Первичная хирургическая обработка ран при повреждениях конечностей
Перед ПХО раны необходимо произвести туалет операционного поля (сбрить волосяной покров, обработать растворами антисептиков, ограничить стерильными салфетками, простынями). Под местной анестезией или наркозом проводят ревизию раны, при необходимости рассечение по ходу раневого канала, с обязательным Z-образным рассечением апоневроза и фасций (правило Пирогова). Края раны разводят крючками и определяют изменения тканей по ходу раневого канала. Производят остановку кровотечения (окончательно - путем лигирования или коагуляции и временно - путем наложения сосудистых зажимов с последующим восстановлением целостности сосуда). Удаляют инородные тела, иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани. Свободные, потерявшие связь с надкостницей, костные осколки также удаляют и производят остеосинтез. При повреждении нерва необходимо провести неврорафию («конец в конец»). При ранении крупного магистрального сосуда накладывают сосудистый шов. Поврежденные поверхностные вены чаще лигируются.
Шов нерва при его повреждении (рис.1.):
при условии создания для нерва нового ложе среди неповрежденных тканей путем перемещения соответствующих мышц целесообразнее оперировать нерв в ране; иначе для предупреждения посттравматических неврином отложить оперативное вмешательство на 3-4 недели (ранний отсроченный шов);
при неполном анатомическом перерыве нерва рекомендуется его полное рассечение с последующим наложением эпиневральных швов;
при маленьком диастазе между концами нерва лучше накладывать продольный шов по Леману, при большом - поперечный П-образный шов по Нажожку.
Рис.1. Шов нерва.
Обработку завершают обильным промыванием раствором антисептика, с последующей обработкой краев кожи йодонатом. По показаниям осуществляют дренирование раны, накладывают асептическую повязку. Иммобилизация конечности производится с помощью проволочных шин или гипсовых лонгет на 8-10 дней, при нейрорафии на 3-4 недели. При сопутствующем повреждении кости срок иммобилизации удлиняется и определяется длительностью консолидации костного повреждения. При скальпированных обширных ранах кисти или пальцев с потерей кожного лоскута и давности травмы до 24 часов пальцев и до 6 часов кисти, есть смысл вшить их в подкожную клетчатку живота с целью последующей пластики.
Первичная хирургическая обработка ран лица
Подготовка операционного поля: лицо очищают от грязи, копоти, сгустков крови, бреют, рану промывают растворами антисептиков с целью механического удаления инородных тел. Обезболивание проводят местно анестезирующими растворами с добавлением антибиотиков. При наркозе после обработки ран ткани вокруг инфильтрируют растворами антибиотика. Отсечение нежизнеспособных участков тканей в случае размозжения краев раны должно быть максимально экономным. Узкие раневые каналы, нанесённые неогнестрельным колющим или режущим оружием, пулями и осколками, как правило, не рассекают или рассекают только частично. После остановки кровотечения, промывают рану антисептическими растворами и очищают от инородных тел и нежизнеспособных тканей. При этом соблюдают принцип максимального щажения тканей: максимально сохранить ткани лица для последующего восстановления. Не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это связанно с нанесением дополнительной травмы.
При проникающих в полость рта ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губ.
Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 часов с момента травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица любой области. Однако контрольный дренаж при шве, наложенном позднее 24 часов желателен. Если обработка проведена через 48-72 часа, когда в тканях имеются признаки воспалительной инфильтрации, глухой шов может быть наложен в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку рта. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловые швы, добиваясь лишь соприкосновения краёв раны, или пластиночные швы с выведением контрольного дренажа.
При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта. При повреждении околоушной слюнной железы следует тщательно ушить паренхиму железы, затем ее капсулу, фасцию, подкожно - жировую клетчатку и кожу. При повреждении ее выводного протока к центральному отрезку его необходимо подвести дренаж и вывести его в полость рта. Иногда можно ушить концы повреждённого протока на тефлоновом (силиконовом) трубчатом дренаже.
При невозможности стянуть края раны применяют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем. При отрывах носа или ушной раковины в сроки от 6 до 12 часов (в зависимости от температуры окружающей среды и степени их загрязнения) их следует пришить.
Если хирургическая обработка проводится позднее 72 часов(поздняя) применяют соответствующее лечение для купирования гнойного процесса: вскрывают гнойники, дренируют их, промывают рану антибактериальными препаратами и др. После снятия воспалительных явлений накладывают первично-отсроченный шов (4-7 сутки) или ранний вторичный шов. По показаниям проводится профилактика столбняка. Накладывают асептическую повязку.