ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ЛХЭ).
Прикладная
анатомия.
Показания
и противопоказания.
Оборудование
и инструменты.
Подготовка
больных, премедикация. Анестезия.
Положение
пациента. Расположение персонала и
оборудования.
Техника.
Инструментальные
доступы.
Выделение
желчного пузыря из сращений.
Выделение
элементов гепатодуоденальной связки.
Холангиография.
Выделение
желчного пузыря из ложа печени.
Извлечение
желчного пузыря.
Завершение
операции.
Технические
принципы.
Послеоперационный
период.
Результаты.
Неудачи.
Ошибки. Осложнения.
1. "Большие" осложнения.
2. Варианты повреждения внепечёночных желчных протоков.
3. Тактика лечения повреждений.
Тактика
лечения желчнокаменной болезни.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ЛХЭ).
Новой вехой в развитии хирургии вообще, и желчнокаменной болезни в частности, стала разработка и внедрение в клиническую практику операции лапароскопической холецистэктомии (Е.Мugе, 1985; Р.Моurеt, 1987; F.Dubois, 1988). Трудно переоценить значение этой операции, совершившей переворот в мышлении хирургов и ставшей эталонной базисной операцией при обучении врачей эндоскопической хирургии. В течение нескольких лет операция лапароскопическая холецистэктомия завоевала признание хирургов, и многие клиники Европы, Америки и Азии накопили опыт сотен операций, который свидетельствовал о высокой ее эффективности при хроническом и даже при остром калькулёзном холецистите и необходимости се широкого внедрения в клиническую практику (J.Рerrissat, 1990; Е.Reddik, D. Olsen, 1991; G.Berci е.а., 1992; A.Cuschieri е.а., 1992; К.Zucker e.а., 1992).
В России лапароскопическая холецистэктомия впервые произведена в 1991г. (А, С. Балалыкин, Ю. И. Галлингер).
Прикладная анатомия.
Знание анатомии, аномалий развития, особенностей изменения топографии гепато-дуоденальной связки в результате рецидивирующего характера хронического калькулезного холецистита - основа безопасности операции лапароскопической холецистэктомии.
При нерезко выраженной жировой клетчатке, отсутствии рубцовых новых и острых воспалительных изменений с помощью видеоэндоскопической техники очень хорошо дифференцируются элементы гепато-дуоденальной дуоденальной связки и общехирургический ориентир: треугольник Кало, образованный сверху правой долей печени, снизу - желчным пузырем и пузырным протоком и медиально - общим печеночным протоком. Различима в нем после покрытия брюшины и пузырная артерия. Однако такие случаи редки. Границы треугольника Кало изменяются и исчезают при рубцово-склеротических и воспалительных процессах, увеличении лимфатического узла Москвин - Шейка желчного пузыря и пузырный проток подтягиваются к воротам печени и интимно сливаются с правым печеночным и общим печеночным протоками, артериями и воротной веной, при тракциях инструментами за шейку желчного пузыря в этих условиях топографическая анатомия настолько изменяется, что дифференцировать вид протока крайне трудно.
Опасность операции ЛХЭ увеличивают и аномалии внепечёночных желчных путей и артерий частота которых достигает 2-3% (Y.Taniguchi с соавт., 1993).
Аномалии развития и патологические изменения диктуют необходимость соблюдения технических принципов операции ЛХЭ - разнонаправленных умеренных тракций, вскрытия брюшины и мобилизации желчного пузыря в "безопасной зоне" (от шейки желчного пузыря вдоль его стенок и вниз по медиальной стенке пузырного протока), осторожность препаровки, проведения холангиографии и т.д.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Показания.
1. Холестероз и полипоз желчного пузыря.
2. Камненосительство.
3. Хронический калькулёзный холецистит.
4. Острый холецистит.
С накоплением опыта лапароскопических операций расширялись и показания к операции ЛХЭ. Она стала применяться и при остром холецистите и даже при сочетанных поражениях желчного пузыря и желчных протоков, в том числе осложненных желтухой и холангитом. Такое приближение объема эндоскопических операций к хирургическим обусловлено разработкой методик чреспротоковых операций (холангиоскопии, экстракции камней, дилятации, литотрипсии), шва холедоха, способов дренирования желчевыводящей системы и т.д. Эти операции ещё, не получили широкого распространения, не решены многие тактические вопросы, но они с успехом выполняются.
Противопоказания.
Анализ накопленного опыта позволяет выделить следующие противопоказания к проведению операции ЛХЭ: инфильтрат, рак желчного пузыря, беременность (III триместр), перенесенные лапаротомии, ожирение, стенка желчного пузыря более 4 мм, отключённый желчный пузырь, внутрипечёночный желчный пузырь, острый панкреатит, цирроз печени, портальная гипертензия, хроническая дуоденальная непроходимость, осложненный холецистит - холедохолитиаз, стеноз БСД, желтуха, холангит.
Из перечисленных противопоказаний, на наш взгляд, можно назвать абсолютными первые три, поскольку они делают проблематичными техническое проведение операции и ее безопасность. При большинстве остальных (особенно ожирении) операция ЛХЭ технически выполнима и эффективна. В зависимости от опыта, технической оснащенности и общего состояния больных круг противопоказаний сужается.
Выделение общих противопоказаний (сердечно-сосудистые, легочные, болезни крови и т.д.) целесообразно лишь в тех случаях, когда речь идет о плановых операциях и возникает необходимость в тщательной подготовке больных к операциям.
Высокая квалификация анестезиологов и хорошее анестезиологическое обеспечение позволяют оперировать больных с тяжелыми сопутствующими болезнями и выполнять длительные (до 3-5 часов) операции при выраженных рубцово-спаечных изменениях в брюшной полости. Этот недостаток операции компенсируется легким и непродолжительным послеоперационным периодом.