2.Какое заболевание наиболее вероятно у больной?

3.Какое дополнительное исследование необходимо провести больной для уточнения характера поражения сердца?

Задача N 14.

Больной К., 63 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку даже в покое, приступы удушья, колющие боли в сердце, сердцебиение, перебои в ритме сердца, кашель со скудной мокротой по утрам, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, общую слабость.

В анамнезе 3 года назад перенес инфаркт миокарда. В течение двух лет чувствовал себя удовлетворительно, но в течение последнего года стала беспокоить одышка при ходьбе, в течение последнего месяца одышка нарастала, стали появляться приступы удушья, появились отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести , положение вынужденное с высоким изголовьем. Одышка 32 дыхания в минуту, цианоз губ, акроцианоз, набухшие шейные вены левожелудочковый толчок в 5-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, ослабленный. Границы относительной сердечной тупости: правая- на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье, верхняя - II межреберье, левая- на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии в 5-м межреберье. При аускультации ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Пульс 11О ударов в минуту, аритмичный (периодически выпадение каждого третьего сокращения), АД 95 и 65 мм рт. столба. Над легкими легочный звук при перкуссии, при аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания в задне-нижних отделах с обеих сторон выслушиваются незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень выступает на 5 см из подреберья плотноватая, умеренно болезненная. Отеки на ногах до уровня середины голеней, симметричные.

Анализ крови: Эр. -4,5 1О¹² /л, Hb -125 г /л, Le - 8,O 1O⁹ /л, э.-5%, п.-4%, с.-62%, л.-24%, м.-5%, СОЭ- 12 мм/час.

ЭКГ - ритм синусовый, 1ОО ударов в 1 минуту, политопные желудочковые экстрасистолы. Р=О,1О", PQ = O,13", QRS= О,1О". Вольтаж всех зубцов снижен, волны Т сглажены, в отведениях V 4,5,6 () двухфазные. В отведениях III и aVF зубец Q продолжительностью 0.04 с, его амплитуда более 50% от зубца R, волна Т отрицательна.

1. Выделите ведущий симптом.

2. Определите тип и стадию сердечной недостаточности.

3. Какое заболевание наиболее вероятно у больного?

Задача N 15.

Больная Н., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, а иногда и в покое, кашель со скудной мокротой, изредка кровохарканье, сердцебиение, отеки на ногах.

В детстве частые ангины. О пороке сердца узнала в 13 лет, но жалоб в тот период не было, больной себя не считала. Ухудшение состояния отмечает в течение 2-х лет, когда появилась одышка при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. В последние две недели резко усилилась одышка, появилось кровохарканье, отеки на ногах.

Объективно: состояние больной средней тяжести, положение вынужденное с высоким изголовьем, цианоз губ, акроцианоз. Одышка 28 дыханий в 1 минуту. При пальпации сердца определяется левожелудочковый толчок в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный, положительный, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая в 4-ом межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - во II -м межреберье, левая - в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон громкий, акцент II тона на легочной артерии, на верхушке и в зоне Боткина щелчок открытия митрального клапана, систолический и пресистолический шум на верхушке и зоне Боткина. Пульс 98 ударов в 1 мин., ритмичный. АД 11О и 9О мм рт. столба. Над легкими перкуторный звук легочный, дыхание жесткое, в задне-нижних отделах незвучные мелкопузырчатые влажнные хрипы. Печень на 3 см выступает из подреберья, умеренно болезненная. Отеки на ногах.

Анализ крови: Эр. - 3,9 1О¹² /л , Hb -115 г /л , Le - 8,6 1O⁹ /л, э.- 1%, п.- 4%, с.-7О%, л.-2О%, м.-5%, СОЭ -2О мм/час.

Сиаловая кислота - О,17О ед., С- реактивный белок +, фибриноген - 6,О г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение оси сердца. Р= О,18" в отведениях I, aVL, высокий зубец R в отведениях V 1-2, глубокий S в отведениях V 5-6, отрицательный зубец Т в V 1,2 .

1. Определите характер порока сердца у больной.

2. Определите тип сердечной недостаточности и стадию.

3. Укажите активность процесса.

4. Дайте заключение по ЭКГ.

Задача N 16.

Больная В., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку и сердцебиение при ходьбе, подъеме на 1 этаж.

В 10- летнем возрасте перенесла ревматизм : припухали суставы, повышалась температура. Более месяца лечилась в стационаре. В дальнейшем обострений не было, чувствовала себя хорошо. Месяц назад перенесла ангину, после чего стала отмечать одышку и сердцебиение.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. При пальпации сердца определяется левожелудочковый толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии, усиленный, разлитой, средней высоты, резистентный. Границы сердца: правая- на 1,5 см вправо от правого края грудины в 4-ом межреберье, верхняя во 2-м межреберье, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке и в зоне Боткина выслушивается III тон, здесь же выслушивается систолическицй шум, который проводится в левую подмышечную область. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный АД 12О и 8О мм. рт. столба.

Анализ крови: Эр.- 4,8 1О¹² /л, Hb- 115 г/л , Le- 9,5 1O⁹ /л , э.- 2%, п.-3%, с.-72%, л.- 18%, м.-5%, СОЭ 16 мм/час.

Биохимические исследования: СРБ +, титр АСЛ- "О" 1 : 25О.

1. О какой патологии можно думать?

2. Укажите степень активности процесса.

3. Опишите данные R-скопии органов грудной клетки.

.

Задача N 17.

Больная С., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, колющие боли в сердце, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

В 27-летнем возрасте перенесла ревматизм, по поводу чего лечилась в стационаре. Тогда же был диагностирован порок сердца. Периодически лечилась амбулаторно. Месяц назад впервые появилось сердцебиение, но за медицинской помощью не обратилась. Стала нарастать одышка, появились отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Неделю назад состояние ухудшилось, одышка возникла при малейшей физической нагрузке. Направлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. Одышка 32 дыхания в минуту. В легких дыхание ослабленное везикулярное, незвучные мелкопузырчаые влажные хрипы в нижне-боковых отделах. При перкуссии сердца правая граница на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье, верхняя во II-ом межреберье, левая в 5-ом межреберье на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации I тон громкий, акцент II тона на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана на верхушке, систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую подмышечную область. Сокращения сердца аритмичные. ЧСС 128 в 1 минуту, пульс 92 уд. в минуту аритмичный, различного наполнения. АД 12О и 8О мм рт. столба. Печень на 3 см выступает из подреберья. Отеки на ногах.

Анализ крови: Эр.- 4,1 1О¹² /л, Hb-115 г /л , Le -8,7 1O⁹ /л , лейкоформула без изменений.

Анализ мочи без патологии.

1. Какие пороки наиболее вероятны у больного?

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Какой тип и какая стадия сердечной недостаточности имеется у больного?

4. Что ожидаете получить на ЭКГ у больного?

Задача N 18.

Больная С., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку и сердцебиение при ходьбе, колющие боли в сердце, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

В возрасте 16 лет был диагностирован порок сердца при проф. осмотре. Жалоб в тот период не было. В возрасте 25 лет после перенесенного ОРЗ длительно держалась субфебрильная температура по вечерам, беспокоила слабость, сердцебиение, одышка. Лечилась в течение месяца в стационаре. Тогда же был диагностирован митральный порок. После лечения чувствовала себя хорошо. Полгода назад стала беспокоить одышка при физической нагрузке, последние 2-3 недели стали появляться отеки на ногах.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, акроцианоз, румянец щек, отеки на ногах. Дыхание 26 в 1 минуту. Шейные вены набухшие. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, усиленный, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье, верхняя -во 2-ом межреберье, левая - в 5-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации I тон усилен на верхушке, умеренный акцент II тона на легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана на верхушке, систолический и пресистолический шумы на верхушке, систолический шум в 4-ом межреберье справа. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 12О и 8О мм рт. столба. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из подреберья.

Анализ крови: Эр.- 4,8 1О¹² /л , Hb -125 г/л , Le -6,8 1O⁹ /л.

Анализ мочи без патологии.

ЭКГ - вертикальное положение оси сердца, ритм синусовый. Гипертрофия левого предсердия, правого и левого желудочков.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: сосудистый рисунок нерезко усилен, талия сердца сглажена за счет выбухания 3-ей дуги левого контура, сердце расширено в поперечнике, больше вправо.