорного рефлекторного механизма с болезнью синусового узла. Недавно появившаяся предсердно-базированная минимальная желудочковая стимуляция рекомендуются как альтернатива обычному DDDR (двухкамерный ЧСС-приспособленный пейсмекер), установленному у пациентов, существенно нуждающихся в поддержке предсердий.70,73

Устранение препаратов, которые могут усилить или демаскировать базовую восприимчивость к брадикардии - важный элемент в предотвращении повторения обморока. Однако, когда это не выполнимо, кардиостимуляция может быть необходима. Чрезкожные сердечные абляционные методы для контроля предсердной тахиаритмии стали очень важными у отобранных пациентов с формой тахикардии-брадикардии синдрома слабости синусового узла, но не часто используются, прежде всего, для предотвращения обморока.

3.2.2 Болезнь атриовентрикулярной проводящей системы

Кардиостимуляция - лечение обморока, связанного с симптомной АВ блокадой. Показания и предпочтительные методы кардиостимуляции при АВ блокаде были обновлены недавно. Возможная вредная роль постоянной правожелудочковой апикальной кардиостимуляции была недавно подчеркнута, но альтернативные участки для стимуляции все еще вопрос дебатов. Бивентрикулярную кардиостимуляцию нужно рассмотреть у пациентов с показанием для кардиостимуляции из-за АВ блокады и сниженной ФВ ЛЖ, сердечной недостаточности (СН), и увеличения продолжительности QRS.70,73

3.2.3 Пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия

У пациентов с пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардией, АВ реципрокной тахикардией, или типичным предсердным трепетанием, ассоциированным с обмороком, катетерная аблация – первоочередное лечение. В этих пациентов роль медикаментозной терапии ограничена тем, что она может быть мостом к аблации или когда аблация неудачна. У пациентов с обмороком, связанным с фибрилляцией предсердий или нетипичным левопредсердным трепетанием, решение должно быть индивидуализировано.

Обморок из-за «пируэта» не редок и, в его приобретенной форме, является результатом препаратов, которые удлиняют интервал QT. Лечение - немедленное прекращение подозреваемого препарата. Катетерная абляция или медикаментозная терапия необходимо рассмотреть у пациентов с обмороком из-за ЖТ при нормальном сердце или болезни сердца с незначительной сердечной дисфункцией. ICD показан пациентам с обмороком и сниженной сердечной функцией, и ЖТ или фибрилляцией без корректируемой причины.71,72 Хотя в этих пациентов ICD обычно не предупреждает повторных обмороков, это показано для уменьшения риска SCD.

аКласс рекомендаций. bУровень рекомендаций.

АВ = атриовентрикулярная; БНПГ = блокада ножки п.Гиса; CSNRT = корректированное время восстановления синусового узла; ЭКГ = электрокардиограмма; EPS = электрофизиологическое исследование; ICD = имплантируемый кардиовертер дефибриллятор; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия.

3.2.4 Дисфункция имплантируемого устройства

Нечасто имплантированные кардиостимулирующие системы ассоциируются с провокацией почти обморока или обморока. Чаще, однако, обморок у таких пациентов может быть не связан с устройством.191 Когда обморок связан с имплантированным устройством, он может происходить в результате истощения батареи

генератора пульса или его отказа, или неисправности электрода. Замена устройства/электрода показана и устраняет проблему. Напротив, некоторые пациенты испытывать обморок из-за синдрома пейсмекара, состояния, которое включает много вероятных механизмов гипотензии. При синдроме пейсмекера с ретроградным АВ проведением проблема обычно решается перепрограммированием устройства, хотя замена иногда необходима (например, заменяют одно-камерный желудочковый на двухкамерную стимулирующую систему). ICDs также могут быть ассоциированы с обмороком наиболее часто, поэтому даже соответствующее вмешательство не сможет предотвратить LOC.49 Перепрограммирование

46

устройства (более агрессивная антитахикардиальная стимуляция и/или более ранний шок), редко способно решить проблему. У таких пациентов могут быть полезны антиаритмические препараты или катетерная абляция.

3.3 Вторичный обморок при органической сердечной или сердечнососудистой болезни

У пациентов с обмороком, вторичным к органической сердечной болезни, включая врожденные сердечные аномалии или сердечно-лёгочную болезнь, целью терапии является не только предотвращение повторного обморока, но также и лечение основной болезни и уменьшение риска SCD.

Органическая сердечная или сердечно-лёгочная болезнь могут присутствовать у ряда пациентов с обмороком, и их частота увеличивается у пациентов старшего возраста. Простое присутствие сердечной болезни не подразумевает, что обморок связан с основной сердечной патологией. У некоторых из этих пациентов бывает типичный рефлекторный обморок, но у других, таких как с нижним инфарктом миокарда или с аортальным стенозом, основная сердечная болезнь может играть роль в запуске или в потенцировании рефлекторного механизма. Кроме того, у многих из этих пациентов основная сердечная болезнь может быть основанием для наджелудочковой или желудочковой аритмии как причины обморока.

Лечение обморока, связанного со структурной сердечной болезнью, меняется в зависимости от диагноза. У пациентов с обмороком, вторичным к тяжелому аортальному стенозу или к предсердной миксоме, показано хирургическое лечение основной болезни. У пациентов с обмороком, вторичным к острой сердечно-сосудистой болезни, такой как легочная эмболия, инфаркт миокарда или тампонада перикарда, лечение должно быть направлено на основной процесс. При гипертрофической кардиомиопатии (с или без обструкции выходного тракта левого желудочка) обычно требуется специфическое лечение аритмии; у большинства этих пациентов должен быть имплантирован ICD для предотвращения SCD. Нет данных о влиянии уменьшения градиента оттока на улучшение обморока. При обмороке, связанном с ишемией миокарда, фармакологическая терапия и/или реваскуляризация явно соответствующая стратегия в большинстве случаев. С другой стороны, когда обморок вызван первичной легочной гипертензией или рестриктивной кардиомиопатией, часто невозможно адекватно улучшить основную проблему. Другие менее частые причины обморока включают обструкцию пути притока левого желудочка у пациентов с митральным стенозом, обструкцию правожелудочкового пути оттока, и правоналево шунтирование, вторичное к легочному стенозу или легочной гипертензии.

3.4 Необъясненный обморок у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти

У пациентов с высоким риском SCD требуется специфическое (в зависимости от болезни) лечение, чтобы уменьшить риск смерти и опасных для жизни событий, даже если точный механизм обморока все еще неизвестен или сомнителен в конце полного обследования. Целью лечения у этих пациентов является, прежде всего, уменьшение риска смертности.

Важно принять во внимание, однако, что даже если эффективное специфическое лечение основной болезни найдено, у пациентов может остаться риск повторения обморока. Например, у ICD-леченого пациента может остаться риск упасть в обморок, потому что обращались только к риску SCD, а не к причине обморока. Анализ исследования Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)50 показал, что ICD не защищал пациентов от повторения обморока по сравнению с пациентами, которых лечили амиодароном или плацебо. Это говорит о потребности в точной идентификации механизма обморока и в специфическом лечении в максимально возможной степени.

3.4.1 Ишемическая и неишемическая кардиомиопатии

Риск смерти у пациентов с острой или хронической болезнью коронарных артерий и сниженной ФВ ЛЖ увеличен. Требуется оценка ишемии и, если показано, реваскуляризация. Однако, оценка аритмии, включая EPS с преждевременной желудочковой стимуляцией, может быть необходима тогда, когда злокачественная желудочковая аритмия не может быть вылечена посредстом реваскуляризации. Пациенты с СН и показаниями для установки ICD в соответствии с текущими руководящими принципами должны получить ICD до и независимо от оценки механизма обморока. Эта группа включает, например, пациентов с ишемической или дилатационной кардиомиопатией и сниженной ФВ ЛЖ (в диапазоне от < 30% до < 40% и классом II Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) согласно текущим руководящим принципам).70 – 73

Мало данных есть относительно терапевтического значения необъясненного обморока у пациентов с ишемической или дилатационной кардиомиопатией. Проспективное субисследование из исследования Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID)47 показало, что пациенты с обмороком получали важную пользу выживаемости от ICDs. Польза выживаемости от устройства была также показана небольшими ретроспективными исследованиями49,192 Однако, пациенты с обмороком и СН имеют высокий риск смерти независимо от причины обморока.45 Недавний анализ SCDHeFT49 показал, что соответствующий ICD шоки более вероятен у пациентов с обмороком; все же ICD не защищал ни от повторного обморока ни от риска смерти.

На двух концах спектра мы находим, с одной стороны, группу пациентов с обмороком с сохраненной ФВ ЛЖ и отрицательным EPS, которые не требуют агрессивного лечения ICD,119 и, с другой, пациентов с застойной СН и сильно сниженной ФВ ЛЖ, которые требуют ICD, несмотря на то, что это не будет обеспечивать защиту против обморока. В последней группе было найдено, что смертность была выше у пациентов с обмороком по сравнению с пациентами без обмороков.49

47

3.4.2 Гипертрофическая кардиомиопатия

Необъясненный обморок - главный фактор риска SCD при гипертрофической кардиомиопатии, особенно, если он случается в короткий временной период (< 6 месяцев) до оценки (относительный риск > 5). В то же время, пацинеты старшего возраста (> 40 лет) с давними эпизодами обморока (> 5 лет до оценки) и пациенты с типичным анамнезом VVS имеют низкий риск SCD.193 Однако, дополнительно к самопрекращающимсяе желудочковым аритмиям много других механизмов могут вызвать обморок при гипертрофической кардиомиопатии, включая СВТ, тяжелую обструкцию тракта оттока, брадиаритмию, уменьшение АД в ответ на нагрузку и рефлекторный обморок. Присутствие или отсутствие других факторов риска SCD, таких как семейный анамнез SCD, частая нестойкая ЖТ, гипотензия во время нагрузки или заметная гипертрофия, могут помочь в определении риска. Наблюдательные исследования продемонстрировали, что терапия ICD эффективна у пациентах с гипертрофической кардиомиопатией с высоким риском.71,72

3.4.3 Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия

Обморок происходит в приблизительно одной трети пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией (АПЖК) в третичных центрах. Молодой возраст, выраженная правожелудочковая дисфункция, вовлечение левого желудочка, полиморфная ЖТ, поздние потенциалы, эпсилон зубцы и семейный анамнез SD в отсутствии других конкурирующих диагнозов указывают на ICD терапию.71,72 В мультицентровом исследовании 132 пациентов для оценки воздействия ICD на предотвращение SCD, у пациентов с необъясненным обмороком была частота соответствующего ICD вмешательства 15% ежегодно, что подобно числу пациентов с остановкой сердца или желудочковой тахикардии с нарушениями гемодинамики.194

3.4.4 Пациенты с первичными электрическими болезнями

Необъясненный обморок расценивается как угрожающий жизни у пациентов с наследственными аномалиями сердечных ионных каналов. ICD должен быть тщательно рассмотрен при отсутствии другого конкурирующего диагноза, или когда желудочковая тахиаритмия не может быть исключена как причина обморока. Однако, механизм обморока может быть гетерогенным, будучи вызванным опасными для жизни аритмиями у некоторых, но и быть менее опасного происхождения, то есть рефлекторного, у многих других. Поэтому, в этом случае представляется, что обморок не обязательно приносит высокий риск больших опасных для жизни сердечных событий и имеет более низкую чувствительность чем анамнез зарегистрированной остановки сердца.52,53 При синдроме удлиненного QT, особенно с LQTS2 и LQTS3, число сердечных событий до 18 летнего возраста, очень удлиненный интервал QT и женский пол предсказывают a худший прогноз.195 Пациенты с синдромом Brugada со спонтанным типом 1 ЭКГ имеют худший прогноз, чем с типом 2 или препаратиндуцированным типом.52,140 Полноценность ICD у пациентов с обмороком спорна, но это несомненно более сомнительно, чем у выживших после остановки сердца. В самом большом мультицентровом исследовании196 у 220 пациентов с синдромом Brugada и ICD, включая 18 (8%) с анамнезом остановки сердца и 88 (40%) с анамнезом обморока, частота соответствующих шоков ICD была 22 и 10%, соответственно, в течение среднего периода наблюдения 38 27 месяцев. Разряд ICD у пациентов с обмороком был подобен таковому у бессимптомных пациентов. В недавнем исследовании,197 в котором оценивали результаты 59 пациентов с Brugada, лечившихся ICD, ни один из 31 пациента с обмороком не получил соответствующего шока ICD во время среднего периода наблюдения 39 месяцев, и соответствующая девайс-терапия была ограничена выжившими после остановки сердца; наоборот, общая частота осложнений была высокой.

Однако, дифференциальный диагноз между мягкой формой и злокачественной формой, основанный на обычных исследованиях, является обычно очень трудным в присутствии наследственного заболевания. Следовательно, у некоторых пациентов есть основания для более точной диагностики (то есть, регистрация ILR) механизма обморока перед началом терапии ICD, хотя имеющиеся данные недостаточны, чтобы дать рекомендации. Немногие доступные данных в литературе о пациентах с обмороком и синдромом укороченного QT не дают оснований для любых рекомендаций.

48

Рекомендации: показания для ICD у пациентов с необъясненным обмороком и высоким риском SCD

aКласс рекомендации. bУровень доказанности.

СН = сердечная недостаточность; ЭКГ = электрокардиограмма; ICD = имплантируемый кардиовертер дефибриллятор; ILR = имплантируемый кольцевой регистратор; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; SCD = внезапная сердечная смерть.

Часть 4. Отдельные проблемы

4.1 Обморок у пожилых

Самые частые причины обморока у пожилых - ОГ, рефлекторный обморок, особенно CSS, и сердечные аритмии.198,199 Различные формы могут часто сочетаться у пациента, делая диагностику трудной. Госпитализация, связанная с ОГ, прогрессивно увеличивается с возрастом: 4.2% у 65-74-летних пациентов и 30.5% у пациентов старше 75 лет57 Среди симптомных пациентов 25% имеют 'возраст-зависимую' ОГ; у остальных ОГ возникает преимущественно из-за медикаментозного лечения и первичной или вторичной фибрилляции предсердий. у пациентов старшего возраста с ОГ часто присутствует систолическая гипертензия в положении лежа и усложняет лечение, так как большинство препаратов, применяющихся для лечения ОГ, усиливает гипертензию в положении лежа и наоборот.

Кардиоингибиторный CSS является признанной причиной симптомов у 20% пожилых пациентов с обмороком. CSH преобладающей вазодепрессорной формы распространена так же,198 но ее возможная роль для обморока намного менее ясна.

Диагностическая оценка

Следуя стандартизированному алгоритму, определенный диагноз может быть получен у > 90% пациентов старшего возраста с обмороком.199 Некоторые аспекты анамнеза, которые можно с трудом получить, существенны у пациентов старшего пациента. Обморок,

происходящий утром, характерен для ОГ. Одна треть людей старше 65 лет принимает три или больше назначенных лекарств, которые могут вызвать или способствовать обмороку. Их отмена уменьшает повторение обморока и падения.200 Анамнез лечения должен включать временные взаимоотношения с началом обморока. Анамнез должен включать cопутствующие болезни, связь с физической дряхлостью и двигательной неспособностью.

Походка, неустойчивое равновесие и замедленные защитные рефлексы присутствуют у 20-50%, живущих в домах престарелых. При этих обстоятельствах умеренные изменения гемодинамики недостаточные, чтобы вызвать обморок,

49

могут привести к падениям. Поэтому, важно исследовать показания свидетелей эпизодов, хотя это не доступно в 60% случаев.200

Когнитивные ухудшения присутствуют у 5% 65-летнего возраста и 20% 80-летнего возраста. Это может ухудшить воспоминания пациента об обмороке и падениях.40 Когнитивный статус должен быть определен, кроме того, в деталях социальных условий, повреждающих событий, воздействия событий на самостоятельность и способность выполнять повседненые бытовые действия.

Начальная оценка определяет точный диагноз в более низкой пропорции, чем у молодых потому, что признаки, указывающие на VVS, менее часты в пациентов старшего возраста.40,198 Обычно может быть необходима оценка

вегетативной системы (CSM, наклонный тест).

Полезна оценка неврологической системы и двигательной системы, включая наблюдение за походкой и равновесием. Если подозревается когнитивное ухудшение, должна быть выполнена краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). В остальном, клиническая оценка и диагностическое обследование такое же как и у молодых, за исключением рутинных CSM лежа и вертикально при первой оценке.

Несколько важных аспектов диагностического тестирования и использования устройств у пациентов старшего возраста иллюстрированы:

*ОГ не всегда воспроизводится у пациентов старшего возраста (особенно медикаментозная и возраст-зависимая). Поэтому, оценка ортостатического АД должна быть повторена, предпочтительно утром и/или сразу после обморока.

*CSM особенно важен, даже если неспецифическая CSH часто бывает без анамнеза обморока.

*При оценке рефлекторного обморока у пациентов старшего возраста наклонное тестирование хорошо переносится и безопасно, с положительной частотой совпадения с таковой, наблюдаемой у молодых пациентах, особенно с нитроглицерином.

*Двадцати четырех часовое мониторирование АД может быть полезным, если подозревается нестабильность АД

(например, медикаментозная или постпрандиальная).

* Из-за высокой частоты аритмий, ILR может быть особенно полезным в пожилых с необъясненным обмороком.108,119,120

Оценка ослабленных пожилых пациентов

Старость не является противопоказанием к оценке и лечению. Однако, у ослабленных пациентов точность оценки будет зависеть от комплаентности к тестам и от прогноза. Оценка мобильных, самостоятельных, когнитивно нормальных пожилых пациентов должна быть выполнена так же как у молодых лиц.

Измерения ортостатического АД, CSM и наклонное тестирование хорошо допускаются даже у ослабленных пожилых с когнитивными нарушениями.

Многочисленные факторы риска больше распространены у ослабленных пожилых лиц, и отличить падения от обморока может быть трудно. В одном недавнем исследовании симптомные пожилые пациенты с когнитивными нарушениями имели медиану пяти факторов риска обморока или падений.57 Есть некоторые данные, что модификация сердечнососудистых факторов риска падений/обморока уменьшает частоту последующих событий у ослабленных пожилых в домах престарелых, даже с деменцией, но не у больничных пожилых пациентов.201 Влияние гипотензии или аритмии на когнитивную дисфункцию у пациентов с деменцией остается неизвестным.58

4.2 Обморок у педиатрических пациентов

Диагностическая оценка

Диагностическая оценка у педиатрических пациентов подобна такой у взрослых. Рефлекторный обморок составляет подавляющее большинство этиологии, но в редких случаях обморок - проявление опасных для жизни сердечных аритмий или органических аномалий. Обморок должен быть также дифференцирован от эпилепсии и психогенного псевдообморока, которые являются редкими, но важными причинами T-LOC у педиатрических пациентов.

Два специфических состояния202 встречаются в раннем детстве:

(1)Инфантильные рефлекторные синкопальные атаки (также называемые бледные приступы задержки дыхания или рефлекторные аноксические приступы), вызываемые короткими неприятными стимулами, которые ведут к вагально обусловленной сердечной ингибиции.

(2)Апноэтические гипоксические T-LOC (также называемые цианотической задержкой дыхания), характеризующиеся экспираторным прекращением дыхания во время крика, приводя к цианозу и обычно к T-LOC.

Тщательный персональный и семейный анамнез и стандартная ЭКГ наиболее всего важны в различении доброкачественного рефлекторного обморока (также включая рефлекторные аноксические приступы или задержки дыхания) от других причин. Если семейный анамнез положительный, генетические причины электрической болезни сердца следует считать первыми. Некоторые дети с рефлекторным обмороком также имеют положительный семейный анамнез,203 генетика которого не понятна. У пациентов с типичным анамнезом рефлекторного обморока обычный осмотр и ЭКГ обычно достаточно для завершения исследования. Наклонное тестирование, похоже, имеет высокую ложно-отрицательную и ложно-положительную частоту и должно использоваться с осторожностью для первичной идентификации пациентов с рефлекторным обмороком. О заметно высоком уровне почти-обморока (40%) сообщали во время наклонного тестирования после установки простой внутривенной капельницы у здоровых детей и подростков. Протоколы наклона, обычно используемые у взрослых могут быть менее специфичны у подростков, в одном исследовании применялся более короткий

наклонный тест продолжительностью10 минут с 60 или 70 и показал специфичность >85%.204 У молодых пациентов обморок редко бывает начальным проявлением необычных, но опасных для жизни, состояний,

таких как синдром удлиненного QT, синдром Kearns–Sayre (внешняя офтальмоплегия и прогрессирующая сердечная блокада), синдром Brugada, катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Wolff–Parkinson–White, правожелудочковая

50

аритмогенная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная артериальная гипертензия, миокардит, аритмия после пластики врожденного порока сердца, или аномальное развитие коронарной артерии.

Некоторые аспекты анамнеза могут указать на сердечное причину и потребовать сердечной оценки:

*Семейный анамнез: преждевременная SCD < 30 лет; семейная сердечная болезнь.

*Известная или подозреваемая болезнь сердца.

*Пусковые механизмы случая: громкий шум, испуг, чрезвычайное эмоциональное напряжение.

*Обморок во время нагрузки, включая плавание.

*Обморок без продрома, в положении лежа или во время сна, или предшествуют боль в грудной клетке или сердцебиение.

Терапия

Терапевтический подход – такой же как у взрослых. Однако, это надо подчеркнуть, эффективность фармакологических препаратов и наклонная тренировка для повторного обморока являются неопределенными в отсутствии педиатрических исследований с хорошим дизайном. Кроме того, даже в присутствии VVS с длительной асистолией пейсмекеров надо избегать из-за относительно транзиторной и доброкачественной природы синдрома.205

Взаключение, ключевые пункты для оценки обморока в педиатрии следующие:

*Обморок в детстве распространен, подавляющее большинство имеет рефлекторное происхождение, и только меньшая часть имеет потенциально опасную для жизни причину.

*Разделение между доброкачественной и серьезной причинами может быть сделана прежде всего на основании анамнеза, осмотра и ЭКГ.

*Краеугольным камнем терапии для молодых пациентов с рефлекторным обмороком является обучение и успокоение

(ободрение).

4.3 Вождение и обморок

В обзоре206 104 пациентов 3% пациентов с обмороком сообщили, что обморок произошел во время вождения; только 1% разбили свои транспортные средства. Совету не садиться за руль последовало только 9%. Среди пациентов с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, зарегистрированными в исследовании AVID,207 симптомы часто указывали на повторные тахиаритмии во время вождения, но они редко приводили к несчастным авто случаям (0.4% пациентов в год). Вероятность несчастного случая была ниже, чем ежегодное число несчастных случаев в общей популяции и была независимой от продолжительности воздержания от вождения. Недавнее исследование208 предоставило информацию о долговременном наблюдении повторного обморока при вождении в большой популяции. 3877 пациентов, отобранных произвольно, оценили на предмет обморока, 380 (9.8%) имели обморок при вождении, который обычно был рефлекторным обмороком (37%) или обмороком из-за сердечной аритмии (12%). Повторение обморока во время вождения было только у 10 пациентов. Кумулятивная вероятность повторного обморока во время вождения составляла 7% за 8 лет. Общая частота повторных обмороков и долгосрочная выживаемость в группе вождения были сопоставимы с пациентами, у которых не было обморока во время вождения. Для общественной безопасности риск обусловленных обмороком транспортных несчастных случаев (0.8% ежегодно), похоже, был существенно меньше, чем у молодых (16–24 года) и у пожилых водителей (группы высокого риска несчастных случаев).

Руководящие принципы ESC 2004 г. по обмороку предложили рекомендации по вождению и обмороку.1 Эти руководящие принципы были полезны для дальнейших соответствующих публикаций.208 Данные показали, что риск транспортного несчастного случая у пациентов с анамнезом обморока не отличался от общей популяции водителей без обморока. Определенные рекомендации для пациентов-водителей с имплантированным ICD были недавно изданы.209 Обычное присутствие обморока при вождении не должно изменять клиническую оценку.