- •Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран
- •Классификация ран
- •Классификация ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная рана») и менее подверженные инфицированию («неинфицированная рана»)
- •Общие принципы первичной хирургической обработки ран в условиях мирного времени
- •Основные этапы первичной хирургической обработки ран
- •Швы раны
- •Течение раневого процесса
- •Современные раневые повязки
- •Патология заживления ран
- •Первичная хирургическая обработка ран при повреждениях конечностей
- •Первичная хирургическая обработка ран лица
- •Первичная хирургическая обработка ран груди и органов грудной полости
- •Первичная хирургическая обработка ран живота и органов брюшной полости
- •Ранения полых органов
- •Экстренная профилактика инфекций при первичной хирургической обработке ран
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции мягких тканей
- •Отличительные признаки аки и ани
- •Лечение анаэробных поражений
- •Бактерицидные свойства растворов гипохлорита натрия
- •Профилактика бешенства
- •Ранения боевые и в условиях катастроф
- •Хирургическая обработка ран в условиях военного времени и чрезвычайных ситуаций
- •Ранения в комбинации с поражением отравляющими веществами
- •Лечение ран, зараженных ов
- •Хирургическая обработка ран, зараженных рв
- •Контрольные вопросы по лечению ран
- •Задания в тестовой форме по лечению ран
- •Ответы на задания в тестовой форме
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Шовный хирургический материал
Дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции мягких тканей
В описании клинических проявлений представлены симптомы, характерные для анаэробной клостридиальной («газовой гангрены») и для анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ). Это сделано из тех соображений, что в диагностическом плане важно своевременно заподозрить анаэробный характер поражения, немедленно начать хирургическую обработку процесса, целенаправленное лечение и проведение уточняющих диагностических мероприятий параллельно с проводимым лечением. Однако санитарно-эпидемиологические мероприятия при анаэробной клостридиальной инфекции требуют строгой и полной изоляции больного в отдельный бокс, организации отдельного мед. сестринского поста, освобождения лечащего врача от контакта с другими больными и других ответственных противоэпидемиологических мероприятий. Некоторые клинические особенности, позволяющие дифференцировать АКИ и АНИ отражены в таблице 4.
Таблица 4.
Отличительные признаки аки и ани
Признаки |
Анаэробная клостридиальная инфекция (АКИ) |
Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) |
1. Генез |
Чаще экзогенный (раневая инфекция) |
Эндогенный |
2. Отек в зоне поражения |
Выраженный с тенденцией к быстрому нарастанию («белый отек») |
Может быть выраженным, степень нарастания более медленная |
3. Боль |
Сильная, жгучая, постоянная, распирающая. |
Жгучая, менее выражена на начальных этапах |
4. Кожа |
Бледная, напряженная в начале, потом багрово-синюшные пятна, обширные субэпидермальные пузыри |
Бледность умеренная. Может быть гиперемирована, с участками потемнения или некроза |
5. Газообра-зование |
Бывает часто, в ряде случаев – значительное |
Бывает редко, незначительное |
6. Запах |
Неприятный гнилостный |
Неприятный гнилостный |
7. Характер поражения |
Гнилостный. Поражаются в большей степени мышцы, меньше – клетчатка, фасции, кожа. Быстро наступает некроз мышц |
Гнилостный. Поражаются в большей степени клетчатка, фасции, меньше – мышцы, кожа |
8. Экссудат |
Скудный. Коричневый или бурый
|
Скудный, серый или грязно-серый, может быть коричневый (реже) |
9. Контаги–озность |
Крайне контагиозна. Требует изоляции больного и соблюдения особого сан. эпид. режима (приказ № 720) |
Эндогенная инфекция. Неконтагиозна. Лечение не требует специального сан. эпид. режима, проводится в отделении (палате) гнойной хирургии |
10. Бактери- ология |
Спорообразующие анаэробы |
Неспорообразующие анаэробы |
Лечение анаэробных поражений
Лечение анаэробных инфекций мягких тканей в обязательном порядке должно быть комплексным и включать радикальную хирургическую обработку пораженного очага (в том числе при повторных ревизиях раны) и многокомпонентную интенсивную терапию: целенаправленную антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, детоксикацию, энтеральное и парентеральное питание, коррекцию системы гомеостаза. Опыт лечения подобных заболеваний показывает, что решающим фактором в лечении является только предпринятое в срочном порядке радикальное оперативное вмешательство. Его необходимо выполнить как можно раньше, при первом подозрении на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического обследования. Откладывание операции в ожидании появления газообразования или действия антибактериальных средств недопустимо. Это неизбежно влечет за собой быстрое распространение инфекции, резкое и быстрое ухудшение состояния больного и непременное увеличение объема и риска оперативного вмешательства. Гораздо чаще промедление с операцией еще печальнее, поскольку заканчивается летальным исходом больного. Оперативное лечение при анаэробном поражении мягких тканей предполагает обязательное выполнение ряда равнозначных принципов:
Максимально полное иссечение инфицированных и некротизированных тканей независимо от глубины их расположения; только оно позволяет снизить концентрацию возбудителей до уровня ниже критического, реально предотвратить дальнейшее всасывание специфических токсических факторов.
Широкое рассечение кожи, фасциальных и апоневротических образований до заведомо здоровых тканей с целью адекватной их оксигенации, снятия отека, улучшения микроциркуляции; продольное рассечение фасциальных футляров мышц для предотвращения сдавления их в собственном ложе; вскрытие и дренирование всех затеков с иссечением пораженных участков.
Хирургические доступы должны обеспечить достоверный контроль за характером течения раневого процесса после радикальной обработки с целью своевременного выполнения повторных коррегирующих вмешательств во время ежедневных перевязок, которые выполняются под наркозом.
Исходя из этого, давно известные и имеющие широкое распространение «лампасные разрезы» нельзя признать полностью адекватным, они имеют только вспомогательное значение. Во время операции следует стремиться к радикальной обработке очага. Для этого нужно широко рассечь кожу, подкожную клетчатку, при более глубоком поражении – фасции и мышцы. О поражении мышц свидетельствует их отек, проявляющийся, в частности, пролабированием мышечной ткани после рассечения фасции. Разрез должен быть сделан над всей пораженной зоной с переходом на здоровые участки на 3-7 см. Некротизированные участки кожи (редко, но бывает при первичном вскрытии), пропитанная серо-грязным или бурым экссудатом подкожная клетчатка, некротизированные фасции, апоневротические образования, мышцы необходимо иссечь до здоровых участков.
Следует подчеркнуть, что при лечении анаэробной инфекции единственный путь спасения больного – в радикальном иссечении всех пораженных тканей. Не нужно опасаться образования после операции обширной раневой поверхности, так как в последующем ее можно закрыть наложением вторичных швов в комбинации с кожной пластикой. Лучшей оксигенации и визуального контроля раны позволяет добиться прием: при завершении операции кожные лоскуты по краям разреза широко разворачиваются, укладываются на стерильные валики из марли и подшиваются отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. После операции некротизированные и расплавившиеся участки тканей должны быть немедленно удалены при контрольных перевязках. Они выполняются под наркозом.
В случае развития тяжелого энаэробного миозита и мионекроза с вовлечением в процесс большой группы мышц конечностей, безусловно показана ранняя ампутация или экзартикуляция конечности. Это, в частности, и те ситуации, когда простое иссечение мышц является нерадикальным в силу массивности поражения, опасности ранения крупных сосудов, тромбоза сосудов, близости суставных капсул – вовлечения их в воспалительный процесс и т. д. Ампутацию рациональнее производить без жгута, гораздо выше визуально определяемого уровня жизнеспособности тканей. В первые 1-3 дня швы на культе не накладывают. При наличии воспаления выше уровня ампутации необходимо выполнить продольные инцизии со вскрытием фасциальных футляров. Во время этих вмешательств необходим тщательный гемостаз из-за возможности обильного наружного кровотечения, главной причиной которого является быстро развивающийся ДВС–синдром.
При лечении анаэробной инфекции мягких тканей недопустимо первичное закрытие раны и применение любых «закрытых» методов ведения раны. После хирургической обработки раневая поверхность обрабатывается растворами антисептиков (0,5% раствор диоксидина; 0,02% раствор хлоргексидина; растворы фурацилина 1:5000 и 3-6% перекиси водорода в соотношении 1:1 и др.). Широко используют раствор гипохлорита натрия в концентрации 690-1200 мг/л. Гипохлорит натрия (NaClO), будучи носителем и выделителем активного атомарного кислорода, является мощным окислителем. За счет повреждающего действия на микробную оболочку и окисления токсинов он обеспечивает выраженный антисептический и антитоксический эффект. Чувствительность некоторых возбудителей хирургической инфекции к раствору гипохлорита натрия отражена в таблице 5.
Таблица 5.