Выделение желчного пузыря из сращений.

Опыт показывает несоответствие анамнеза и клинической картины болезни и изменений брюшной полости и желчного пузыря. У больных, перенесших лапаротомию (и не одну), порой нет сращений передней брюшной стенки и органов, и, напротив, при отсутствии в анамнезе клиники острого холецистита и даже колик, в том числе у совсем молодых пациентов, желчный пузырь имеет сращения с сальником, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишками, желудком.

Желчный пузырь выделяется из сращений различными способами: отрывом (отдиранием) от пузыря щипцами; пересечением ножницами и диатермическим крючком. Натяжение сращений, пересечение с тщательным гемостазом, соблюдение принципов диатермии - главные технические приемы,

Выделение элементов гепатодуоденальной связки.

Проведение этого самого главного и серьезного: этапа операции требует строгого соблюдения многих технических принципов.

Щипцами из 4-й точки желчный пузырь захватывается за дно и оттягивается вверх. Для мало измененного пузыря используются атравматические щипцы, а при остром холецистите, водянке и эмпиеме, для которых характерны толстые стенки и напряжение пузыря, - зубчатыми зажимами. Необходимо шире прибегать к пункции желчного пузыря, аспирации гнойной желчи и промыванию его полости. Щипцами, введенными в 4-й точке- постоянно работает второй ассистент хирурга.

Подтягивание вверх желчного пузыря редко позволяет обнажить гартмановский карман и шейку пузыря. Тщательное их обследование и мобилизация возможны лишь после захвата их щипцами, введенными в 3-й точке, и тракциями вверх и в стороны. Эти два движения обеспечивают хорошую экспозицию элементов гепатодуоденальной связки и производятся левой рукой хирурга.

Через 2-то точку хирург вводит инструменты (крючок, ножницы), которыми рассекает брюшину гепатодуоденальной связки подковообразным разрезом ниже шейки желчного пузыря в "безопасной зоне" - непосредственно у его стенки. Разрез надо производить только над протоком (но не в треугольнике Кало!) и параллельно ему с обеих сторон. Он обеспечивает мобилизацию шейки, пересечение сращений, идущих к ней от связки, и обнажение пузырного протока и артерии. Недостаточный разрез и плохая мобилизация создают "ямы", затрудняют поиск элементов гепатодуоденальной связки и, в случае возникновения осложнений, ограничивают возможности хирурга.

Надо всегда помнить о наличии "опасной зоны", которая распространяется книзу, кзади и медиально от шейки желчного пузыря и пузырного протока. В ней в связи с аномалиями и благодаря рубцовым изменениям подтягиваются и могут быть расположены пузырная и печеночная артерии, правый и общий печеночные и общий желчный протоки и воротная вена. После рассечения брюшины подковообразным разрезом обнажаются пузырный проток и артерия. Они мобилизуются книзу путем препаровки и пересечения тканей диссектором и электродом. Пузырный проток и артерия выделяются только параллельными им движениями инструментов. Не надо стремиться к значительной мобилизации ни и этих образован и , особенно при наличии сращений, и углубляться в ворота печени и к магистральным протокам. Но мобилизация должна быть хорошей, только при этом условии удается легко их клипировать и пересечь, а при развитии осложнений легко с ними справиться.

Желательно первой пересечь артерию, ибо сильная тракция пузыря может привести к ее отрыву, но стремиться к этому необязательно. Для перевязки протока и артерии используются металлические, реже пластмассовые клипы и лигатуры. На центральный конец накладываются 2 клипа, на периферический - один. При рассыпном типе строения артерия не клипируется. Пересечение протока и артерии производится ножницами, но не электродом.

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Показания:

1) диагностика заболеваний внепеченочных желчных протоков при неудачной предоперационной холангиографии, наличии в анамнезе механической желтухи, расширении внепеченочных желчных протоков;

2) изучение рентгеноанатомии желчевыводящей системы при наличии выраженных рубцовых изменений гепатодуоденальной связки, выявление аномалий развития и идентификации вида протока (профилактика повреждений гепатикохоледоха);

3) определение места и характера повреждений протоковых систем.

Технически она может производиться путем пункции желчного пузыря и протока и катетеризации протока. Пузырный проток надсекается ножницами. Через 3-ю точку вводится инструмент для холангиографии. Проток либо пунктируется, либо в его разрез вводится катетер. Катетер фиксируется клипом или зажимом для профилактики вытекания контраста. При проведении холангиографии металлические троакары надо располагать параллельно средней линии. Лучше использовать пластиковые троакары. Опыт (G.Веrсi е.а., 1991; N.Sореr, D. Dunnengan, 1992) показывает, что проведение серийных холангиограмм, даже при тщательном соблюдении методических принципов, уступает динамической рентгеноскопии. Поэтому необходимым атрибутом эндоскопической операционной должен быть высококачественный рентгеновский аппарат с ЭОПом.

Результаты холангиографии важны для определения хирургической тактики. При наличии камней в желчных протоках показаны механическая экстракция камней, чреспротоковая литотрипсия (механическая, лазерная, электрогидравлическая) с помощью холангиоскопа. Мелкие камни (до 5 – 6 мм) можно извлечь корзинкой. При отсутствии инструментов для механической экстракции камней и литотрипсии показаны либо лапаротомия (при крупных и множественных камнях, стенозе папиллы, папилле в дивертикуле), либо дренирование протока и послеоперационная папиллосфинктеротомия.