Первичная хирургическая обработка ран живота и органов брюшной полости

Различают непроникающие и проникающие ранения с повреждением и без повреждения внутренних органов. Непроникающее ранение обрабатывается по общепринятой схеме ПХО ран.

Абсолютным и прямым признаком проникающего ранения является выпадение из раны внутренних органов и тканей, истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом. При отсутствии перечисленных признаков диагностика проникающего ранения основывается на результатах ПХО и ревизии раны. Для локализаций раны в проекции больших мышечных массивов или в нестандартных зонах (пояснично-боковые области, надлобковая область, промежность) вспомогательную роль имеют косвенные симптомы, указывающие на наличие в брюшной полости патологического содержимого. Информативными методами диагностики являются УЗИ, лапароскопия, видеолапароскопия или «шарящий катетер» при отсутствии лапароскопа. Ценными методами диагностики, особенно для нестандартных ситуаций остаются вульнеография (полипозиционная рентгенография после введения контраста в раневой канал), компьютерная томография и особенно магниторезонансная томография.

При установлении проникающего характера ранения показана ревизия органов брюшной полости под интубационным наркозом. Хирургический доступ – срединная лапаротомия. При наличии эвентрированных органов операция начинается с их обработки. При ревизиии брюшной полости иногда обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на характер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, то при отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования ее собирают стерильным черпаком в стерильный сосуд с добавлением в него 4% раствора цитрата натрия с последующей реинфузией, если давность травмы не превышает 6 часов. Допускается реинфузия аутокрови при повреждении желудка, 12 перстной кишки и тонкой кишки, если состояние больного сопровождается геморрагическим шоком и с момента травмы прошло не более 2-4 часов. В этом случае одновременно назначаются антибиотики широкого спектра действия с высокой антибактериальной активностью. При повреждении толстой кишки реинфузия аутокрови из брюшной полости не рекомендуется. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют электроотсосом. Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не всегда даёт возможность только по этому признаку исключить повреждение кишечника, поэтому во время лапаротомии все отделы кишечника следует подвергать тщательному осмотру. При ревизии кишечника необходимо вскрыть гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумя брюшинными листками.

После осмотра абдоминального отдела пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезёнки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы выполняют тщательную ревизию забрюшинного пространства.

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок забрюшинной клетчатки желчное окрашивание, отёчность, имбибиция кровью, эмфизема окружающей кишку забрюшинной клетчатки. В сомнительных случаях необходима мобилизация 12 перстной кишки по Кохеру и тщательный осмотр задней стенки, в том числе – после введения метиленовой синьки по назодуоденальному зонду.

Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки может быть признаком повреждения поджелудочной железы. В таких случаях рассекается желудочно-ободочная связка, производится ревизия малой сальниковой сумки и поджелудочной железы.

Наличие большой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и её сосудистой ножки. Уточнить локализацию и характер ранения чашечно-лоханочной системы и мочеточника позволяет внутривенное введение индигокармина, выделяющегося почками и окрашивающего мочу в синий цвет.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль латерального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки для осмотра и ревизии.