Оборудование и инструменты.

Стандартный набор для лапароскопической холецистэктомии включает видеоэндоскопический комплекс (оптические трубки, камера, монитор, осветитель), инсуфлятор, аквапуратор электрохирургический блок и набор инструментов; троакары диаметром 10-12 мм (2 шт.) и 5 мм (2), переходник к инструментам диаметром 5 мм, зажимы зубчатые (2) и мягкие (2), диссекторы (2), ножницы и микроножницы различной формы (3), крючки (3), лопатка (2), аппликатор клипов (2), эндолупы и шинный материал, холангиографические канюли (2), клипы, пакеты для извлечения желчного пузыря, сбора камней и др.

В операционной должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения динамической холангиографии и серийных снимков.

Подготовка больных, премедикация. Анестезия.

Подготовка больных к операции лапароскопической холецистэктомии состоит в тщательности обследования БСД, желчевыводящей системы и окружающих се органон. Неполноценное по объему и некачественное обследование, приводя к ошибкам и осложнениям, дискредитирует любую новую операцию.

Задачами обследования желчевыводящей системы являются выявление анатомических особенностей, аномалий развития и патологических изменений (размеры и толщина стенок желчного пузыря, состояние желчных протоков, наличие и размеры камней, наличие инфильтрата или сращений), важных для оценки возможностей проведения холецистэктомии с помощью лапароскопической техники при остром и хроническом холецистите; для прогнозирования технических трудностей операции и опасностей развития осложнений (перфорация желчного пузыря, желчеистечение, выпадение камней и др.), особенностей извлечения желчного пузыря (необходимость литотрипсии и выбор ее методов, расширение операционной рапы и др.), профилактики тактических ошибок (недиагностированные заболевания холедоха и др.),

Предоперационная коррекция заболеваний, планирование деталей операции и отказ от ее проведения - серьезнейшие тактические выводы, базирующиеся на информации эндоскопических методов исследования.

ЭРПХГ показана при подозрении и обнаружении камней в холедохе при УЗИ, расширенном (более 6 мм) холедохе, механической желтухе и панкреатите при поступлении или в анамнезе, мелких камнях желчного пузыря. Необходимость ЭПТ возникает у 8-10% больных в связи с обнаружением сочетанных заболеваний протоков и БСД.

Положение пациента. Расположение персонала и оборудования.

Положение пациента на операционном столе изменяется на разных этапах операции. Расположение ног может быть типичным для хирургической операции (сведены, расположены горизонтально на столе) и нетипичным (ноги разведены в горизонтальной плоскости, расположены в положении для камнесечения на подставках под коленные суставы).

В начале операции при создании пневмоперитонеума головной конец стола опускается до 10 градусов: сальник и толстая кишка смещаются к диафрагме, нижняя половина брюшной полости становится более свободной и безопасной для введения иглы. После создания пневмоперитонеума обязательно приподнятое до 10 градусов положение головного конца стола и небольшой наклон ею влево. В этом положении при тракциях инструментами создастся хорошая экспозиция желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки. Оно неудобно тем, что в случае кровоточивости и введения большого количества жидкости для промывания все стекает в нижние отделы живота и полость малого таза. После завершения этапа мобилизации желчного пузыря пациент возвращается в горизонтальное положение, в котором удобнее промывание операционного поля, поиск выпавших камней при перфорации желчного пузыря и извлечение последнего.

Хирург может занимать дна положения - слева от больного и между его ногами. Первое положение используется реже. Два ассистента располагаются рядом с ним (с камерой) и напротив, а операционная сестра с инструментальным столиком - у ног пациента. Оборудование располагается по обе стороны операционного стола, но монитор и инсуфлятор - обязательно напротив хирурга. Целесообразно использовать два; 1 монитора, чтобы все участники имели удобную позицию для наблюдения за ходом операции.

Анестезиологическая бригада занимает традиционное и ос положение.

Если хирург занимает положение между ногами больного, то ассистенты располагаются но обе стороны стола, а операционная сестра - рядом с хирургом слева или справа.

Кроме хирурга, двух ассистентов и операционной сестры, необходимы еще два участника бригады, хорошо знающие технику и оборудование.

Техника.

Операция лапароскопической холецистэктомии включает несколько этапов:

1. создание пневмоперитонеума и введение троакаров с инструментами;

2. ревизия органов брюшной полости;

3. выделение желчного пузыря из сращений; проведение холангиографии;

4. выделение элементов гепатодуоденальной связки и их пересечение;

5. выделение желчною пузыря из ложа печени;

6. извлечение желчного пузыря из брюшной полости;

7. контрольная ревизия органов брюшной полости и завершение операции.

Инструментальные доступы.

Операция лапароскопической холецистэктомии; выполняется, как правило, из четырех доступов, в которые выводятся троакары и инструменты. Дополнительные доступы применяются при необходимости введения новых инструментов, если не удаётся выполнить какой-либо этан операции из-за неудобства позиции, развития осложнений и т.д.

Игла для создания пневмоперитонеума вводится в околопупочной области выше или ниже пупка и иногда на удалении вверх от него. Неправильное избрание этой точки, через которую вводится лапароскоп, приводит к трудностям - не хватает длины оптической трубки, обзор ведется с большого расстояния, исключается момент увеличения объектов операционного поля.

У пациентов, перенесших лапаротомию, у которых возможны органные сращения органов с передней брюшной стенкой, для введения иглы можно избрать любую точку на передней брюшной стенке.

После небольшого (до 12 мм) дугообразного разреза кожи игла мягким движением проводится через апоневроз, что ощущается как прохождение (провал) препятствия. Убедиться в нахождении иглы в брюшной полости можно с помощью многочисленных проб; введения жидкости и ее аспирации; капельного теста - вода уходит из иглы при легком поднятии брюшной стенки; теста Пальмера - брюшная полость заполняется газом, через отдельный прокол вводится игла на шприце, наполовину заполненном жидкостью, и газ легко выходит через иглу, если она находится в брюшной полости; изменения границ печеночной тупости. На приборе инсуфляторе нетрудно определить расположение иглы но манометру - оно не должно превышать заданной величины.

Для создания пневмоперитонеума используется не воздух (это лишает операцию одного из преимуществ - абактериалыюсти), а газы: углекислый газ СО₂ и окись азота N₂O). Первый предпочтителен из-за быстрого (2-3 часа) рассасывания и безвредности для окружающих.

После создания пневмоперитонеума игла извлекается и вводится троакар (10, 11, 12 мм). Введение его может быть перпендикулярным и косым (зигзагообразным). Эта точка отличается наличием только апоневроза и не несет в себе опасность повреждения сосудов. Зигзагообразная пункция мешает извлечению желчного пузыря и применяется редко.

В отличие от бесконтрольного введения троакара в этой точке все остальные пункции производятся под контролем зрения и использования диафаноскопии для предотвращения повреждений сосудов брюшной полости и органов.

Во 2-й точке, которая чаще избирается чуть правее срединной линии, ниже мечевидного отростка, реже слева от срединной линии, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, в брюшную полость вводится второй, операционный троакар (диаметр 10, 11, 12 мм).

Для введения троакаров диаметром 5 мм используются 3-я и 4-я точки:

первая - по средней ключичной линии, а вторая - по передней подмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги. Их расположение во многом зависит от конституции пациентов и той информации, которая получена при ревизии органов брюшной полости. Следует учесть, что пневмоперитонеум изменяет положение точек - при эвакуации газа точки могут оказаться выше реберной дуги. Троакары можно заменять, используя переходник. При введении троакаров всегда имеется опасность повреждения эпигастральных сосудов и связок печени.

Ревизии органов брюшной полости надо уделять много внимания, так как недостаточный осмотр внутренних органов чреват диагностическими ошибками.