Классификация ран

По обстоятельствам нанесения:

• хирургические (операционные);

• боевые;

• случайные (травматические).

От вида ранящего орудия и механизма ранения:

• резаные;

• колотые;

• рваные;

• рубленые;

• ушибленные;

• размозжённые;

• огнестрельные;

• смешанного характера (колото – резаные, ушибленно – рваные и т.п.)

По характеру раневого канала:

• сквозные;

• касательные;

• слепые.

По отношению к полостям тела:

• проникающие;

• непроникающие;

• с повреждением внутренних органов;

• без повреждения внутренних органов.

В зависимости от повреждения анатомического субстрата:

• мягких тканей;

• с повреждением кости;

• с повреждением крупных сосудов и нервов;

• с повреждением сухожилий;

• внутренних органов.

По числу ранений у одного пострадавшего:

• одиночные;

• множественные;

• сочетанные (повреждение нескольких органов анатомической области).

По анатомической локализации:

• ранения шеи;

• ранения грудной клетки;

• ранения брюшной полости;

• ранения бедра и др.

Таблица 1.

Классификация ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная рана») и менее подверженные инфицированию («неинфицированная рана»)

Клинические признаки	Инфицированная рана	Неинфицированная рана
Время с момента получения раны	Более 6 часов	Менее 6 часов
Конфигурация раны	Колотая, ссадина, разрыв	«Линейные» раны (узкие, длинные с ровными краями)
Глубина раны	Более 1 см	До 1 см
Механизм нанесения раны	Огнестрельная, проколосдавление, ожог, отморожение	Острые предметы (нож, стекло и др.)
Нежизнеспособные ткани	Присутствуют	Отсутствуют
Контаминация (почва, фецес, ткань, заноза и т.п.	Присутствует	Отсутствует

Общие принципы первичной хирургической обработки ран в условиях мирного времени

Условия: операционная, хирургическое отделение или хирургический кабинет поликлиники, приспособленные подразделения (перевязочная, ФАП и т.д.).

Обезболивание:

анестезия – местная, проводниковая, внутривенная, футлярная, спинно-мозговая, перидуральная, комбинированная.

наркоз – масочный, эндотрахеальный, внутривенный, комбинированный.

Последовательность действий при обнаружении раны:

1. Установить тяжесть общего состояния и устранить витальные нарушения.

2. При наличии шока определить степень тяжести, провести противошоковые мероприятия.

3. Временно остановить наружное кровотечение (наложение жгута, тампонада, давящая повязка).

4. Устранить клапанный пневмоторакс (при его наличии).

5. При выполнении этих условий приступают к ПХО ран. Исключение составляют ситуации, когда достижение гемостаза при внутреннем кровотечении, тампонада сердца, наличие напряжённого гемо- и (или) пневмоторакса и пневмомедиастинума требуют форсированного доступа к очагу повреждения на протяжении раневого канала.

Основные этапы первичной хирургической обработки ран

1. Туалет окружности раны: удалить источники загрязнения, промыть мылом и дезинфицирующими средствами, сбрить волосы.

2. Подготовка операционного поля (обработка йодом и спиртом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

3. Обезболивание (местное, проводниковое или общее).

4. Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения путем наложения зажима на видимый кровоточащий сосуд).

5. Рассечение раны до дна, вскрытие карманов.

6. Иссечение нежизнеспособных инфицированных тканей (клиническими признаками нежизнеспособности тканей при первичной хирургической обработке будут: мертвые ткани серого цвета, которые не кровоточат и не сокращаются при иссечении), удаление свободных инородных тел. При значительном загрязнении раны - удаление костных отломков, связанных с окружающими тканями и даже удаление концов кости. При обширной отслойке кожного и подкожного лоскута обрабатывается клетчатка, иссекается до дермы. Иссечению подлежат загрязненные землей, мазутом, технической пылью или стружкой подкожная клетчатка, мышцы и другие ткани.

7. Гемостаз. Окончательная остановка кровотечения путем прошивания или перевязки сосудов, диатермокоагуляции, лазерной коагуляции.

8. Восстановление анатомической целостности органов (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны, если нет противопоказаний).

9. Установка дренажей.

10. Фиксация отломков устройствами внешней фиксации.

Большинство пострадавших с политравмой требуют двухэтапного лечения открытых переломов: на первом этапе ПХО с первичной иммобилизацией, устраняют лишь большие смещения, а на втором этапе, сразу после заживления ран, производят остеосинтез.

Каждый этап ПХО сопровождается обильным промыванием раны растворами антисептиков.

Используемые антисептики: перекись водорода, перманганат калия, гипохлорит натрия, фурациллин 1:5000, АХД 2000, миналон, дета, лизоформин и др.

Дренирование: Благоприятное течение раневого процесса зависит от создания условий адекватного дренирования раны. Для этого в послеоперационном периоде используют полоски из перчаточной резины, полихлорвиниловые и другие трубки из инертных по отношению к окружающим тканям материалов (полиэтилена, фторопласта, силикона), которые могут быть однопросветными и двухпросветными. Реже применяют дренажи из марли, которые надо заменять каждые 4-6 ч, так как они быстро превращаются в пропитанную гноем «пробку». Дренажи препятствуют смыканию краев раны и рассчитаны на самопроизвольный отток отделяемого из раневой полости. Для этого контраппертура для проведения дренажа должна быть расположена ниже полости гнойника. Такое дренирование называется пассивным и не всегда обеспечивает очищение раны.

Пассивное дренирование раны трубками имеет существенные ограничения, поскольку оно не позволяет обеспечить хороший отток гноя из всех участков раны, особенно когда рана обширна и имеет карманы. Густой гной и обрывки девитализированных тканей плохо выделяются по дренажам, и через 6-18 ч фибрин и густые массы гноя закрывают просвет. По ходу дре­нажей образуются воспалительные барьеры.

Способ Карреля-Дакена относится к открытому способу длительного промывания ран: после хирургической обработки рана подвергается постоянному орошению через трубки с боковыми отверстиями, которые укладывают в полость раны на ее дно после хирургической обработки. Поверх трубок рану рыхло тампонируют марлей.

Более эффективным следует считать активное дренирование, при котором происходит принудительное выведение раневого экссудата из гнойной полости. Для этого после хирургической обработки очага инфекции в ране устанавливают трубчатый дренаж. На рану накладывают швы, а концы трубки выводят наружу через контрапертуру. К одному концу трубки присоединяют систему с раствором антисептика, а к другому - банку сборник. Дренирующее действие такой системы обеспечивается и проточным промыванием раны жидкостью или принудительной аспирацией содержимого из раневой полости под воздействием вакуума. Система может состоять из одной или двух трубок. Непременным физическим условием принудительного выведения экссудата является герметичность системы.

В качестве промывной жидкости могут быть использованы различные антисептики, стерильный изотонический раствор хлорида натрия или вода. Для орошения используют также протеолетические ферменты, и тогда эта процедура называется «проточным ферментативным некролизом». Этот метод позволяет не только механически очистить гнойную полость, но и осуществить протеолиз мертвых тканей. Протеазы сами по себе блокируют и разрушают бактериальные структуры, которые определяют устойчивость микроорганизмов к медикаментозным средствам. Противомикробное действие антибиотиков и энзимов синергируется.

Нормальное функционирование любой дренажной системы обеспечивается ее герметичностью и сохранением проходимости трубок, для чего требуется их постоянное промывание, иначе они закрываются сгустками крови и гнойно-некротическим детритом.

Существуют различные устройства для аспирации раневого содержимого:

а) обычная резиновая груша, которую присоединяют к дренажу в сжатом состоянии, и по мере ее расправления в системе «рана-груша» обеспечивается определенное разрежение;

б) груша пластмассовая, соединенная со специальным дренажом, укладываемым в полость гнойника;

в) пластмассовая «гармошка» с набором переходников и трубок разного диаметра в стерильной упаковке;

г) аквариумный компрессор;

д) аппарат Л. Л. Лавриновича и др.

Вакуумная аспирация позволяет удалять из раны содержимое (кровь, продукты распада тканей и бактериальные токсины), сблизить края раны, уменьшить ее размеры и ускорить заживление. Наиболее эффективным способом лечения гнойной раны является метод постоянного «проточного» промывания с вакуум-аспирацией. В качестве промывающей жидкости целесообразно использовать раствор диоксидина, хлоргексидина или фурагина. На дно раны укладывают две перфорированные трубки разного диаметра: через трубку меньшего диаметра подают раствор, а для отведения промывной жидкости используют трубку с более широким просветом. Можно применять и одну перфорированную трубку, проложенную по дну раны.

Для эффективного дренирования гнойников различной локализации Н. Н. Каншин и соавт. предложили двухпросветную трубку. Через ее малый канал вводят промывную жидкость, а через большой удаляют содержимое из раневой полости. Для дренирования крупных полостей целесообразно использование нескольких трубок с промыванием и аспирацией каждой из них. Если полость имеет карманы, которые трудно дренировать, применяют вариант метода, заключающийся в сочетании промывания дренажной трубки с фракционным промыванием самой полости. Для этого в контур вводится специальное програмное устройство, регулирующее процессы промывания и аспирации. Такие циклы чередуются неоднократно в течение суток.

Иммобилизация: транспортная и лечебная.

Антибактериальная терапия: местная, пероральная, парентеральная (внутримышечное, внутривенное, внутривенное ретроградное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов).