№94 Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга

Любое повреждение мозга приводит к нарушению в работе нейрофизиологических функциональных систем, следствие этого становиться измененное функционирование психических систем. Эти изменения в каждом конкретном случае проявляются специфическим образом в последующем развитии психических функций.

Мозговая организация психических процессов не остается одинаковой в ходе онтогенеза. Меняется качество работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер внутри- и межполушарных связей между ними. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга, у детей при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, которые по-разному выступают в разные возрастные периоды.

Развитие функциональной организации мозга идет по пути расширения межполушарных и внутриполушарных связей.

В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых, в связи с наличием обширной системы сформированных связей, это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается обратная картина – эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления – другие структуры могут быть включены в компенсаторную работу.

Симптомы проявления поражения мозга у детей и у взрослых при одинаковой локализации

Общая морфологическая архитектура нейрофизиологических ФС мозга при нормальном физиологическом созревании ребенка складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах ФС работают по генерализованному типу, а дальнейшее их развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов и смены иерархического взаимодействия между компонентами систем.

Это определяет специфику нарушений, возникающиъ при поломке какого-либо звена системы. Несформированность системы не дает четких локальных симптомов, которые характерны для взрослого человека, где каждое звено выполняет конкретную специализированную задачу.

Т.о. симптомы нарушения психических функций, наблюдаемые у детей, могут проявляться иначе по сравнению со взрослым.

Симптомы, выявленные в острый период болезни, совпадают с симптомами повреждения тех же зон мозга у взрослых (могут указывать на топику нарушения).

Выпадение из нейрофизиологических ФС отдельных высокоспецтализированных мозговых отделов приводит к перестройке ФС (компенсаторные механизмы), в их состав включаются менее специализированные отделы мозга, и это приводит к качественным изменениям в протекании психических функций. ---- формируются под воздействием среды

«Градуальный» принцип работы мозга (Голдберг Э.)

Каждая нейронная группа (мозговой центр) в онтогенезе специализируется и начинает максимально реагировать на определенные характеристики внешней стимуляции, становиться ведущей до конкретных видов стимула. Рядом расположенные, смежные группы также активизируются при наличии тех же стимулов, но их реакция меньше, и по мере удаления от ведущей нейронной группы активация на одни стимулы снижается, но в то же время возрастает активация на другие стимулы, которые являются ведущими уже для этой группы нейронов.

Компенсация возможна, если при повреждении ведущей группы остаются сохранными смежные нейронные группы, которые могут быть активированы тем же видом стимулов. По градуальному принципу работают не только нейронные группы в каждом полушарии, но и симметричные центры противоположного полушария. В ходе онтогенеза возрастает как внутриполушарная, так и межполушарная специализация нейронных центров, и это резко ограничивает возможности компенсации. В детском возрасте возможности компенсации поздно формирующихся функций (Н. речи), в отличие от рано формирующихся (Н. перцептивной), высоки. Это связано с разными сроками специализации мозговых зон, обеспечивающих эти функции.

Большие возможности компенсации речевых расстройств в детском возрасте обусловлены двумя факторами.

1. – невысокая степень дифференциации мозговых зон, когда специализация рядом расположенных отделов невелика, ионии выполняют сходные функции. Это позволяет им взять на себя роль поврежденного участка.

2. – участие симметричных, ПП мозговых зон в речевой системе, которые могут взять на себя при определенных условиях несвойственную им функцию.

Роль тих двух факторов в компенсации речевых и перцептивных расстройств неодинакова и по-разному проявляется на разных этапах онтогенеза.

Приорганическом мозговом повреждении может происходить перемещение речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны.

Пластичность мозга, обеспечивающая такие перестройки, возможна только до определенного возраста (примерно до 7 лет).

№95 Нарушение перцептивных функций при органических повреждениях мозга

Нарушения перцептивных функций при очаговых поражениях головного мозга в детском возрасте проявляется достаточно отчетливо. Так же как у взрослых они обнаруживаются у детей при поражении различных отделов головного мозга, но носят качественно иногй характер.

Поражения правого полушария: характерен более широкий спектр нарушений перцептив-ных процессов (чем при ЛП), с большей частотой и большей степенью выраженности.

Нарушения восприятия лиц, знакомой местности так же как и у взрослых – только при ПП поражениях.

Предметный гнозис.

Поражение левого полушария: страдает восприятие схематических изображений.

Поражение правого полушарие: восприятие реалистических и схематических изображе-нии страдает примерно одинаково.

Зрительно-пространственные функции.

Поражение ПП: и у взрослых и у детей – нарушения топологических пространственных представлений.

Поражение ЛП: и у детей и у взрослых – нарушения проективных представлений и пред-ставлений о системе координат. (Частота этих расстройств в детском возрасте меньше)

Если поражение ПП возникало на первом году жизни, то – грубая патология перцептив-ных процессов, которая регрессирует при дальнейшем развитии.

Ведущая роль ПП в обеспечении перцеп-тивных процессов проявляется в онтоге-незе очень рано – функциональная не-равнозначность полушарий.

Стойкий и грубый характер нарушений зрительного восприятия, зрительно-пространственных расстройств при ранних ПП поражениях, свидетельствует об ограни-ченных возможностях ЛП в их компенсации.

Нарушения перцептивных процессов в детском возрасте носят неодинаковый характер не только при поражениях правого и левого полушарий, но и при внутриполушарныз локализациях повреждения мозга.

При поражении ПП у детей нарушения зрительного восприятия (предметного гнозиса) выступали практически равномерно независимо от внутриполушарной локализации патологического процесса. Зависимость зрительно-конструктивной деятельности от внутриполушарной локализации патологического процесса проявилась у детей так же, как и у взрослых больных, но менее отчетливо, чем при поражениях ПП

При поражении ЛП наличие расстройств (предметного гнозиса) достоверно коррелирова-ло с заинтересованностью в процессе затылочной доли, зрительно-конструктивной дея-тельности - теменной области ЛП.

Наиболее выраженная особенность проявления нарушений зрительного восприятия и пространственных представлений в детском возрасте (в отличие от взрослых) состояла в том, что они отчетливо выступали не только при поражениях Л и П полушарий, но и при поражении срединных структур (диэнцефально-гипоталамических) – даже более отчетливо.

В некоторых случаях нарушения перцептивных процессов при гипоталамо-диэнцефальных поражениях напоминали явления аномии, которое носило характер нару-шения межполушарного взаимодействия между зрительными «центрами» воспринимаю-щими сенсорную информацию, и речевыми зонами, обеспечивающими ее вербальную оцеку.

В иерархии перцептивных процессов наиболее высоким уровнем выступает уровень про-странственных представлений. В зрительно-перцептивных процессах он реализуется в зрительно-пространственном восприятии и зрительно-конструктивной деятельности.

Выделяют три основных стратегии копирования:

1. целостную;

2. поэлементрую (фрагментарную);

3. хаотичную;

Две первые стратегии считаются нормальными в любом возрасте. А использование хао-тичной стратегии нетипично для здоровых детей старше 5 лет.

Различные виды распада нормативной стратегии копирования у взрослых говорит о дис-функции ПП ( в мягкой форме)..

У детей само формирование стратегии протекает до 10-12 лет. Любое нарушение про-странственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом.

При дефиците структурно-топологических представлений разрушается целостный образ предмета, его части и целое смещаются относительно друг друга.

У взрослых структурно-топологические ошибки возникают только при поражении ПП. У детей также (после 6-8 лет).

Координатные ошибки проявляются в неправильном верхне-нижнем и право-левом рас-положении объекта и его деталей в пространстве. Одна из характерных ошибок – реверсия (зеркальное переворачвание стимула при рисовании, копировании, написании букв и цифр). И у детей и у взрослых координатные представления нарушаются при поражении и ПП и ЛП.

Метрические ошибки – неправильная оценка расстояний, углов и пропорций, несоблюде-ние соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта, нестыковка линий и точек пересечения.

У взрослых – поражение ПП. У детей после 8-9 лет – также ПП.

Дефицит проекционных представлений – трудности передачи трехмерности объекта на плоскости: изображение объектных пространственных свойств предмета заменяется ри-сунком в ортогональной проекции. У детей устойчивые проекционные представления проявляются только к 10 годам при копировании, а в самостоятельном рисунке – до 12 лет.

Ошибки, связанные с недостаточностью проекционных представлений, специфичные для ПП: изображая и копируя трехмерные объекты, больные не используют общепринятые приемы передачи перспективы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости.

При поражениях ЛП рисунки детей отличаются схематичностью, недостатком конктрет-ности деталей изображения, отдельными пространственными неточностями. При этом копирование выполняется лучше, чем самостоятельный рисунок.

Дети с поражением ПП испытывают существенные трудности при воспроизведении про-странственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризуются разорванностью, образ фигуры распадается на отдельные фрагменты. Копирование нарушается так же, как и самостоятельный рисунок.

Нарушение рисунка зависит и от внутриполушарной локализации очага: в возрасте 5-7 лет поражения теменно-затылочной и лобно-височной систем ЛП сопровождается при-мерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно-конструктивной дея-тельности. На последующих возрастных этапах значение задних отделов ЛП в организа-ции этого вида деятельности увеличивается, а роль передних отделов – снижается.

Нарушения рисунка могут наблюдаться в детском возрасте не только кортикальных, но и глубинных структур мозга. Часто эти нарушения носят характер полного распада зритель-но-конструктивной деятельности, невозможности выполнения даже простейших рисунков ни по инструкции, ни по образцу. Максимальной степени выраженности нарушения достигают у детей 5-7 лет. В более старшем возрасте поражение этих структур (14-16 лет) вызывают лишь очень незначительные зрительно-гностические расстройства.

Частота и степень выраженности нарушений рисунка у детей зависит не только от локализации патологического очага, но и от возраста ребенка. При поражении ЛП у детей 5-7 лет выраженность дефекта рисунка незначительна, но она увеличивается с возрастом и становиться максимальной у больных 14-16 лет. При поражении ПП, наоборот.

Включенность разных отделов мозга в осуществление зрительно-пространственной дея-тельности в разные возрастные пероды проявляется в неодинаковой степени.

№96 Нарушение психических функций и поведения при эпилепсии

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся многократ-ными непровоцированными приступами с нарушениями двигательных, чувствительных, вегетативных, психических функций и обусловленное чрезмерными нейрональными раз-рядами в коре мозга (Петрухин А.С.).

Эпилепсия диагностируется только при наличии повторных приступов и при спонтанных, непровоцированных приступах (исключение: фотосенситивная эпилепсия)

Частота встречаемости: 0.5‒0.75 %, среди детей – до 1 % (Микадзе Ю.В.)

Эпилепсия – заболевание гетерохронное, существует значительное число факторов, как генетических, так и приобретенных, способствующих ее возникновению (или наследст-венная предрасположенность).

По этиологии выделяют следующие формы эпилепсии:

Идиопатическая форма: обусловлена генной предрасположенностью и связана с диф-фузной мембранной нестабильностью нейронов.

Если более мать, то степень риска увеличивается в 8-10 раз, если отец – в 2 раза. (Т.е. предрасположенность проявления не более 10%)

Симптоматические формы: связаны с наличием морфологических изменений мозга. Причина: перинатальные и постнатальные факторы ( врожденные аномалии его развития, внутриутробные инфекции, хромосомные синдромы, наследственные болезни обмена ве-ществ; родовые повреждения ЦНС; инфекции нервной системы; ЧМТ; опухоли).

Криптогенные формы: все виды эпилепсии причина которых неясна.

В неврологии осуществляют классификацию как эпилептических приступов, так и эпи-лептических форм (эпилептических синдромов).

Эпилептические приступы:

Парциальные (очаговые, локализованные)

Генерализованные (нет локального начала)

Некласифицируемые приступы.

Также имеют место приступы, обусловленные гормональными изменениями, и рефлек-торные приступы. (Микадзе Ю.В.)

Генерализованные судорожные припадки у детей встречаются в 2 раза чаще, чем у взрос-лых. У детей, чаще чем у взрослых, наблюдается такое тяжелое осложнение, как эпилеп-тический статус, при котором припадки следуют друг за другом, а у больного в проме-жутках между ними сознание не прояснятеся.

В 13 % случаев у детей эпилепсия начинается с расстройства сна: ночные страхи, снохож-дение, крик, смех, плач, сноговорение, необычные сновидения, психомоторные пароксиз-мы и неожиданные пробуждения.

Предвестники. За несколько часов и даже дней до припадка наблюдается явление, пред-шествующие ему. Чаще всего это снижение работоспособности, ухудшение сна, тревож-но-подавленное настроение, трудно описываемое внутреннее ощущение.

Аура – непосредственный предвестник или простой парциальный приступ. Аура продол-жается от нескольких секунд до нескольких минут. Ее важно учитывать для распознава-ния локализации очага поражения. Иногда аура возникает изолированно, без последую-щего припадка. Аура проявляется моторными, сенсорными, вегетативными или психопа-тологическими симптомами. Для диагностики эпилепсии важны: «Эпигастральные» ауры - внезапно и кратковременно возникающие боли или неприятные ощещения в животе, часто сопровождающиеся тошнотой; «сердечные» ауры – внезапные сердцебиения или «замирания» сердца; «вестибулярные» ауры – притупы внезапных и кратковременных головокружений с тошнотой и рвотой.

Симптомы, отмечающиеся после припадков.

Послеприпадочный сон. От обычного физиологического сна отличается расслаблением мышц конечностей, сфинктера мочевого пузыря, отсутствием некоторых реакций и реф-лексов, появлением патологических рефлексов. Продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Состояние спутанного или сумеречного сознания. По завершении послеприпадочного сна или вместо него может возникнуть расстройство сознания. При этом больной возбужден, порывается встать, куда-то идти, выполняет простые стереотипные действия (одевается, собирает вещи). Реже это состояние сопровождается иллюзиями или галлюцинациями.

Психические нарушения у детей и подростков

Психически нарушения очень разнообразны. Встречаются:

Астенические состояния. Если это преобладающая симптоматика, то доминирует неврв-но-психическая возбудимость, общая слабость, высокая чувствительность к раздражите-лям, истощаемость, нарушение сна, вегетативные нарушения, головные боли и др.

Нарушения психического развития.

У 20-25 % - легкое снижение интеллекта, забывчивость, трудности переключения внима-ния, умственная медлительность, легка олигофазия, ухудшение памяти, сообразительно-сти, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. Большая часть детей стремиться старательностью, исполнительностью, усидчивостью компенсировать ослабление способ-ностей. Некоторые из них отличаются изменениями характера, они становятся более раз-дражительными, обидчивыми, упрямыми, грубыми, злыми.

У 9-10 % - выраженное слабоумие, трудности в восприятии и осмыслении, подыскивании слов, формулировании мыслей, амнестическая афазия, новые сведения приобретаются с трудом, нарушения обобщения, абстракции, памяти. Посильные задания выполняются правильно, но очень медленно. Несмотря на желание учиться, аккуратность и старатель-ность, освоение школьной программы невозможно. Иногда падает активность, снижаются интересы и работоспособность. Отмечается некоторая замедленность движений: больные не бегают, не проявляют порывистости и резкости в своих действиях и поступках. Редко возникающая у них обида чаще проявляется не гневом и агрессией, а плачем, слезами.

При типичной эпилептической деградации с описываемыми познавательными наруше-ниями, наблюдается раздражительность, злопамятность, вязкость отрицательного аффек-та, мстительность, аффективная взрывчатость. Встречается умеренная слащавость при общении с психологами, врачами, педагогами. Имеются явления гиперсоциальности: больные становятся борцами за правду, справедливость и порядок, ябедничают на других. Эгоцентризм проявляется в жадности, оберегании своих вещей от прикосновения к ним других

Грубые нарушения интеллекта наблюдаются примерно у 1 % больных.

У части детей отмечается нарушение критических способностей (чувства дистанции, так-та, умения оценивать обстановку).

Интеллектуальные нарушения, как правило, наблюдаются у детей, не поддающихся про-тивоэпилептическому лечению.

Девиантное поведение детей – отражение психического состояния больных и окружаю-щей среды. Конфликты в семье, неправильное воспитание нередко приводят к девиантно-му поведению.

Формы девиантного поведения:

1) психическая расторможенность (раздражительность, возбужденность, чрезмерная под-вижность, желания постоянно меняются, капризность, плач нередко сменяется возбужде-нием и агрессивностью, мстительность, не способны сопереживать, при дмсфории – злоб-ность, драчливость).

Дефекты воспитания – исполнение прихотей больных, приводят к тому, что они не вос-принимают запреты или их игнорируют.

2) психическая заторможенность (робость, безынициативность, недостаточная самостоя-тельность, с трудом приспосабливаются, беспомощны. Причина – или инертность психич. процессов на фоне органич. поражения мозга, или гиперопека.

3) контрастное поведение: послушание и хорошая успеваемость в учебном заведении, и расторможенность и деспотичность дома.

4) психопатизация личности. Причины : эгоцентризм и эгоизм – повышенные требования к окружающим, повышенная самооценка, + недостаточная требовательность родителей. Проявляется: террор близких, вымогательство денег и различных благ у рожителей, без-думная трата средств, разгульное поведение.

5) негативичстическое поведение (иногда проявляется в отношении к лечению)

6) поведениес садистскими проявлениями и жестокостью.

7) повеление с аерессивными и разрушительными действиями

8) аутоагрессивность.

Аффективные расстройства.

Дети отличаются чрезмерной эмоциональной насцщенностью, порой переходящую в аф-фективную напряженность. Самые незначительные раздражители могут стать прииной бурного эмоционального взрыва, негодования и даже агрессии. Интеллектуально благопоучные подростки способны иногда даже длительное время сдерживать себя, скрывать свое закипающее раздражение, сохранять способность к труду и учебе.

Патопсихология эпилепсии

Повышен инстинкт самосохранения внимание обращено на себя, поведение эгоистично, стремятся к самоутверждения (для утверждения своего «Я» им кажутся все средства хороши), подчеркивают свои положительные качества, критикуют других. Стре-мятся все делать для себя и отказываются от любых общественных поручений. Практич-ны.

Для больных зарактерна замедленность всех реакций, вязкий аффект с повышенной раз-дражительностью, педантизм, привязанность к привычкам, неспособность отказаться от заведенного порядка.

Восприятие неплохо понимают смысл, но передает содержание увиденного или услы-шанного медленно и застревает на детаях. Могут быть длительные паузы.

Внимание. В промежутках между припадками – хорошая устойчивость внимания. Ее на-рушения чаще всего связаны с нарушением настроения или появление припадков. Но серьезно нарушена переключаемость внимания. Иногда, даже перейдя к другой деятель-ности, они все еще стремятся к ней вернуться. Он должен ее закончить, только тогда смо-жет прервать свою деятельность.

Память. Больной не только не помнит задаваемых ему вопросов, но часто забывает и о самом эксперименте. Страдает в первую очередь ДП, после чтения книги забывает о со-держании прочитанного. Трудно запомнить отдельные слова, предложенные вне контек-ста. Зрительная память сохраняется лучше.

Речевые расстройства. Олигофазия. Нередко употребляются слова с наибольшим коли-чеством слогов. Когда не хватает слов, используют жесты. Не могут рассказать своими словами прочитанный текст.

Мышление. Затруднительно логические мышление при нахождении сходства в предме-тах. Процесс обобщения нарушен. Обстоятельность, склонность к повторению, застревае-мость и персеверации, невозможность кратких формулировок, ассоциативный процесс очень однообразен. Большую продуктивность они проявляют при работе с конкретным материалом.

№97 Нарушение речевых функций при органических повреждениях мозга

Нарушения речи могут возникать при поражении разных уровней речевой системы. Они могут быть следствием как органических повреждений мозга, так и функциональных изменений в работе мозга.

Речевые нарушения, связанные с поражение НС:

• Дизартрии

• Алалии

• Афазии

Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями ЦНС:

• Заикание

• Мутизм

При поражениях левого полушария у детей ‒ сужение объема слухоречевой памяти.

При поражениях правого полушария – нарушение воспроизведения заданного порядка элементов.

При поражениях диэнцефальной области – симптом патологической тормозимости следов в условиях интерференции.

Нарушение слухоречевой сферы при поражении левого полушария мозга

При исследованиях слухоречевой памяти на первом месте наблюдался симптом сужения объема воспроизведения (в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов):

В 60 % случаев при поражении левой височной области

В 19 % случаев при поражении теменной области

В 7 % случаев при поражении лобной области ЛП.

Второй частотный симптом – нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции.

Менее всего страдает способность сохранения порядка воспроизведения.

У взрослых при поражении ЛП центральное место в нарушениях слухоречевой памяти занимает снижение объема и повышенная тормозимость следов интерферирующими воз-действиями. То же наблюдается у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходит другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома – тормозимость следов – нет значительных изменений после 10 лет.

Это означает, что специализация ЛП по речи проявляется на ранних этапах онтогенеза, а различия же в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны с высокой пластичностью мозга у ребенка и более значимой ролью ПП в обеспечении работы речевой системы.

Два эти фактора маскируют раннюю специализацию левого полушария по речи, поэтому недостаточность речевой функции, аналогичную нарушениям у взрослых больных, можно выявить в остром периоде (например, послеоперационном), когда еще не наступила адап-тация мозга к новым условиям работы.

Повреждение разных отделов ЛП.

Левая височная область (опухоль): до операции: незначительные амнестические симптомы, замедленность речи, легкие нарушения слухоречевой памяти; после операции: отчетливая афазия по сенсорному типу.

Левая лобная область: нарушение динамической организации речевых процессов, аспон-танность, практическое отстутсвие самостоятельной речи, эхолаличные ответы на вопросы, необходимость постоянной стимуляции больной.

Левая теменная область:

Передняя теменная область приводит к афферентно-моторной афазии.

Заднее-теменная область приводит к семантичекой афазии, аграфии, акалькулии, алексии.

Во всех случаях наблюдается быстрый обратный регресс выявленных расстройств. Таким образом, недооценка высокой пластичности мозга становиться одной из причин того, что многие нарушения речевых функций в детском возрасте остаются невыявленными.

Нарушения слухоречевой сферы при поражении правого полушария мозга.

У взрослых людей правое полушарие принимает участие в речевой функции.

Правое полушарие: наиболее упроченные, автоматизированные формы речевой деятельности, роль ПП в речевой просодике, помехоустойчивости, выявлении индивидуальных характеристик речи; ПП не имеет фонетического кодирования. Понимание устной и письменной речи в ПП осуществляется не на основе фонетического анализа, а методом интегрированного, гештальтного сопоставления звукового, графического образа лексических единиц с эталонами памяти и последующим связыванием этого образа со значением (можно сравнить с пониманием слов животными).

Роль ПП в слухоречевой памяти.

1. Если ЛП обеспечивает произвольный уровень организации вербально-мнестических процессов, то ПП создает основу для непроизвольного запоминания. Поэтому у взрослых нарушения работы ПП приводят к страданию возможности непроизвольного запечатления следов.

2. Поражение ЛП приводит к судению объема и повышенной тормозимости следов, поэтому нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполнении побочной деятельностью паузы. Наоборот, больные с поражением ПП показывают дефицит в непосредственном воспроизведении, а введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.

3. Наиболее частотным нарушением при поражении ПП у взрослых является невоз-можность сохранения порядка воспроизведения заданной последовательности сти-мулов.

У детей:

С поражением ПП, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и раз-личение индивидуальных характеристик голосов встречаются редко, в единичных случаях.

Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти. Проявлялось оно в трудности непосредственного запечатления следов. Но если при ЛП поражениях это было связано с сужением объема воспроизведения, то при ПП – с нарушением порядка воспроизведения. Запоминание происходит после одного-двух предъявлений, но многократные предъявления не изменяют порядок.

Другая особенность связана с тем, что в отсроченном воспроизведении не возникает потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни гетерогенной интерференции, т.е. отсутствует эффект тормозимости следов.

Таким образом, можно говорить о специфическом вкладе ПП у детей в осуществление вербально-мнестич. деятельности: оно не дублирует ЛП и его вклад качественно отличается от вклада ЛП.

Вклад ПП полушария проявляется рано, поскольку нарушения порядка при его поражении имеют большую частоту у детей 5-10 лет. После 10 нарушения порядка наблюдаются все более отчетливо.

Нарушения слухоречевой сферы при поражении срединных структур

Срединные структуры играют роль в поддержании оптимального тонуса коры, необходимого для нормального протекания всех психических процессов.

Поражение у взрослых: нарушения памяти модально-неспецифические, сопровождающиеся нарушение сознания (что никогда не наблюдается при поражении конвекситальных отделов коры) – больные теряю ориентировку во времени и пространстве, проявляют растерянность, спутанность, у них возникают контаминации, конфабуляции.

Основной симптом нарушения памяти – повышенная тормозимость следов интерфери-рующими воздействиями. (Облегчение – введение смысловой организации).

Поражение у детей: смысловая организация не приводит к улучшению запоминания (при внутримозговых поражениях диэнцефальной области, расположенной в районе третьего желудочка; при внемозговых опухолях нарушения проявлялись только на несмысловом материале).

Межполушарное взаимодействие в речевых процессах при органических повреждениях левого и правого полушарий

«Эффект очага» - снижение продуктивности восприятия с уха, контрлатерального стороне расположения патологического процесса (в большей степени выражен у детей).

«Эффект доминанты» - у взрослых поражение ЛП приводит к двухстороннему нарушению дихотически воспринимаемой информации. У детей – только односторонне нарушение.

Но при поражении ПП у детей возникает двустороннее изменение дихотически воспри-нимаемой информации.

«Эффект очага» компенсируется реципрокно возникающим увеличением объема воспро-изведения на здоровой стороне.

_______Качественно различный характер взаимодействия полушарий______

у детей по сравнению со взрослыми

Отсутствие «эффекта доминанты» при поражениях ЛП в детском возрасте, отражающего иррадиацию тормозящего влияния со стороны очага на «здоровое» полушарие, является результатом недостаточной зрелости межполушарных связей, т.е. ЛП еще не выполняет роли ведущего полушария в полной мере.

Т.к. поражение ЛП в детском возрасте не оказывает тормозящего влияния на структуры ПП, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

То, что при поражении ПП снижение объема контрлатерал. уха компенсируется реципрокным увеличением объема с ипсилатерального уха, свидетельствует о том, что процессы межполушарного взамодействия у детей имеют по сравнению со взрослыми иную направленность (не слева направо, а наоборот, справа налево) и другой знак (не снижение, а увеличение). С возрастом механизм реципрокного взаимодействия симметричных центров перестает функционировать, нарушение воспроизведения с противоположного уха («эффект очага») перестает компенсироваться за счет другой стороны и это снижает возможности компенсации речевых расстройств.

Впоследствии этот механизм (обратного торможения) включается только в экстремальных условиях, например при электрошоковой терапии, что находит свое отражение в резком возрастании речевой активности при инактивации ПП.

На речевые расстройства оказывает влияние фактор манифестации заболевания. Если в воразсте заболевания речевая функция сформирована, но еще недостаточно упрочена, то происходит потеря речи. Начиная с определенного возраста (с 6 лет) клиническая картина речевых нарушений становится сходной с афазией у взрослых.

№98 Нейропсихология детского возраста как наука: предмет, задачи и методы.

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной в советской психологии Л. С. Выготским и его полледователями – А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпериным, А. В. Запорожцем и другими психологами.

Нейропсихология – одна из областей психологического знания, которая способна решать как теоретические, так и практические задачи клинической психологии.

В теоретическом плане: предмет изучения - Мозговая организация психических функций(локализация ВПФ) и Изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга ВОсуществлении различиях видов психической деятельности.

В практической сфере: вносит вклад в решение таких задач медицинской психологии, как Диагностика и реабилитация.

Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические области. С одной стороны, Нейропсихология сама черпает новые знания из смежных научных областей, например нейрохирургии и неврологии (В свою очередь и они не могут существовать без знаний нейропсихологии), с другой – Накопленные к настоящему времени нейропсихологические данные можно смело применять к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к Оценке функционального состояния мозга здоровых людей В особых или экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т. п.).

Дисфункции или функциональные перестройки в мозговой организации психических процессов, выявляемые при нейропсихологическом обследовании, могут быть результатом не толькоИзменений деятельности мозга на структурном уровне, но и на Нейрофизиологическом, нейрональном или биохимическом уровнях Обеспечения деятельности мозга. При этом значение приобретают не столько задачи установления Топического диагноза, Сколько возможности выявления сохранных и нарушенных звеньев в психической деятельности и описание структуры ее изменений.

Получаемые при этом данные дают возможность оценки течения болезни (в т. ч. и в процессе фармакологического воздействия) и прогноза. Это представляется весьма важным в рамках профилактических, коррекционных и реабилитационных мероприятий.

Лурия рассматривает нейропсихологию как Науку о роли отдельных мозговых зон в поведении человека.

Задача нейропсихологии: проследить, В чем именно заключается вклад различных зон мозга в протекание сложных форм психической деятельности и как изменяется психическая деятельность, при поражении того или иного участка мозга.

Т. о., Предметом Нейропсихологии становится Изучение мозговых механизмов психической деятельности (совокупность зон мозга в коре полушарий). А также изучение связи между нарушением работы этих зон и нарушениями психической деятельности.

Нейропсихология – отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ на материале локальных поражений головного мозга.

Основоположник нейропсихологии А. Р.Лурия, развивая идеи Л. С.Выготского о социальной детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой нейропсихологии.

Связь нейропсихологии с общей психологией двусторонняя: С одной стороны, понятийный аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является «приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга, с другой стороны, на патологическом материале м. б. проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения общепсихологических проблем.

Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:

Клиническое;

Реабилитационное;

Экспериментальное;

Психофизиологическое;

Нейропсихология детского возраста и др.

Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней.

Экспериментальная нейропсихология – ее задача: экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Исследует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге жных).

Реабилитационная нейропсихология – восстановление утраченных ВПФ, обучение и перестройка нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств, предполагающих нормальное функционирование чка в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах (# зрение, слух, ЧМТ).

Психофизиологическая нейропсихология – исследование психических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели (ЭЭГ, механограмма, миограмма, магнитно-резонансная томография).

Детская нейропсихология - на основе луриевских методов нейропсихологической диагностики создаются чувствительные методы психодиагностики ребенка, особенно детей с трудностями обучения, которые делают возможной раннюю диагностику готовности к школе и своевременную коррекцию трудностей обучения в дошкольном или раннем школьном возрасте Задача: изучение морфофункциональных взаимосвязей в становлении ВПФ. НПДВ - Результат определённого социального запроса. Задача, вставшая при необходимости создания своевременной и эффективной коррекционной программы: своевременная и точная диагностика характера и механизма нарушения той или иной ВПФ, или определение общего профиля развития ребёнка.

Нейропсихологический подход в психодиагностике – Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации. Изучение межполушарной асимметрии мозга у здоровых и сопоставление их с познавательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками.

№99 Основные подходы к коррекционной работе в нейропсихологии детского возраста

Методологическая основа нейропсихологической коррекции

Нейропсихологическая коррекция – одна из сфер практического приложения теории развития ВПФ Л.С. Выготского и теории системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия.

Теоретическую базу нейропсих. коррекции составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многоуровневое строение и опираются на работу множества мозговых структур. В этом случае недостаточность некоторых ВПФ может иметь место при повреждении или дисфункции различных отделов головного мозга, но в каждом случае она проявляется специфично.

Эффективность обучения детей с проблемами псих. развития зависит от многих факторов и в том числе от раннего выявления дефектов. Для этого необходимо диагностическое обследование ВПФ, которое позволяет описать причины и механизмы имеющихся нарушений, поставить функциональный и топический диагноз и указать пути восстановления несформированных или нарушенных функций.

Функциональный диагноз – определение несформированных или нарушенных психических функций с подробным описанием механизма нарушения, при котором локализация пострадавшего функционального звена может быть указана лишь вероятностным способом.

В большинстве случаев нейропсих. коррекция связана с неравномерностью развития ВПФ, которая предполагает индивидуальные вариации, проявляющиеся в опережении или отставании в развитии ВПФ по сравнению с нормой. В отличие от гетерохронии, которая определяется видовой генетической программой развития, неравномерность связана с индивидуальной программой и средовыми факторами. Неравномерность развития ВПФ – нормальное явление, имеющее большой приспособительный эффект. Однако при повышении требований со стороны социальной среды относительно слабые звенья ВПФ становятся тормозом дальнейшего развития и успешного обучения ребенка.

Современные представления о закономерностях развития и иерархическом строении мозговой организации ВПФ в онтогенезе, данные о пластичности детского мозга и его больших резервных возможностях дают возможность создать ряд высокоэффективных технологий коррекционной работы в рамках нейропсих. учения, опирающегося на системный подход.

Общие принципы коррекционной работы

Принцип опоры на индивидуально-личностные особенности личности ребенка ‒ учет индивидуальных особенностей ребенка, сформированности эмоционально-волевой сферы, особенности темперамента и характера. Незрелость мотивационной сферы ребенка требует дополнительных умений от психолога, чтобы активизировать ребенка, сформировать нужную мотивацию, вызвать у него интерес к коррекционным занятиям.

Принцип опоры на сохранные формы деятельности. Опора на сохранные формы деятельности в процессе нейропсих. коррекции позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный для ребенка уровень ее осуществления.

Выполнение не до конца сформированных навыков еще не перешло на автоматизированный, непроизвольный уровень. Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности (как в восстановительном обучении), не всегда представляется возможным.

Принцип опоры на предметную деятельность и ее организацию. Усвоение материала происходит через деятельность субъекта, которую необходимо методически грамотно организовывать.

Принцип программированного обучения. Этот принцип предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к восстановлению или формированию ВПФ. Формирование каждого навыка происходит у человека несколько уровней. На начальных этапах осуществляется серия развернутых внешних операций, затем внешние операции постепенно свертываются при участии внешней речи и переносятся во внутреннюю речь и начинают выполняться как автоматизированные.

Требования к коррекционной программе: индивидуальность, многократная повторяемость частей программы ребенком (упражнения), опора на внешние вспомогательные средства.

Принцип от простого к сложному.

Принцип использования игровой деятельности. Коррекционную работу необходимо строить в дошкольном возрасте в игровой форме. В зависимости от возраста ребенка игра может носить различный характер. (Н. в младшем возрасте – сказки, для школьников – игры с правилами).

Эмоциональный контакт с ребенком. Эмоциональное подкрепление в коррекционной работе обеспечивает естественное повышение работоспособности. При недостаточном эмоциональном развитии первоочередной стоит задача работы по развитию эмоц. сферы ребенка.

Этапы коррекционной работы

Можно выделить четыре этапа коррекционной работы.

1. На диагностическом этапе используются различные модификации методики А.Р. Лурия, адаптированные для детского возраста. С их помощью можно выявить не только актуальный уровень знаний и умений ребенка, но и те причины, которые приводят к наблюдаемым нарушениям, т.е. установить наличие повреждения или запаздывания функционального созревания мозговых структур. На основании диагностических данных составляется карта особенностей функционирования мозговых структур и разрабатывается коррекционная программа.

2. Цель установочного этапа – создание у ребенка и его родителей активной установки на коррекционную работу, формирование мотивов самопознания и самосовершенствования, снятие тревожности, повышение уверенности в возможности достижения позитивных изменений.

Переформулировка запроса, достижение более полного осознания проблемы и причин дефекта. Для повышения эффективности коррекционной работы необходимо объяснить родителям и детям (на доступном для них уровне) смысл тех или иных заданий и упражнений.

На этом этапе устанавливается эмоциональный контакт с ребенком и родителями, который помогает в коррекционной работе.

3. На коррекционном этапе осуществляется коррекционное воздействие в соответствии с индивидуальной программой. 4. Этап оценки эффективности коррекционной работы. Необходимо отметить, что устранение симптома не является достаточным поводом для окончания коррекционной работы. Положительный результат не является единственным критерием эффективности. Снятие симптома и преодоление дезадаптации могут носить временный характер. Если при этом не устранены причинные факторы, то вполне возможно быстрое возвращение тех же самых симптомов или других.

Многие родители считают конечной целью снятие нарушений, явившихся причиной обращения к специалисту. Однако родителям надо объяснить, что занятия с ребенком необходимо продолжать для разрушения патологического механизма, обеспечения устойчивости достигнутого эффекта, профилактики новых нарушений. Кроме того максимальный эффект достигается спустя 6-7 месяцев после окончания коррекционного воздействия. Устойчивость достигнутых результатов на отдаленных этапах после завершения коррекции показывает отсроченная проверка.

№100 Особенности генезиса ВПФ Зрительное восприятие

На 6-8 день жизни ребенок анализирует структуру зрительного мира (проекционная кора относительно сформирована). Ребенок способен воспринимать отдельные зрительные свойства.

3-4 месяца ‒ начинает различать желтый и синий цвет, появляется способность различать предметы по размеру.

4-5 месяцев – начинает выделять красный и зеленый компонент.

В 6 месяцев начинает вовлекаться височная и лобная доли в процесс зрительного восприятия.

В 8 месяцев – способность нового восприятия формы объекта.

3-4 года – ярко обнаруживается взаимосвязь между зрительным восприятием и двигательными действиями, но специализация корковых зон еще невелика.

К 6-7 годам в зрительных областях происходят существенные изменения, выражающиеся в их специализации в осуществлении отдельных зрительных операций. Зрительный и осязательный анализ в обследовании предметов становится более организованным и систематичным.

В 6-7 лет формируются дифференцированный и более адекватный сенсорный образ и наблюдается определенная незрелость системы зрительного восприятия.

В 10-11 лет восприятие приобретает избирательный характер.

Праксис

- ставшие автоматизированными движения и действия.

До 6 месяцев – двигательные навыки носят медленный нечеткий характер.

С 1 полугодия до 10 месяцев в регуляцию движений вовлекаются сенсорные отделы (ребенок двигает руку и направляет ее к предмету)

С 10 месяцев появляется способность ребенка подстраивать положение и пальцы рук под формы предметов и появляются новые виды движений, которые носят произвольный, целенаправленный характер.

С 10 до 15 месяцев – начало ходьбы.

От 1 года до 1.5 лет – становление графических движений (Н.: поднять руки – опустить, повернуться – развернуться).

От 2 до 5 лет – формируется временная последовательность акта ходьбы, формируется структура отдельных шагов. (с зрительным восприятием. Н.: смотри себе под ноги)

Затем идет дальнейшее формирование компонентов графических движений (система становится более «прозрачной») Система танцев построена на графических движениях – базис для письма (в 6-7 лет).

9-10 лет - двигательные структуры письма становятся как у взрослого.

Ориентация в пространстве

В 5-6 – заметно улучшение по-сравнению с 4 годами.

В 12-13 лет – увеличение точности ориентации.

Внимание

В 2-3 месяца – критический период для формирования внимания. Восприятие новых стимулов вызывает характерный «комплекс оживления».

До 2-3 месяцев необходимо окружить максимум стимулов.

Дошкольный возраст – большую роль играет эмоционально значимые стимулы.

К концу дошкольного возраста возрастает способность связывать процесс восприятия с речевой инструкцией.

В 9-10 лет более значимыми и эффективными становятся эмоционально нейтральные раздражители.

С 11-12 до 14-15 лет – большую роль играет половое воспитание, иногда наблюдаются заметные сдвиги. К концу все должно нормализоваться.

Память

До 8 лет ребенок в большей степени опирается на смысловые характеристики слов при запоминании (опора на смысл).

От 7 до 10 лет происходит увеличение объема КП и ДП.

К 10 годам приобретает черты памяти сходной со взрослыми.

Мышление

До 7-8 лет опирается на образное мышление.

В 7-10 лет начинает появляться функциональная ассиметрия.

К 14-17 годам – межполушарные различия углубляются.

Речь

Предпосылки речевого развития закладываются еще в довербальном периоде. Собственно словесный язык начинается с просодики (закладывается в период лепета).

При восприятии речи в начале возникает чувствительность к мелодическим формам – речь воспринимается как целое музыкальное поле.

Сначала начинается акустическая дифференциация звуков. Затем – дифференциация артикуляционных движений, а в конце ведущая роль принадлежит выделению акустических различий.

Сначала ребенок употребляет слова-предметы, затем – слова-действия (туда, дай), потом – слова-отношения.

№101 Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.

Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.

Нейропсихологическое диагностическое обследование состояния ВПФ у детей играет огромную роль в решении вопросов об их своевременной компенсации и реабилитации.

Детская нейропсихологии использует нейропсихологические методы исследования, адаптированные к детскому возрасту. Несмотря на общее признание важности квалифицированной диагностики состояния ВПФ у детей, диагностика этих нарушений, выявление их механизмов до сих пор вызывает затруднения. Одной из причин этих трудностей является недостаточная разработанность методов диагностического обследования детей, несмотря на наличие в литературе и практике большого количества методик. Анализ, проведенный Цветковой Л.С, показал, что многие существующие методики построены по симптоматическокому принципу подхода к дефекту («не говорит» - надо исследовать речь, «не пишет» - надо исследовать письмо). Такой подход не позволяет выявить причину и механизмы возникновения симптома, а только описывает симптоматическую картину нарушения ВПФ.

Методы обследования ребенка должны учитывать современные представления в нейропсихологии о генезе, строении и формировании ВПФ у детей.

ВПФ, являясь функциональными системами, сложны по своему генезу, их правильное формирование и протекание зависит от взаимодействия и взаимовлияния разных уровней в структуре психической функции и от взаимодействия с другими психическими процессами. Поэтому письмо или устная речь, например, могут быть нарушенными или несформированными по самым разным причинам, разными могут быть и механизмы нарушения, которые зависят от того, на каком уровне, или в каком звене структуры ВПФ произошло нарушение, особенно, если принять во внимание, что поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, системных влияний этого дефекта на всю функциональную систему в целом или на несколько функциональных систем сразу.

следует учитывать тот факт, что при аномальном развитии психической сферы нарушение одного какого-либо психического процесса ведет к системному эффекту, т.е. к нарушению или несформированности и других психических процессов, взаимосвязанных структурно или - функционально с нарушенным процессом.

Кроме того, у детей с аномалией психического развития или его недоразвитием имеют место компенсаторные процессы, поэтому при исследовании ребенка нужно правильно разграничить дефект и компенсацию. Известно, что структура любого психического процесса сложная и имеет несколько уровней, каждый из которых имеет несколько звеньев.

Например, структура понимания устной речи (импрессивная речь, которая начинается с восприятия речевого высказывания через зрение или слух, затем проходит стадию декодирования сообщения, т.е. выделения информативных моментов, и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, её соотнесением со смысловыми семантическими структурами (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия) и включением в определенный семантический контекст) имеет психологический и лингвистический уровни, и такие звенья, как звукоразличения, объема восприятия, оперативной памяти, перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения и смысла и т.д. Понимание речи может быть нарушено из-за дефектов в любом звене и на любом уровне. Т.о., симптом - нарушение понимания во всех случаях один и тот же, а вот механизмы разные, а следовательно, в разных зонах мозга происходят неблагоприятные процессы (патология, задержка развития и др.). Постановка топического диагноза связана с анализом структуры дефекта, с поиском уровня и звена, в котором произошло нарушение.

Нередкой причиной несформированности тех или других ВПФ может быть задержка созревания определенных зон мозга, несформированность межанализаторных связей.

Исследования показали, что одним из возможных механизмов задержки психического и речевого развития, несформированности, например письма, чтения и счета на психофизиологическом уровне формирования и развития ВПФ, является не столь несформированность отдельных анализаторных систем, а их взаимосвязи, которая приводит к нарушению установления таких связей, как слухо-зрительных, оптико-простанственных, сомато-пространственных и т.д.

Дефекты интегративной работы анализаторных систем мозга проявляются в виде определенных симптомов. В связи с этим, по данным Цветковой Л.С, недоразвитие речи у детей является системным дефектом и затрагивает не только речь, но и другие психические процессы, также как и ЗПР — это задержка развития всей психической сферы. Поэтому диагноз «задержка речевого развития» является несостоятельным.

Т.о., методы обследования должны предусматривать анализ разных аспектов дефекта - психологического, психофизиологического, клинико-физиологического, нейрофизиологического. Каждый аспект вносит в общую картину нарушения или несформированности свой специфический вклад в понимание происхождения и структуры дефекта.

Методы обследования в нейропсихологии детского возраста решают ряд задач:

• Описать и дать анализ клинической картины нарушения психической деятельности ребенка.

• Выделить фактор или механизм нарушения тех или других ВПФ.

• На основе выделенного фактора провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все ВПФ, которые нарушены по тому же механизму.

• Вычленить и провести анализ сохранных ВПФ и форм деятельности ребенка.

• Поставить на основе синдромного анализа топический диагноз.

• Наметить пути и методы восстановительной работы.

Говоря о восстановительной работе, следует иметь в виду, что она должна протекать в форме формирующего обучения, которое направлено на формирование ВПФ, испытывающих дефицит в развитии.

В настоящее время наиболее оптимальной методикой нейропсихологического обследования детей является модифицированный вариант нейропсихологической методики, разработанной Лурия А.Р., адаптированной к обследованию детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с аномальным развитием. Важнейшей задачей этой методики является исследование нарушенной ВПФ во взаимосвязи с другими ВПФ, а также с личностью, эмоционально-волевой сферой и поведением ребенка.

Нейропсихологическое обследование детей является структурно-динамическим, что позволяет уточнить состояние мозговых зон и увидеть возможности и направление реабилитационной работы (применение методов, затрудняющих или облегчающих выполнение задания).

Выдвигается целый ряд требований к процедуре проведения нейропсихологического обследования детей:

• Создание интереса у ребенка к обследованию и материалу.

• Создание атмосферы сотрудничества и установление контакта с ребенком.

• Создание нормальной речевой среды: исключается излишняя речь исследующего, т.е. исследование должно идти на фоне «немногословия» психолога.

№103 предмет и методы детской клинической психологии, ее место в ряду наоук.

Детская клиническая психолгия – дисциплина, изучающая с помощью психологических методов влияния различных отклонений и нарушений в психическом и соматическом развитии на личность и поведение ребёнка, а так же их профилактику и коррекцию.

Предмет являются закономерности нарушенного развития, вызванного органической патологией (центральной нервной системы и соматической), психическими расстройствами, заболеваниями, нарушениями условий созревания и воспитания.

Основные понятия детской клинической психологии:

Аномальное развитие- В широком смысле это любое отклоняющееся от нормативного развитие, т.е. все варианты отклоняющегося развития (в том числе и с ретардацией и с акселерацией). В узком смысле это болезненное по происхождению (генетическая патология, органическая патология и т.д.), ведущее к дезадаптации отклонение в развитии. В целом к аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению общего развития, в том числе и психического

Возраст – это четко ограниченный отрезок времени, в пределах которого особенности физиологических функций организма, его состояние более или менее одинаковы.

Гетерохрония – естественная неравномерность психического развития

Асинхрония- неравномерное дисгармоничное развитие.

Ретардация - незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм

Патологическая акселерация - чрезмерно раннее изолированное развитие функции, сочетающееся с отставанием, ретардацией других функций (ускоренное созревание психофизического формирования дисгармонично)

Взаимодействие детской клинической психологии с науками:

Специальная психология – область психологии развития, изучающая особые состояния, возникающие преимущественно в детском и подростковом возрасте под влиянием различных групп факторов (органической или функциональной природы), проявляющихся в замедлении или выраженном своеобразии психосоциального развития ребёнка, затрудняющих его социально-психологическую адаптацию, включение в образовательное пространство и дальнейшее профессиональное самоопределение

Биология (генетика, анатомия, физиология) — представляет естественно-научную базу для клинической психологии детей. Медицина и ее отрасли (психиатрия, неврология, соматическая медицина, педиатрия, наркология, профилактика) — основные «партнеры» по научно-практической работе. Они отражают совместное изучение отдельных видов болезней (нервно-психических, соматических, наследственных), дают анализ клинических проявлений, этиологии и динамики заболеваний, расширяют представление об аномальном развитии в связи с болезнью.

Психология (общая, возрастная, социальная, специальная, клиническая, психология здоровья, юридическая) — дает представление об общих законах психической деятельности и психического развития и их нарушениях. Взаимно обогащаются терминология, средства диагностики, методы работы.

Педагогика (коррекционная и лечебная педагогика, дефектология, логопедия) — разработка совместных программ психолого- педагогического сопровождения детей с нарушенным развитием и с особыми образовательными потребностями, совместная практическая работа в ПМПК.

Социология — ориентация на законы общества по отношению к детям с особым развитием, возможность преодоления стигматизации, гуманизация общества, совершенствование форм социальной поддержки и социальной защиты.

Юриспруденция — законы о соблюдении прав ребенка с нормальным и аномальным развитием, вопросы ювенальной юстиции.

Задачи клинической психологии детей:

• клинико-диагностическая — это выявление и описание струк- туры дефекта; конкретные формы зависят от использования диагностических методик;

• коррекционная — это система мер психологической помощи, направленная на улучшение протекания отдельных психиче- ских функций или их структурных элементов, обеспечивающих поведение (например, обучение определенным социальным навыкам и т. д.) и обучение детей и подростков с проблемами (концентрация внимания, объем памяти и т. п.);

• экспертная — это оценка уровня развития ребенка с помощью качественного и количественного анализа и с применением соответствующих методик (клинических, проективных, пси- хометрических и т. п.);

• консультативная — это консультирование детей и их родителей по проблемам развития ребенка, коррекции выявленных нарушений и психотерапевтической поддержки, поддержка и консультирование семьи;

• психотерапевтическая — это участие в психотерапевтических сеансах, кратковременных и долговременных, с детьми и под- ростками и их семьей и окружением;

• деятельность сопровождения — психолого-педагогическое со- провождение детей с нарушенным развитием, ограниченными возможностями здоровья и детей с особыми образовательными потребностями.

МЕТОДЫ– Наблюдение – описательный психологический исследовательский метод, заключающийся в целенаправленном и организованном восприятии и регистрации поведения изучаемого объекта. Наблюдение - организованное, целенаправленное, фиксируемое восприятие психических явлений с целью их изучения в определённых условиях.

В процессе клинической беседы собирается анамнез (история развития заболевания): субъективный (от самого ребенка) и объективный ( от родителей)

Эксперимент – метод исследования некоторого явления в управляемых условиях, отличается активным взаимодействием с изучаемым объектом

анализ результатов психической деятельности

№104 Психологическая характеристика аффективных нарушений в детском возрасте

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм - циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга.

Клиническая картина

Аффективные расстройства у детей характеризуются изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами - однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» или «анаклитической депрессии».

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые - для психоза собственно аффективного.

Депрессии

Меланхолическая депрессия

Может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа - сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы - укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3-4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3-5 нед, но иногда он длится 4-6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения - до 3-5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения - от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное (когнитивное) выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия

Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3-4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3-4 мес.

Астеническая депрессия

Характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи, перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2-4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия

Характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии - от нескольких недель до 2-4 мес.

Депрессия с идеями вины

Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4-5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием. В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю...". Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик: съеживаются, голова опущена и втянута в плечи, при ходьбе шаркают ногами.

Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра-Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах - реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5-6 лет, а симптом Капгра-Фреголи - преимущественно у детей старше 6-8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией

Характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостью

Отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализованными расстройствами

Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

№105 Психологическая характеристика аффективных нарушений в подростковом и юно-шеском возрасте

Дети и подростки с расстройствами настроения испытывают сильные, устойчивые или плохо контролируемые эмоции, такие как печаль или отчаяние, или подвержены резким колебаниям настроения - от уныния до восторга.

Депрессивные расстройства

Раньше было принято считать, что дети и подростки не страдают депрессией, а возникающие у них депрессивные состояния - лишь кратковременные явления. Психологами и психиатрами доказано, что это не так.

Основные признаки

Настроение Поведение Изменение жиз-ненных устано-вок Мышление Физические из-менения

Возникновение чувства печали и уныния (очень ус-тойчивые и интен-сивные). Сопутст-вующие: раздражи-тельность, вина, стыд. Усиление беспокойства и тревоги, сни-жение активности, за-медленная речь, чрезмерная плаксивость. Ограничение социальных контактов. Возможны негативные дей-ствия, язвитель-ные замечания другим, крик. Развивается чув-ство собст-венной ник-чёмности и низкая само-оценка. Начина-ют бояться бу-дущего, счи-тают себя неудачниками. Возникает риск суицида. Поглощены соб-ственными мыс-лями и концен-трируют внима-ние на пережива-ниях. Самокри-тичны и застенчивы. Преобладает пессимистический взгляд на буду-щее.

Могут винить себя за любую неудачу. Нарушения сна, потеря аппетита, чувство устало-сти, упадок сил, частые головные боли, тошнота и т. д.

Аффективные расстройства

Наиболее распространённым видом аффективного расстройства в подростковом возрасте является биполярное расстройство (BP).

Основные признаки

Для биполярного расстройства характерны эмоциональный подъём и ощущение благопо-лучия, но эти ощущения могут быстро смениться на гнев, раздражение - например, когда подростку в чём-то воспрепятствовать или помешать. Поскольку многие подростки с этим явлением часто переживают депрессию, их легко довести до слёз. Для типичного аффек-тивного расстройства характерны деятельная радость, заинтересованность во всём, быстрое скачущее мышление, повышение аппетита, бездумная растрата денег, уход из дома. Подростки, у которых присутствует депрессивно-аффективные расстройства, подвержены перепадам настроения: уныние - восторг; медлительность - активность; безразличие - инициативность, стремление помогать окружающим; сонливость - бодрость, прилив сил. Такие подростки могут проявлять неразумность, легкомыслие, крайнее возбуждение, болтливость в сочетании с бредом величия (например, подросток чувствует себя всемо-гущим). Также для подростков с симптомами биполярного расстройства обычны бессонница, эмоциональное возбуждение и беспокойство. У таких подростков отмечается рост самооценки и мощный прилив энергии в одном из циклов смены настроения. Эти подростки могут даже сутками не спать, не чувствуя усталости. Но при этом может присутствовать рассеянность и быстрое переключение с одной мысли на другую. У подростков, с симптомами биполярного расстройства раздражительность, агрессивность и депрессивные симптомы возникают чаще, чем эйфория. В отличие от взрослых, социальное окружение оказывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрассудное поведение подростка. Такое поведение обычно подразумевает неприятности в школе, драки, игры, сопряжённые с опасностью. Могут демонстрировать настойчивую убеждённость в правильности и важности своих идей. Одно из наиболее распространённых проявлений биполярного расстройства у школьников заключается в том, что они назойливо поучают преподавателей, как следует проводить уроки в классе. Такие подростки могут специально пропускать уроки преподава-теля, с которым они не согласны в проведении уроков.

Причины и показатель распространённости аффективных расстройств

Результаты семейных и генетических исследований указывают на то, что биполярное расстройство возникает вследствие генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды, к которым относятся стресс и неблагоприятная атмосфера в семье. Было установлено также, что это расстройство может передаваться по наследству.

Сопутствующие расстройства

Наиболее часто встречающимися сопутствующими расстройствами у подростков с де-прессивным расстройством, являются тревожные расстройства, в частности общее тре-вожное расстройство, специфические фобии и тревожное расстройство в связи со страхом одиночества. Широко распространены также дистимия, синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и наркотика-ми. Около 60% подростков с тяжелой депрессией страдают сопутствующим расстройством личности, наиболее часто встречающейся, формой которого бывает пограничное расстройство личности (характеризуемое нестабильностью межличностных взаимоотношений, эмоциональных реакций, неустойчивым образом «я» - и выраженной им-пульсивностью). У подростков депрессивное расстройство, что наиболее вероятно, возникает после, а не до появления других расстройств, за исключением тех, которые связанны со злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Было установлено, что тяжелая депрессия возникает приблизительно четырьмя годами ранее расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами. Большинство сопутствующих расстройств обычно присутствует до возникновения депрессивного расстройства и, по всей вероятности, продолжает сохраняться даже после того, как ребенок выходит из состояния депрессии. На-личие сопутствующего расстройства представляет собой существенный фактор, который может увеличить у подростка риск возникновения повторной депрессии, повлиять на про-должительность и тяжесть депрессивного эпизода, и увеличить риск попыток самоубийства. Присутствие сопутствующего заболевания также ослабляет реакцию подростка на проводимое лечение, ухудшая его результаты.

Аффективные расстройства в подростковом и юношеском возрасте.

Аффективные нарушения являются одной из наиболее часто встречающихся форм психи-ческой патологии в подростковом и юношеском возрасте, хотя, вероятно, только небольшая часть больных попадает в поле зрения психиатров. Столь высокая частота манифестации аффективных расстройств во многом обусловлена особыми, свойственными только пубертатному периоду, психическими проявлениями, к которым относятся выраженная эмоциональная неустойчивость, повышенная реактивность с особой выраженностью и подвижностью эмоциональных реакций, так называемая пубертатная лабильность настроения и большая полюсность чувств. Возникновению аффективных расстройств в этом возрастном периоде в значительной мере способствуют и некоторые социальные сдвиги (изменение учебного, семейного и трудового статуса, начало самостоятельной жизни). Это зачастую ведет к срыву адаптации и конфликтам со средой у недостаточно зрелой личности.

Влияние возрастного фактора находит свое отражение как в особенностях клинической картины эндогенных депрессивных и маниакальных состояний, так и в формах течения аффективного психоза в целом.

Могут быть отмечены следующие клинические особенности:

1) атипичность тимического компонента аффективного синдрома. При депрессиях преоб-ладают безразличие, апатия, скука или угрюмо-раздражительный фон настроения при от-сутствии жалоб на чувство тоски, подавленности. При маниакальных состояниях отсутствует чувство радости, веселья при наличии взбудораженности и гневливости;

2) как при депрессивном, так и при маниакальном синдроме в юношеском возрасте обра-щают на себя внимание невыраженность классического витального компонента, малая выраженность и частая инверсия суточных колебаний настроения;

3) атипичность идеаторных проявлений аффективных расстройств. При депрессиях вместо выраженной идеаторной заторможенности наблюдаются идеаторные расстройства особого рода, поражающие ценностно-смысловую сферу с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бесцельности существования, утрате смысла учебы, работы, проявлением особого депрессивного мировоззрения (экзистенциальная депрессия по H. Hafner), увлечением мистицизмом, «бегством в религию» или когнитивные нарушения с жалобами на снижение памяти, нарушение умственной работоспособности, наиболее отчетливо проявляющееся на фоне учебных нагрузок, - состояния «юношеской астенической несостоятельности». В маниакальных состояниях вместо ускорения течения ассоциативных процессов наблюдается снижение продуктивности и творческой активности в реальной деятельности при усиливающейся тенденции к формированию сверхценных интересов к политике, философии с попыткой реформаторства;

4) особая выраженность как при депрессиях, так и при маниях психопатоподобных прояв-лений с конфликтностью, грубостью, склонностью к противоправному деликвентному поведению и оппозиции к родным, злоупотреблению алкоголем и лекарственными препара-тами. В формировании этих особенностей принимают участие наряду с аффективными нарушениями личностные сдвиги в виде стремления к самостоятельности, игнорирование авторитетов и т. п. Несмотря на внешне сходный характер психопатоподобных проявлений при депрессиях и маниях имеются и различия. Так, если при эндогенных депрессиях нарушение поведения связано в основном с недовольством собой и окружающими, чувством неприкаянности, обиды при наличии проекции чувства вины вовне (прежде всего на родителей), то при маниях отмечается истинное растормаживание влечений с чувством внутреннего дискомфорта и напряжения. Крайним выражением этих состояний являются ауто- и гетероагрессивные намерения и поступки. Здесь речь идет прежде всего о суицидах, высокая частота которых в рассматриваемом возрастном периоде обусловлена как легкостью возникновения чувства отчаяния, так и низким суицидальным порогом. Кроме того, при маниакальных и гипоманиакальных состояниях у детей чаще, чем у лиц зрелого возраста, наблюдается асоциальное и деликвентное поведение (кражи, драки, алкогольные эксцессы);

5) наличие особых аффективных синдромов, отражающих повышенный интерес и озабо-ченность подростков по поводу своего внешнего облика и физического развития тела. При депрессиях это дисморфофобические синдромы с депрессивными идеями собственной малоценности и самоуничижения, при маниакальных состояниях - сверхценный интерес и внимание к своему физическому Я с утрированным стремлением к самоутверждению (в виде, например, упорных занятий спортом).

Как правило, дебютированию эндогенных депрессий и маний в юношеском возрасте предшествует этап субклинических расстройств, выражающийся в усилении лабильности настроения вплоть до возникновения стертых гипоманиакальных и субдепрессивных фаз. Как показала Т. В. Владимирова (1992), манифестация аффективной фазы в 77 % случаев бывает психогенно спровоцированной, причем у 36 % больных аффективные расстройства возникают в ответ на перегрузки в учебе, а в остальных случаях наблюдаются тяжелые психотравмирующие события (смерть одного из родителей и т. п.). Связанные с психотравмой переживания определяют клиническую картину манифестной фазы на первых этапах, но по мере развития психоза аффективные расстройства постепенно приобретают витальный характер с особой тоской и суточными колебаниями настроения. Приблизительно в 1/3 случаев длительность аффективных фаз не превышает 3 мес, и практически в таком же числе наблюдений они длятся 4-6 и 7-12 мес.

№106 Синдром раннего детского аутизма

Синдром раннего детского аутизма был описан американским детским психиатром L. Kanner в 1943 г. Независимо от него близкий вариант синдрома описан в 1944 г. австрий-ским исследователем Н. Asperger под названием "аутистическая психопатия".

Распространенность 2 на 10000 детей школьного возраста

Основными проявлениями синдрома, которые наблюдаются при всех его разновидностях, являются:

• выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к близким;

• страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке;

• болезненная приверженность к рутинному порядку;

• однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям;

• расстройства речи, характер которых существенно отличается при разных вариантах синдрома.

• снижение способности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальному развитию

• трудности установления глазного контакта

• сложности в выражении ребенком своих эмоций и понимании состояний других людей

Наиболее отчетливо РДА проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие "комплекса оживления", иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздра-жители, что может приниматься за дефект органов чувств.

В раннем возрасте дети часто бывают равнодушными к близким, не дают адекватной эмо-циональной реакции на их появление и уход, нередко как бы не замечают их присутствия. Иногда у детей как бы отсутствует способность дифференцировать людей и неодушевленные предметы (так называемый протодиакризис).

Любое изменение привычной обстановки, например в связи с перестановкой мебели, по-явлением новой вещи, новой игрушки, часто вызывает недовольство или даже бурный протест с плачем и пронзительным криком. Сходная реакция возникает при изменении порядка или времени кормления, прогулок, умывания и других моментов повседневного режима. Иногда недовольство или плач не прекращаются до тех пор, пока не будет вос-становлен прежний порядок или не будет убрана незнакомая ребенку вещь.

Страх новизны, достигающий у таких детей значительной интенсивности, можно считать, проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения. Однако степень выраженности этой патологии инстинктивной жизни при раннем детском аутизме намного выше.

Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру: наливать в посуду и выливать из нее во-ду, пересыпать что-либо, перебирать бумажки, спичечные коробки, банки, веревочки, пе-рекладывать их с места на место, расставлять их в определенном порядке, не разрешая ни-кому убирать или отодвигать их. Эти манипуляции, как и повышенный интерес к тем или иным предметам (веревки, провода, катушки, банки, косточки от фруктов, бумажки и т. п.), не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов, которые свойственны этим детям.

Дети с синдромом аутизма активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Вместе с тем характер контакта с матерью может быть различным: наряду с индифферентным отношением, при котором дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, наблюдается негативистическая форма, когда ребенок относится к матери недоброжелательно и активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта, при которой ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тре-вогу в ее отсутствие, хотя никогда не проявляет к ней ласки.

Весьма типичны нарушения психомоторики, проявляющиеся, с одной стороны, в общей моторной недостаточности, угловатости и несоразмерности произвольных движений, не-уклюжей походке, отсутствии содружественных движений, с другой - в возникновении на 2-м году жизни своеобразных стереотипных движений атетоидоподобного характера (сгибание и разгибание пальцев рук, перебирание ими), потряхивания, взмахивания и вращения кистями рук, подпрыгивания, вращения вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпочках.

Как правило, имеет место значительная задержка формирования элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная еда, умывание, одевание и раздевание и т. д.). Ми-мика ребенка бедная, маловыразительная, характерен "пустой, ничего не выражающий взгляд", а также взгляд как бы мимо или "сквозь" собеседника.

Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сроки, в других оно более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи от-мечаются нарушение формирования экспрессивной речи и главным образом недостаточ-ность коммуникативной функции речи.

Вплоть до 5-6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на об-ращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время может иметь ме-сто достаточно развитая "автономная речь", разговор с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называемый фоногра-физм.

Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице.

Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со слож-ными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный мутизм.

Аффективные проявления у детей раннего и преддошкольного возраста бедны, однооб-разны и не выступают как регуляторы взаимоотношений с окружающими. Чаще всего они выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с монотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокойством.

Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок остается в одиночестве и занят описанными выше стереотипными "играми". Наиболее отчетливый аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в их переживания или при изменении сложившегося стереотипа их жизни.

Различия при синдромах Каннера и Аспергера

По мнению большинства современных авторов, ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения. Более четко очерченными являются те варианты синдрома, которые получили наименование синдромов Каннера и Аспергера. Несмотря на наличие определенных различий, разграничение их весьма условно.

Основные проявления раннего детского аутизма, описанные выше, имеют место при обо-их вариантах. Наиболее существенными различиями, согласно G. Nissen, можно считать, во-первых, нормальный или выше среднего уровень интеллекта при синдроме Аспергера и невысокий интеллектуальный уровень или интеллектуальную недостаточность при синдроме Каннера и, во-вторых, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить до появления самостоятельной ходьбы) при синдроме Аспергера и часто отставание в развитии речи в случае синдрома Каннера.

Кроме того, синдром Аспергера встречается почти исключительно только у мальчиков, тогда как синдром Каннера может наблюдаться (хотя и реже) и у девочек.

Меньшее дифференциально-диагностическое значение имеет характер отношения к близ-ким (ребенок с синдромом Аспергера нередко относится к ним, как к помехе, а ребенок с синдромом Каннера может их вообще не замечать).

В типичных случаях указанных синдромов прогноз может быть различным. Он более бла-гоприятен при синдроме Аспергера, который рассматривается как особый вариант на-чального этапа формирования аутистической (шизоидной) психопатии.

В случае синдрома Каннера чаще наблюдается переход в пограничную интеллектуальную недостаточность или атипичную форму умственной отсталости.

Динамика

Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста нарушения инстинктов и проявления соматовегетативной недостаточности сгла-живаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии.

У части детей улучшается коммуникативная функция речи вначале в форме ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняются частичная "автономность" речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимство-ванных из высказываний взрослых. У некоторых детей появляется стремление задавать необычные, отвлеченные, "заумные" вопросы, нередко имеющие сверхценный характер ("Что такое жизнь?", "Где конец всего?" и т. п.).

Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверх-ценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, явлений, стереотипному перечислению цифр, наименований.

В младшем школьном возрасте происходит дальнейшая редукция проявлений раннего детского аутизма и частичная их трансформация в симптомы, входящие в структуру иных психопатологических состояний, таких, как психопатические и психопатоподобные со-стояния, пограничные состояния интеллектуальной недостаточности, атипичные формы умственной отсталости.

Наиболее стойко сохраняются кардинальные проявления синдрома - аутизм, привержен-ность к рутинному образу жизни, эмоциональная индифферентность.

Механизмы РДА

По поводу механизмов раннего детского аутизма высказываются разные точки зрения. L. Kanner основу его видит во врожденной недостаточности биологических механизмов эф-фективности, которая является причиной "аффективной блокады", препятствующей уста-новлению контактов с окружающими.

По мнению Н. Asperger, основная причина психических нарушений и расстройств поведения при раннем детском аутизме - первичная слабость инстинктов.

Существует точка зрения о важной роли расстройств восприятия, которые ведут к "ин-формационной блокаде", и вторичным нарушениям развития речи, интеллектуальных и эмоциональных функций.

Высказывается предположение о первичной роли недоразвития внутренней речи в проис-хождении остальных нарушении при синдроме раннего детского аутизма.

R. Lempp придает ведущее значение "центральному нарушению переработки слуховых впечатлений", что приводит к блокаде потребности в контактах.

Предпринимаются попытки объяснить церебральные механизмы патогенеза раннего дет-ского аутизма. Так, В. Rimland и С. С. Мнухин указывают на возможную роль нарушения активирующих влияний со стороны образований ствола мозга. Д. Н. Исаев и В. Е. Каган высказывают предположение о значении нарушения лобно-лимбических функциональных связей в возникновении расстройства системы организации и планирования поведения.

Формы аутизма по уровню эмоциональной регуляции

1. как отрешенность от происходящего (состояние выраженного дискомфорта, отсут-ствие социальной активности, невозможно даже близким добиться ответной улыб-ки, взгляда)

2. как активное отвержение (проявляется не как отрешенность, а как повышенная из-бирательность в отношениях с окружающим миром; избирательность в еде, одеж-де, фиксировании маршрута прогулок, ритуалы – бурные реакции если не выпол-няется; в наибольшей степени отягчены страхами)

3. как захваченность аутистическими идеями (сверхувлеченность своими интересами, конфликтность – отсутствие учета интересов других детей; годами может говорить на одну и туже тему, рисовать, разыгрывать те же сюжеты; часто тематика агресивного, устрашающего, мистического характера).

4. как чрезвычайно трудность организации общения и взаимодействия с людьми (ра-нимость, тормозимость в контактах при малейших препятствиях; сильно зависит от эмоциональной поддержки взрослых).

№107 Роль семьи в возникновении отклонений в психическом развитии

Неадекватные семейные взаимоотношения зачастую являются причиной нарушений, от-клонений и дисгармоний личностного и когнитивного развития, провоцируя формирова-ние низкой самооценки, агрессивности и т.д.

Сильное влияние оказывают:

• неблагоприятные личностные особенности родителей: принципиальность, требовательность, нетерпимость, завышенный уровень притязаний;

• эгоцентризм родителей, внутренняя конфликтность, мнительность;

• тревожность в отношениях с детьми (невротическое состояние родителей),

• аффективность в обращении с детьми (крик, ругань, угрозы), гиперсоциальность, доминантность (властность), стремление подчинить и добиться беспрекословного послушания, доминирование одной личности в воспитании;

• инверсия воспитательных ролей, недоверие к детям, их возможностям, недостаточ-ная отзывчивость в отношениях с детьми (эмоциональная тупость, интравертиро-ванность родителей).

Непонимание родителями своеобразия детей может выражаться в непринятии ребенка, для родителя ребенок – это тот, кто создает проблемы; негибкости в подходе к ребенку, в отсутствии альтернативы в решении проблем ребенка, косности; в неравномерности вос-питания, которая может выражаться в недостатке эмоционального контакта с ребенком в раннем детстве и избытке потом и наоборот.

Неосознаваемые семейные отношения, которые могут послужить катализаторами возникновения невротических реакций у детей:

Нежелание родителей принять на себя ответственность за сохранение семьи и здоровье детей.

• Неосознание родителями собственных проблем во взаимоотношениях с родителем противоположного пола в детстве, находящих свой отклик в семье в настоящее время.

• Неприятие в ребенке черт темперамента и характера другого супруга, с которым нет обоюдных и эмоционально теплых отношений.

• Утомляемость нервных процессов и снижение общего энергетического потенциала у одного или обоих родителей как следствие длительного или острого стресса в супружеских отношениях.

• Непроизвольная фиксация родителя на прошлых переживаниях, обидах, гневе или страхах.

• Затрудненная переключаемость нервных процессов в результате переутомления, депрессии и невроза.

• Невротизация одного из супругов и потеря эмоционального контакта в семье, кон-фликтность.

Детско-родительские отношения

С. Броди выделила 4 типа материнского отношения к ребенку:

1. матери легко приспосабливаются к потребности ребенка. Поведение матери - под-держивающее. В современной культуре - замена господствующего родительского стиля. Ведущий стиль - как социализирующий. Стиль родительских отношений - поддерживающий. Роль фасилитатора - раскрытие в ребенке чего-то.

2. матери старались сознательно приспособиться к потребностям ребенка. В поведе-нии с ребенком - напряженность и доминантность.

3. нет большого интереса к общению с ребенком. В основе - чувство долга.

4. непоследовательные матери. Вели себя несообразно возрасту и потребностям ре-бенка. Требования к ребенку не соответствуют возрасту.

Типологии воспитания

Курт Левин выделил 3 типа воспитания

• авторитарное

• демократическое

• попустительское

Оказалось, что авторитарный и демократический стили готовят ребенка к разным взаимо-отношениям в социуме. Демократический стиль - взаимоотношения по горизонтали - дети в саду, сослуживцы. Авторитарный стиль - взаимоотношения по вертикали - с начальником, со старшим.

В.И.Гарбузов. Типология неправильного воспитания

1. неприятие и эмоциональное отвержение

2. гиперсоциализация - при этом типе воспитания у ребенка формируется ориентация на внешнюю оценку

3. эгоцентрический тип - нежелание ни с кем считаться.

Обобщенный тип - наиболее часто встречающийся тип воспитания

Юстицкий, Эйдемиллер

Гиперпротекция (протекция - опека):

• доминирующая гиперпротекция - похожа на авторитарное воспитание

• потворствующая гиперпротекция - плотная опека - некритичная опека. Удовлетво-рение потребностей и капризов

Гипопротекция ( безнадзорность).

• эмоциональное отвержение - родители показывают, что они не любят ребенка

• условия жестоких взаимоотношений - физическое наказание, насилие

Повышенная моральная ответственность - когда родители сами не реализованы и пытаются в ребенка вложить все.

Недостаток типологии:

1. нет единого основания для выделения типов

2. гармоничное, благоприятное воспитание - недосказано в этой типологии.

№108 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и его разновидности

Гиперактивность – чрезмерная активность ребенка со слабым контролем побуждений.

Дефицит внимания – неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.

Встречается у 43% детей старшего дошкольного возраста

7.6 % детей младшего школьного возраста (7/100)

у мальчиков в 4.5 раза чаще чем у девочек

Может начаться с 3-4 лет, но как диагноз ставиться после 7 лет. Основной период проявления от 3 до 7 лет, максимально проявляется в младшем школьном возрасте. К подростковому возрасту может уменьшится или исчезнуть. Может сохраняться на протяжении всей жизни (но это редко бывает).

В МКБ-10 – F90 – патология псих. развития, поведен. и эмоц. расстройства.

ADXD – в Европе

Диагностические критерии

1. первые симптомы появляются до 7 лет

2. нарушено внимание, гиперактивность, импульсивность

3. симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 мес.

4. недостаточность адаптации во всех сферах жизнедеятельности

Для постановки диагноза используют две группы симптомов:

Симптомы невнимательности:

1. недостаток внимания к деталям

2. трудности удержания внимания

3. создается впечатление, что он вас не слышит

4. не может довести дело до конца

5. трудности организации в выполнении задания

6. избегает выполнения заданий требующих продолжительного усилия

7. теряет предметы

8. забывчив

9. отвлекается на внешние раздражители

Симптомы гиперактивности-импульсивности

1. дрыгает руками, ногами и постоянно крутиться

2. не может усидеть на месте, когда это требуется

3. носится и лезет куда-нибудь, когда это не разрешается

4. очень трудно тихо играть

5. всегда заведен как будто «внутри моторчик»

6. чрезмерно разговорчив

7. выпаливает ответы

8. трудно ждать своей очереди

9. прерывает и вмешивается

Гипотезы СДВГ

• наличие семейной гиперактивности (50%)

• в 46 % у детей – ММД (микроорганика)

• недостаток стимуляции, либо –неспособность сосредоточить внимание на одной задаче поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой.

• несформированность лобно-подкорковых связей – снижение объема мозга в лобных долях, хвостатом ядре, базальных ганглиях и мозжечке.

Психопатическое реакции – понижена активность амингдолы (миндалевидное тело) и повышена активность премоторной коры.

Импульсивность – наоборот

Проявления СДВГ:

1. нарушение концентрации внимания и повышенная неструктурированная активность;

2. вторичные проявления: нарушение эмоциональной регуляции, эмоциональная нестабильность (циклотимия, демонстративное поведение, негативизм, острые реакции, агрессивность);

3. физиологические проявления (продолжительность сна меньше нормы, все время уставшие);

4. трудности моторики, мелкого пракиса;

5. неустойчивая походка;

6. иногда дислексия, дисшрафия (но проявляется несколько иначе);

7. инертность, дискоординированность движений;

8. трудности удержания программы в динамическом праксисе;

9. несформированность пространственных функций;

10. несформированность регуляторных функций;

11. мнестические дефекты, забывчивость, низкий объем КП;

12. нестойкость произвольной мотивации и регуляции деятельности.

Следствие СДВГ во взрослом возрасте (выполняет защитные механизмы):

1. аффективные расстройства (депрессии биполярные расстройства, МДП);

2. тревожные расстройства (панические атаки, расстройства личности);

3. обсессивно-компульсивное расстройство (у СДВГ не психотического уровня, а неврологического);

4. зависимое поведение;

5. психопатии (или расстройства личности).

№109 Структурное созревание мозга: морфогенез и функциогенез